Биоревитализация: возможности в практике врача-косметолога

---

Ольга Забненкова – кандидат медицинских наук, профессор ИДПО РУДН, руководитель отделения косметологии и пластической хирургии ООО «МС «ДЕТАЛЬ» (Россия, Москва);

Людмила Камелина – врач-дерматокосметолог «Клиники Данищука», тренер компании «Фитоджен» (Россия, Москва).

---

Клинические признаки возрастных изменений характеризуются преимущественно атрофическими процессами, затрагивающими не только эпидермально-дермальные структуры, но и подкожно-жировую клетчатку, мышечные, костные ткани. Современная аnti-age терапия включает в себя системные (гормонозаместительная, антиоксидантная и пр.), инъекционные (ботулинотерапия, контурная пластика), физиотерапевтические методы восстановительного лечения (микротоковая, IPL-терапия, RF-технологии и др.). Несмотря на огромный выбор «антивозрастных» косметологических процедур, одним из наиболее физиологичных и безопасных методов восстановления структуры кожи и объема подкожно-жировой клетчатки является применение/введение экзогенной гиалуроновой кислоты. Нативная (немодифицированная) гиалуроновая кислота используется для проведения метода биоревитализации, а стабилизированная или ретикулированная – для биоармирования, инъекционной и объемной контурной пластики.

Особенности гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота – это полисахарид, состоящий из чередующихся структурных единиц, представленных соединением глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. В 1934 году Карл Мейер и его ассистент Джон Палмер описали процесс выделения нового вещества гликозаминогликана из стекловидного тела глаза коровы. Это стало рождением одной из самых универсальных и потрясающих макромолекул в природе. Число повторений дисахаридов в законченной структуре молекулы может достигать 10 000 и более, что составляет молекулярную массу ~4 млн. дальтон (каждая молекула дисахарида имеет массу ~400 дальтон). Средняя длина молекулы дисахарида составляет ~1 нм. Таким образом, если молекулу гиалуроновой кислоты из 10 000 повторов вытянуть в одну линию, она может достичь длины 10 μм, что примерно равно диаметру человеческого эритроцита.

В дерме гиалуроновая кислота синтезируется фибробластами с помощью ферментов гиалуронатсинтаз, а разрушается в межклеточном пространстве при участии ферментов гиалуронидаз и при воздействии на гиалуроновую кислоту свободных радикалов, образующихся в результате окислительных процессов. Также есть данные о синтезе гиалуроновой кислоты корнеоцитами эпидермиса.

Для дермы характерна гиалуроновая кислота в среднем весом в 2 млн. дальтон, с периодом полураспада в 2 суток, в эпидермисе же период полураспада исчисляется 1 сутками.

Синтезируясь под мембраной фибробласта, гиалуроновая кислота выходит в межклеточное пространство, где сразу начинает скручиваться в спираль. Молекула гиалуронана принимает в физиологических растворах форму клубка, который занимает довольно большой домен. Фактическая масса гиалуронана внутри этого домена очень низка – ~0,1% (масса/объем) или меньше, если макромолекула находится в солевом растворе низкой концентрации. Это означает, что домены отдельных молекул будут накладываться друг на друга при концентрациях 1 мг гиалуронана на 1 мл или выше. Небольшие молекулы, такие как молекулы воды, электролитов и нутриентов, могут свободно диффундировать в границах домена. Однако большие молекулы, как, например, молекулы белков, частично исключаются из домена вследствие своих гидродинамических размеров в растворе.

Гиалуроновая кислота хорошо притягивает воду, осмотически активные электролиты, белки, полисахариды, ферменты. И поэтому является важной составляющей межклеточного матрикса.

Проведенные исследования показали, что на мембранах клеток существуют рецепторы, специфичные к гиалуроновой кислоте. Наличие этих рецепторов показывает «заинтересованность» данной клетки в гиалуроновой кислоте. Хорошо изучены рецепторы CD44, расположенные на мембранах фибробластов, кератиноцитов. Соединение ГК с рецептором CD44 на мембране фибробласта увеличивает активность этой клетки, повышая синтез компонентов межклеточного матрикса, в том числе и коллагена, эластина и в большей степени гиалуроновой кислоты. В эпителиальных тканях взрослого человека CD44-рецепторы и гиалуроновая кислота присутствуют в большом количестве в ороговевающем эпителии и отсутствуют в однослойном неороговевающем. Рецепторы CD44 являются маркерами эпидермального роста и нормальной дифференцировки клеток эпидермиса. Еще один известный рецептор, вовлеченный во взаимодействие клеток с внешней гиалуроновой кислотой, – рецептор опосредованной гиалуронаном подвижности (receptor for hyaluronan-mediated motility, RHAMM). RHAMM обеспечивает повышение качества эпителизации в среде, богатой гиалуроновой кислотой, миграцию клеток в очаг воспаления в дерме, где активизируется распад гиалуроновой кислоты. На клетках эндотелия сосудов имеются рецепторы ICAM, соединение которых с гиалуроновой кислотой вызывает активизацию клеток эндотелия сосудов и приводит к росту новых капилляров.

Еще одной важной функцией гиалуроновой кислоты является защита ДНК от оксидантов.

Защитный механизм ГК может предполагать или захват ионов железа и подавление тем самым реакции Фентона, в результате которой образуются вторичные окислители; и/или действие ГК как антиоксиданта, непосредственно удаляющего первичные и вторичные реактивные посредники кислорода при разложении самой ГК. Следовательно, гиалуроновая кислота – расходуемый антиоксидант и в период оксидантных стрессов, которыми являются инсоляция, болезнь и т. д., дерма, в первую очередь, испытывает недостаток гиалуроновой кислоты.

Метод биоревитализации

Идея введения в кожу немодифицированной высокомолекулярной гиалуроновой кислоты принадлежит профессору А. Ди Пьетро (Милан 2001 г.). Он сформулировал определение биоревитализации как «метод интрадермальных инъекций немодифицированной гиалуроновой кислоты, позволяющих достигнуть восстановления физиологической среды и нормализации обменных процессов в дерме, в результате чего эстетический эффект пролонгируется и усиливается с течением времени за счет восстановления собственных свойств ткани».

Распадаясь под воздействием гиалуронидаз, гиалуроновая кислота существует в виде молекул с различной молекулярной массой. И биологические функции молекул ГК напрямую зависят от их молекулярных масс.

Длина цепи ГК	Свойства
Длинные цепи ГК с м. массой более 500 кДа	Формируют внеклеточный матрикс. Подавляют активность фибробластов, макрофагов. Обладают выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием.
Короткие цепи ГК с м. массой 200-100 кДа	Стимулируют миграцию и пролиферацию клеток. Стимулируют синтез гиалуроновой кислоты.
Олигосахариды с м. массой меньше 100 кДа	Дополнительно: - стимулируют ангиогенез; - оказывают иммуномодулирующее действие; - увеличивают выживаемость фибробластов; - стимулируют пролиферацию стволовых клеток.

Таблица 1. Биологические функции молекул гиалуроновой кислоты с различной молекулярной массой (Stern R, 2006)

Основными показаниями к проведению биоревитализации являются:

• дегидратация кожи различного генеза, вызванная как гормональными перестройками, неблагоприятными метеорологическими условиями, так и неправильным косметическим уходом и пр.;

• уменьшение тургора, вызванное дефицитом эндогенных гликозамингликанов в результате снижения синтетической активности фибробластов;

• фотоиндуцированное старение, характеризующееся гиперкератозом и гиперпигментациями, хроническим воспалением, повышением активности металлопротеаз и пр.

В настоящее время показания для введения немодифицированной ГК расширяются и уже не ограничиваются только клиническими признаками дегидратации, снижения тонуса и пр. В своей практике мы широко используем данную методику для сокращения репаративного периода после процедур химического пилинга, фракционного фототермолиза и других шлифовок кожи, для повышения эффективности физиотерапевтических anti-age методов (фото- и RF-терапии), в комплексном лечении атрофических (постакне) рубцов кожи.

Выбор препаратов, содержащих нативную гиалуроновую кислоту, достаточно широк (таблица 2).

Название	Молекулярная масса	Содержание ГК (мг/мл (%))
Achyal	1000 кДа	10,0 (1%)
Surgilift	2500 кДа	13,5 (1,35%)
Ial-System	1000 кДа	18,0 (1,8%)
Ial-ACP	Более 1000 кДа	20,0 (2,0%)
Teosyal meso	1000 кДа	15,0 (1,5%)
Mesolis	1000 кДа	14,0 и 18,0 (1,4% 1,8%)
Viscoderm	1000 кДа	8,0 (0,8%) 16,0 (1,6%) 20,0 (2,0%)

Таблица 2. Препараты, созданные на основе нативной ГК для проведения методики биоревитализации.

Особенности выполнения биоревитализации

• Биологическое и фотоиндуцированное старение

Введение нативной гиалуроновой кислоты проводится преимущественно с целью профилактики инволюционных изменений. Метод биоревитализации также можно рекомендовать для проведения пациентам в случае окислительного стресса, для подготовки кожи перед инсоляцией и восстановления после нее. Это связано с тем, что гиалуронат ослабляет воспалительные реакции, ингибируя перекисное окисление липидов, возникающие в результате оксидантного стресса. Таким образом, биоревитализация выступает своего рода «подушкой безопасности». Дополнительно достигается активная пролонгированная гидратация.

Курс лечения составляет от 4-6 сеансов с частотой проведения 1 раз в 2-3 недели, техника введения: папульная, линейно-ретроградная.

Необходимо помнить, что у пациентов с IV-VI фототипом кожи (по Фитцпатрику) в случае проведения метода биоревитализации в весенне-летний период необходимо применение солнцезащитного крема (SPF не менее 30, PPD не менее 10), избегать инсоляции непосредственно после процедуры и в течение последующих 2-3 дней. Иначе воспалительная реакция в коже в местах инъецирования может привести к формированию гиперпигментаций.

В тоже время в своей клинической практике мы редко используем метод биоревитализации в виде монотерапии. При коррекции клинически диагностируемых инволюционных изменений кожи (пациентки старше 35 лет) мы рекомендуем метод биоревитализации для потенцирования клинического эффекта физиотерапевтических методик. Так, у пациентов с тонкой кожей, мелкоморщинистым типом старения, оптимально сочетание RF-технологий (радиоволнового лифтинга) и введения нативной ГК. Гидратация эпидермиса и дермы увеличивает проницаемость тканей для электрического тока, улучшая тем самым равномерное прогревание тканей и денатурацию белка, что позволяет сократить и количество, и частоту сеансов RF- терапии. При преобладании в клинической картине телеангиоэктазий и гиперпигментаций помимо биоревитализации рекомендуется дополнительно проведение фототерапии (IPL-технология), направленной на стимуляцию дермы с повреждением поверхностно расположенных расширенных сосудов и разрушением неравномерно отложившегося пигмента.

Синергия двух данных методик особенно важна при коррекции фотоиндуцированного старения кожи. Так как стимулирующий эффект фототерапии основан на том, что фотоны света, испускаемые светодиодом прибора активируют ряд компонентов дыхательной цепи митохондрий.

Так, первичным фоторецептором инфракрасного цвета является цитохромоксидаза, активизирующая дыхательную цепь митохондрий, и, тем самым, увеличивая продукцию АТФ. Механизм создания гиалуроновой кислотой благоприятной для деятельности клеток среды, а также ее антиоксидантный эффект потенцируют эффект фототерапии. Процедуры биоревитализации и фотоомоложения проводятся с интервалом в 2 недели, курс составляет 3-4 сеанса.

Пациентам с толстой пористой кожей, глубокими морщинами оптимально сочетание биоревитализации с фракционным неаблятивным лазерным повреждением кожи (фракционным фототермолизом).

Лазерное излучение длиной волны 1550 нм вызывает коагуляцию эпидермиса и дермы на глубине до 1,5 мм. Роговой слой эпидермиса при этом не повреждается, благодаря чему сохраняются барьерные функции. Выброс протеолитических ферментов запускает процессы ремоделирования и в окружающих микротермальные лечебные зоны интактных участках дермы. Медиаторы стресса в области, окружающей зону коагуляции, инициируют метаболическую активность фибробластов и других клеток дермального матрикса, что приводит к активизации синтеза структурных компонентов дермы – коллагена и эластина, и неоваскуляризации. Суть ремоделирования, индуцированного фракционным фототермолизом, заключается в том, что одновременно с синтезом новой ткани на месте пораженной обновляются и клеточные элементы, окружающие зоны повреждения. Принципиальное отличие фракционного фототермолиза от ранее проводимых методов лазерной абляции и дермабразии в том, что вокруг микрозон повреждения сохраняется интактная ткань, обеспечивающая полноценную регенерацию в зонах повреждения. Но необходимо помнить, что регенеративные возможности у пациентов в возрастной группе после 40-45 лет снижаются, особенно это становится заметным в менопаузальном периоде, следовательно, поддержка регенерации нативной гиалуроновой кислотой показана и необходима. Инъекции гиалуроновой кислоты на 7-10 день после процедуры фототермолиза способствуют более быстрому удалению некротических обломков с поверхности эпидермиса, устранению сухости, шелушения, активизируют репаративные процессы, восстанавливают тургор кожи.

• Постакне

Коррекция постакне, как правило, не представляет сложностей. В зависимости от площади, локализации поражения, выраженности рубцовых изменений возможно проведение срединного химического пилинга либо микрокристаллической, лазерной шлифовок, фракционного фототермолиза, дермабразии и пр. В случае же штампованных, копьевидных атрофических рубцов, дополнительно к вышеперечисленным методикам рекомендуется введение гиалуроновой кислоты в зону атрофии, под рубец с предварительным отсепаровыванием участка рубцовой деформации от подлежащих тканей. Препараты в объеме 0,01-0,03 мл вводятся непосредственно под атрофический рубец папульной техникой с гиперкоррекцией, глубина введения – 2-3 мм. Для отделения участка атрофии от подлежащих тканей возможно применение иглы размером 27 G либо линейного скальпеля. Такая методика стимулирует приподнимание «дна» рубца за счет механического повреждения фиброзных тяжей в дерме. А введение гиалуроновой кислоты способствует неоколлагенезу в зоне атрофии, ускоряя сглаживание рубцовых деформаций.

Реакция на введение материалов-биоревитализаторов

Непосредственно после инъекций в зоне введения материалов может наблюдаться эритема, которая имеет преходящий характер (не более 1 часа).

При инъекциях в периорбитальную зону из-за высокой гидрофильности препаратов возможно возникновение отечности. Отечность проходит самостоятельно в течение 2-3 дней после проведения процедуры. Пациентам с отечностью в области век необходимо уменьшать режим дозирования препарата.

Гематомы возможны при проведении линейных инъекций в области нижней трети лица и при проведении микроинъекций в сетчатый слой дермы. При признаках появления гематомы необходимо осуществлять компрессию путем нажатия пальцем в течение 2-3 минут.

Индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата – явление чрезвычайно редкое. В случае развития аллергической реакции (в частности, крапивницы) следует назначить антигистаминные препараты на 2-3 дня. Возможно применение кортикостероидных мазей.

Важен тщательный сбор анамнеза перед проведением процедуры для выявления противопоказаний к ее проведению.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №3 (41), 2010