Ботулинотерапия как метод коррекции возрастных проявлений

Революция в виде применения ботулинических токсинов ворвалась в мир эстетической медицины более двадцати лет назад и давно вышла за жесткие рамки применения по инструкции, on label. Наверное, каждый опытный специалист считает себя вправе регулировать дозу препарата, его разведение и тем более зоны применения, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

На протяжении двадцати лет эры ботулотоксинов сменилось несколько волн их восприятия: мы начали с восторженно-настороженного отношения, когда врачи, получив в руки опасную игрушку, всеми правдами и неправдами пытались научиться ею пользоваться (я часто на мастер-классах рассказываю о трагикомических случаях моего первого «опыта обучения»), прошли через бурные волны отторжения этого продукта на фоне бредовых идей масс-медиа о «ботоксе в губах» и «ботоксе в мозгу», затем наступила стадия, когда мы считали, что знаем все о применении этого продукта, и вот снова открываем новые горизонты.

Я, как и многие другие специалисты, считаю, что комплексная коррекция лица невозможна без этого продукта, и на сегодня я не вижу ему полноценной замены. Только препараты ботулотоксина способны выполнить волшебную функцию укрощения гиперактивных мимических мышц. Но именно в их отношении как никогда актуально высказывание Парацельса: «Все есть яд, лекарство – в дозе». И я бы еще добавил, что лекарство – в дозе и в месте применения.

В данной статье я бы хотел раскрыть тему не классического применения ботулотоксина для блокады мимической мускулатуры в чистом виде, а особенности его применения для получения определенного лифтинга тканей лица. Данные методики в сочетании с лифтинговыми техниками применения филлеров гиалуроновой кислоты (статью на эту тему читайте в «Les Nouvelles Esthetiques Украина», № 6, 2014, стр. 34. – Прим. ред.) во многих случаях дают результат, который можно назвать нехирургическим лифтингом.

ПОВТОРЕНИЕ АНАТОМИИ

Давайте разберем сам принцип взаимодействия мимической мускулатуры на лице.

Мы помним, что данная мускулатура отличается от всех других поперечно-полосатых мышц человеческого тела по нескольким признакам:

• мышцы не заключены в фасции;
• волокна соседних мышц часто переплетены между собой;
• в отличие от скелетной мускулатуры, все мимические мышцы, кроме сфинктеров, крепятся к кости только одним концом, а вторым вплетаются в дерму кожи;
• мышечные волокна более тонкие, чем скелетная мускулатура;
• мышцы часто имеют индивидуальное строение и расположение (только для комплекса glabella многие авторы указывают более шести вариантов строения!), вызванное особенностями регулярных эмоциональных проявлений у человека (я склонен согласиться с несколько эзотерической идеей, что человек в старости имеет лицо, полностью отражающее его внутренний мир).

Рассматривая лицо человека в динамике, мы не можем не обратить внимание на существование двух групп мышц:

• депрессоров – мышц, в динамике тянущих кожу вниз и медиально;
• супрессоров – мышц, в динамике выполняющих противоположную функцию, то есть смещение вовне и вверх.

Именно комплексная работа данных мышц и рождает всю мимическую гамму на человеческом лице. К комплексам, выполняющим функцию депрессоров, относят комплекс glabella и m. orbicularis. Функцию супрессора выполняет, например, m. frontalis (рис. 1).

Рис. 1. Расположение супрессоров и депрессоров

Гипокоррекция vs гиперкоррекция

Применение ботулинического токсина требует особого подхода. Нам всегда необходимо помнить о компенсаторной функции мышц, об их индивидуальных особенностях у каждого конкретного пациента, в частности о возрастных.

Особую осторожность нужно проявлять в первую очередь при блокировании m. frontalis. Поскольку не удается достоверно выявить его супрессивную и депрессивную порции, в каждом конкретном случае следует пальпаторно выявлять данные индивидуальные особенности.

Схема коррекции должна строиться на базе многих факторов, таких как:

• рисунок мышцы (ширина, наличие центральной порции, влияние на межбровный комплекс);
• толщина мышцы (коррелирует с силой, при полном расслаблении большого массива мы можем получить псевдоптоз бровей);
• особенности возрастной функции.

К возрастным специфическим изменениям мимической мускулатуры, в частности, относят непроизвольный гипертонус, возникающий в m. frontalis (большинство пациентов испытывают подсознательный дискомфорт в связи с образованием возрастного избытка ткани верхнего века и непроизвольно держат в тонусе мышцу лба, перманентно выполняя подъем брови, который позволяет несколько компенсировать нависание тканей в орбитальной зоне). Подобное состояние m. frontalis вызывает сочетанный компенсаторный гипертонус в глабеллярном комплексе, что приводит к усугублению мимических морщин межбровья (рис. 2).

Рис. 2. Механизм формирования возрастного гипертонуса мышц

Полноценный блок лба в такой ситуации не приведет к удовлетворительному результату. Пациенты будут жаловаться на дискомфорт, самая частая пробелма − «прикрылись глаза», «опустились брови».

Таким образом, в случае применения ботулотоксинов врач находится в состоянии «вилки», выбирая зачастую меньший, прогнозированно недостаточный эффект, по сравнению с возможными проблемами полноценного блока.

МЕЖБРОВНЫЙ КОМПЛЕКС: ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ

Уместно начать с зоны, которая первая получила индикации к использованию ботулотоксинов, а именно с межбровного комплекса.

Напомню базовые принципы безопасной инъекции. В динамике нахмуривания оцениваем форму, расположение и силу мышц, степень их участия в формировании морщин. Определяем ориентиры безопасности. Таковыми являются две вертикальные линии:

• Первая – вертикальная линия, проходящая через медиальный кантус глаза. Инъекция в брюшко m. corrugator должна располагаться не ниже, чем 1,5 см от края глазницы вверх по данной линии. Даже если мы не выполним инъекцию непосредственно в центр брюшка мышцы, нормальное распределение препарата, которое у токсина любой марки составляет от 1,5 до 2,5 см, позволит заблокировать данную мышцу. Введение продукта в точку, расположенную ниже и латеральнее этой линии, может привести к нежелательным и не слишком эстетичным результатам: брови слишком расходятся, промежуток между ними становится неестественным. Кроме того, возникнет риск «затекания» препарата по надблоковой вырезке орбиты и возрастет риск истинного птоза, наблюдается эффект нависания медиальной складки верхнего века и т.д. Помним, что сверху m. corrugator накрыт m. frontalis.
• Вторая линия – это среднезрачковая вертикальная прямая. Точка блокирования хвоста m. corrugator должна находиться медиальнее данной прямой, чтобы не заблокировать мышцу, поднимающую верхнее веко, что и вызывает истинный птоз. Некоторые специалисты выполняют инъекцию прямо во втяжение кожи, однако в таком случае мы выполним блокирование только конечных волокон мышцы, вплетающихся в дерму. Дозировка для второй точки инъекции – половина деления шприца (около 4 единиц), инъекция интрадермальная. Блокирование m. procerus выполняется или не выполняется в зависимости от степени его выраженности и силы.

Рис. 3. Классическая блокада межбровья

Разные специалисты выявляют различную форму данного комплекса и рекомендуют дозы и точки введения, исходя из некоторых «усредненных» принципов. Я считаю, что нужно рассматривать каждый случай индивидуально. Оценку следует начинать с выяснения формы, длины и расположения m. corrugator и его сочетанного взаимодействия с m. procerus. Слабовыраженная работа m. procerus приводит к образованию вертикальных морщин-складок в межбровье, образующихся при встречном сокращении m. corrugator. Подобный рисунок мимической активности не требует блокирования m. procerus.

Рис. 4. Блокада межбровья при неактивной m. procerus

Иногда центральная часть m. frontalis является настолько сильной, что при нахмуривании «приподнимает» глабеллярный комплекс, формируя параллельные горизонтальные заломы в нижней центральной части лба. Как правило, это сочетается с несколько укороченными m. corrugator. Рисунок инъекции в данной ситуации напоминает треугольник, вершиной обращенный вверх (рис. 5).

Рис. 5. Блокада межбровья при активной порции m. frontalis

В ситуации, когда в процесс формирования морщин включается m. compressor naris (в некоторых источниках называемая m. nasalis) и мы видим так называемые «заячьи морщины», схема инъекции приобретает форму «X» (рис 6).

Рис. 6. Блокада межбровья при активной m. nasalis

Поскольку m. nasalis часто берет на себя компенсаторную функцию при выключении глабеллярного комплекса, многие авторы рекомендуют его превентивный блок. Я не вижу в этом большой беды и часто располагаю две интрадермальные инъекции прямо по центру заломов на боковой поверхности носа.

Несмотря на то что многие коллеги говорят о большем участии в формировании «заячьих морщин» верхней порции m. levator labii superioris (alaeque nasi), я пришел к выводу на практике, что слишком часто попытка заблокировать эту зону ведет к нежелательному эффекту деформации улыбки (так называемая улыбка клоуна), в то время как интрадермальная инъекция в кожу над m. nasalis вследствие нормальной диффузии (1,5 см) окажет мягкое воздействие на весь комплекс, но не вызовет таких нежелательных явлений (рис. 7).

Рис. 7. Коррекция «заячьих морщин»

КОРРЕКЦИЯ МОРЩИН ЛБА

Это одна из наиболее популярных процедур среди наших пациентов. Для получения удовлетворительного эстетического результата нам никогда не следует забывать, что m. frontalis является супрессорной мышцей и в случае блокирования ее активности брови примут на себя всю тяжесть данного мышечного массива. Особую осторожность следует соблюдать также с возрастными пациентами с симптомом «перманентного компенсаторного подъема брови».

Итак, оценка m. frontalis:

• оцениваем ширину и толщину, силу мышцы: следует попытаться смоделировать результат при ее полном расслаблении, продемонстрировать пациенту данный результат в зеркале;
• оцениваем строение мышцы (есть ли мышечные волокна в центральной части, или выполнять инъекцию в центре лба нет необходимости);
• определяем «линию безопасности»: как правило, мы зрительно делим ширину лобной мышцы горизонтальной линией пополам и не заходим ниже данной умозрительной линии. Исходя из моего опыта, в подавляющем большинстве случаев получается следующее: чем выше точки инъекций будут находиться к линии роста волос (в пределах мышцы, разумеется), тем больше депрессивных порций m. frontalis будет выключено и тем более лифтинговый эффект мы получим. Если говорить об очень низком лбе, когда «линия безопасности» оставляет нам менее 2 см ширины лба, то в этой ситуации я уменьшаю дозу и стараюсь опять-таки подняться как можно выше в пределах мышцы, уделяя внимание не рисунку морщин, а строению самой мышцы;
• у возрастных пациентов определяем вектор тяги подъема брови (просим пациента удивиться и смотрим, насколько сильно он может приподнять брови по сравнению со своим «обычным» состоянием);
• оцениваем степень выраженности гипетронуса латеральных пучков мышцы. Учитываем, что полный блок всего массива с высокой степенью вероятности приведет к нескольким неприятным моментам:

а) полный блок по вектору подъема брови приведет к ее опущению, и пациент будет испытывать дискомфортное состояние, о котором я уже говорил выше;

б) полный блок медиальной части с сохранением подвижности брови (в случае возрастного пациента) может с высокой степенью вероятности привести к эффекту «брови Мефистофеля».

Именно поэтому в такой ситуации я всегда убеждаю пациента не блокировать горизонтальные морщины лба. Но если все же выполняю процедуру, то блокирую мягким лифтинговым блоком медиальную часть, латеральную же часть у возрастных пациентов не затрагиваю, используя для смягчения заломов кожи мягкие филлеры гиалуроновой кислоты (Teosyal Global Action, например). Даже если мы вынуждены расположить инъекции в латеральной части лба, они ни в коем случае не должны быть расположены на вершине вектора тяги брови. Их расположение должно быть медиальнее .(рис. 8).

Рис. 8. Коррекция морщин лба

«ГУСИНЫЕ ЛАПКИ»

Ну и, наконец, мы переходим к коррекции периорбитальной области − «гусиных лапок», или «морщин смеха».

Коррекция в данной зоне базируется на следующих принципах:

• оценка анатомических ориентиров: наши инъекции должны располагаться в пределах m. orbocularis oculi, как правило, на расстоянии около 1–1,5 см от костного края орбиты;
• оценка дренажной функции мышцы: визуально оцениваем состояние тканей и проводим сбор анамнеза. Так, если пациент сообщает, что часто испытывает значительные отеки в данной области, что в периорбитальной зоне у него расположены значительные массивы филлеров, классический блок мышцы может привести к усилению отечности;
• оценка состояния тканей инфраорбитальной зоны у возрастных пациентов: при значительно выраженных малярных мешках я предпочитаю не использовать инъекцию в нижнелатеральную порцию мышцы, чтобы не усугубить состояние инфраорбитальной зоны (рис. 9).

Рис. 9. Коррекция периорбитальной области

Первую инъекцию я выполняю на уровне горизонтальной прямой, проходящей через латеральный кантус глаза, иногда несколько выше. Ее расположение – на 1−1,5 см латеральнее костного края орбиты. Инъекция внутридермальная.

Вторая точка располагается на пересечении самой медиальной складки, образующейся при сильном зажмуривании глаз, и линии брови. Иногда эта складка даже пересекает бровь, но выполнять инъекцию выше брови нецелесообразно, так как в этой ситуации в действие вступают уже отдельные супрессивные порции m. frontalis, выключение которых приводит к формированию эффекта опущения брови. Таким образом, вторая инъекция располагается обычно несколько ниже «хвоста» брови.

Третья инъекция выполняется только в случае отсутствия пастозности и отечности. В своей практике в 90% случаев я не выполняю коррекцию латеральной нижней порции мышцы. Если же мы не наблюдаем никаких настораживающих нас факторов, то данная инъекция выполняется на 1 см ниже линии латерального кантуса, в залом, образующийся при сильном зажмуривании. Случаи, когда залом покидает орбитальную зону и продолжается в скуловой, вызваны вмешательством m. zigomaticus minor/major. Блокирование ботулиническим токсином залома ниже орбитальной области чревато нежелательными эффектами. В данной ситуации будет правильным дополнить ботулинический блок через две недели инъекциями мягких филлеров.

Ниже приведены рекомендации экспертов по эстетической коррекции наиболее часто встречающихся показаний для ботулинотерапии периоральной области, в т.ч. данные «Консенсуса международного экспертного совета».

Радиальные морщины вокруг рта («кисетные» морщины)

Радиальные морщины вокруг губ очень старят лицо. Инъекции препаратов ботулинического токсина позволяют провести достаточно эффективную коррекцию этих морщин. Однако оптимальные результаты достигаются при комбинировании ботулотоксина с введением филлеров по границе красной каймы и в области колонн фильтрума, восстановлением объема губ и/или коррекций прикуса (при необходимости).

Наиболее важная роль в вопросе коррекции статических морщин, глубоких заломов кожи в данной области принадлежит методам улучшения непосредственно состояния кожи в периоральной области (биоревитализация, химические пилинги, дермабразия, лазерные шлифовки, фракционное лазерное ремоделировнаие).

При выполнении инъекций БТА в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны нужно проводить очень аккуратно.

Вопросы безопасности: в случае введения слишком большой дозы БТА может возникнуть функциональное ослабление губ, что приведет к нарушению функции речи, приема пищи и жидкости. Поскольку полное удаление морщин не является целью процедуры, БТА необходимо вводить неглубоко и в минимальной дозе. Для обеспечения безопасности инъекции следует начинать с использования небольших доз, постепенно увеличивая до достижения желаемого результата. Латеральные точки располагают как можно дальше от уголков рта во избежание возможной асимметрии, опущения уголков рта и слюнотечения. Пациентам, чья профессиональная деятельность связана с активной работой круговой мышцы рта, данную процедуру проводить не рекомендуется. Коррекция морщин нижней губы с помощью инъекций БТА является достаточно рискованной, поэтому при отсутствии необходимости от нее следует отказаться.

Морщины «марионетки» или «складки горечи»

Опущенные углы рта делают лицо грустным или недовольным. В этом случае рекомендуется назначать комплексную терапию с использованием БТА и филлеров, которые восполняют депрессию тканей в области комиссур губ и позволяют разгладить морщины «марионетки», идущие от углов рта к подбородку.

Вопросы безопасности: Если использовать слишком большую дозу БТА и/или проводить инъекции близко к углам рта, действие токсина может распространиться на мышцы-леваторы. В результате возможны такие неблагоприятные явления, как слюнотечение, нарушение речи или асимметрия рта. Поэтому начинать терапию необходимо с неглубокого введения небольших доз препарата, располагая точки инъекций на достаточном расстоянии от уголков рта.

Десневая улыбка

В литературе улыбка, обнажающая десну, определяется, как избыточная (более чем на 2 мм) визуализация десны при улыбке. Это довольно распространенная проблема.

Некоторые эксперты считают, что десневая улыбка обусловлена совместной работой нескольких лицевых мышц: мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, с мышцей, поднимающей верхнюю губу и малой скуловой мышцей. Другие авторы считают, что в процессе формирования гингивальной улыбки вовлечены круговая мышца рта и мышца, опускающая перегородку носа. И наконец, некоторые специалисты привязывают десневую улыбку к деятельности мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, подчеркивая при этом, что данная мышца является единственной, на которую следует воздействовать.

Помимо ботулинотерапии существуют альтернативные методы коррекции, обеспечивающие перманентный результат, но они являются более инвазивными. Так, например, миотомия мышцы, поднимающей верхнюю губу, преследует репозицию верхней губы, френэктомия – удаление уздечки верхней губы. Субпериостальное рассечение слизистой оболочки десны в области верхней челюсти в сочетании с ортогнатической хирургией и подкожное рассечение также относятся к хирургическим методам коррекции десневой улыбки.

Что касается нехирургических методов коррекции данного типа неэстетичной улыбки, введение ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, которая считается ее главным виновником, доказало свою эффективность. При условии строгого соблюдения техники инъекций результаты этого простого метода превосходны, а риск осложнений невелик.

Вопросы безопасности: точки инъекций в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, не должны располагаться слишком низко. Иначе существует риск появления асимметричной улыбки в результате диффузии ботулинического токсина в круговую мышцу рта. Диффузия дает положительный эффект, когда мышца находится в покое, но также приводит к ассиметричной улыбке.

Бугристый подбородок (эффект «апельсиновой корки»)

Ямочки на подбородке образуются в результате сокращения подбородочной мышцы. Инъекции БТА позволяют сделать подбородок более гладким. Однако оптимальные результаты достигаются при проведении комбинированной терапии, включающей инъекционную пластику.

Вопросы безопасности: введение дозы, превышающей рекомендованную, или проведение инъекции слишком близко к нижней губе могут привести к нарушению функции мышцы, опускающей нижнюю губу, и круговой мышцы рта, что станет причиной слюнотечения, нарушения артикуляции, асимметрии рта и птоза нижней губы. Чтобы избежать нежелательных явлений, следует придерживаться рекомендованных доз и точек введения.​

 

Данная статья является частью спецпроекта Инъекционный anti-aging

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Инъекционный anti-aging

Литература:

Александр Бородько, пластический хирург, действительный член Всеукраинского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Украина)

Les Nouvelles Esthetiques 2015/№1