Биопсия кожи при воспалительных дерматозах: рекомендации

---

Любовь Кирпичева, врач-патологоанатом консультативно-диагностического центра CSD Health care, член Международного общества дерматопатологии (Украина)

---

Среди методов забора биопсии наиболее часто используются эксцизионная, «бритвенная» и панч-биопсия.

Эксцизионная биопсия

Подразумевает полное удаление опухоли. С помощью скальпеля иссекается эллипсовидный участок пораженной ткани с прилежащими краями нормальной кожи. После выполнения процедуры обязательно накладывают швы. Этот вид биопсии используется при подозрении на злокачественные опухоли, при подкожных или глубоких дермальных опухолях, при глубоких воспалительных дерматозах (эритема узловатая, глубокая красная волчанка), при злокачественной меланоме и атипических пигментированных опухолях. Взятый биоптат содержит все слои кожи (эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку).

«Бритвенная» биопсия (shave-биопсия)

Включает удаление выступающих, поверхностных образований кожи. При этом разрез выполняется в горизонтальной плоскости, снимается достаточный по толщине для гистологического исследования слой кожи, который содержит эпидермис и дерму. Рубцевание впоследствии обычно не происходит, поскольку травма достаточно поверхностная, в пределах дермы. Этот метод не используется при подозрении на меланому и другие глубокие атипичные меланоцитарные опухоли. «Бритвенная» биопсия применяется при возвышающихся образованиях (фиброэпителиальный полип), опухолях, которые ограничиваются изменениями в эпидермисе и верхних отделах дермы (себорейный, актинический кератоз, злокачественное лентиго), куполообразных невусах и других доброкачественных опухолях, при немеланоцитарных злокачественных опухолях (поверхностная форма базальноклеточного рака).

Панч-биопсия

Метод взятия биопсии, при котором делается глубокий цилиндрический разрез, пересекающий все слои кожи, с помощью специального инструмента. Методика позволяет через небольшой доступ получать образцы тканей, которые содержат все слои кожи, а именно эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку. Размеры приборов для панч-биопсии, как правило, варьируют от 2 до 8 мм в диаметре. Обычно панч-биоптаты 2 или 3 мм не требуют наложения швов на кожу, но в случае большой панч-биопсии требуется наложение 1–2 швов, чтобы закрыть рану и помочь гемостазу. Если же отверстие маленькое, то оно обычно заживает самостоятельно.

Это оптимальная методика взятия биопсии при воспалительных заболеваниях кожи. Применяется при большинстве поверхностных воспалительных дерматозов, при папулосквамозных болезнях (псориаз, красный плоский лишай), при расстройствах соединительной ткани (красная волчанка), при большинстве поверхностных буллезных расстройствах (пемфигус), при доброкачественных опухолях, при гранулематозных болезнях (саркоидоз, туберкулез), с диагностической целью при немеланоцитарных злокачественных опухолях (узловой вариант базальноклеточного рака, инвазивный плоскоклеточный рак).

Для получения информативного для патоморфологического исследования панч-биоптата при дерматозах необходимо помнить о следующих моментах:

• важно, чтобы полученный биоптат содержал все слои кожи, без артефактов сдавления пинцетом;
• при панч-биопсии минимальный достаточный размер для оценки ткани составляет 3–4 мм;
• необходимо правильно выбрать место взятия биопсии (из центра образования или из периферических границ);
• необходимо определить оптимальное время забора материала (со свежего элемента или с более старого по давности);
• при буллезных расстройствах на гистологическое исследование берется целиком мельчайшая интактная везикула;
• не следует брать биопсию с элементов, которые содержат вторичные изменения, такие как ссадины, расчесы, вторичная инфекция, некроз.

Также необходимо помнить, что проведенное лечение может стереть как клиническую, так и морфологическую картину воспалительных кожных заболеваний. Поэтому в таких случаях биопсию необходимо брать с необработанного элемента (либо за 7–10 дней до взятия биопсии необходимо прекратить обработку сыпи). Если несколько образцов получены у одного больного из элементов, отличающихся по внешнему виду или давности, биопсии должны быть помещены в разные, надлежащим образом подписанные контейнеры.

Табл. 1. Рекомендации по взятию биопсии при воспалительных дерматозах

Заболевание	Стадия процесса	Место биопсии
Атопический или контактный дерматит	Острая стадия	Интактная везикула
	Хроническая стадия	Лихенифицированная кожа
Алопеции	Нерубцовые	Из центра, 2 панч-биопсии по 4 мм
	Рубцовые	С активных периферических границ, 2 панч-биопсии по 4 мм
Васкулиты	Первая неделя	Установившийся четкий элемент; глубокая панч-биопсия или глубокая инсцизионная биопсия
Везикулобулезные дерматиты	Более раннее образование	Мельчайшая интактная везикула
Грибовидный микоз	Стадия пятна, необработанное	Центр пятна
	Стадия бляшки, без изъязвления	Наиболее инфильтративный участок
	Опухолевая стадия, без изъязвления	Из плотного участка
Красный плоский лишай	В любое время	Фиолетовая папула
Кольцевидная гранулема	Активное образование	Приподнятые границы
Дискоидная красная волчанка	Активное образование	Эритематозная чешуйчатая бляшка с фолликулярной пробкой
Красная волчанка опухолевидная, СКВ, глубокая красная волчанка	Активное образование	В любом месте
Крапивница, уртикарный васкулит	Активное образование, в течение трех дней	Образование
Некробиоз липоидный	В любое время	Атрофический центр
Очаговая склеродермия (морфея)	Ранняя стадия	Сиреневатый ободок
	Поздняя стадия	Центр
Парапсориаз мелкобляшечный	Любая стадия	Центр
Парапсориаз крупнобляшечный	Любая стадия	Не леченный элемент, две и более панч-биопсии с разных участков
Псориаз, бляшка	Чешуйчатая бляшка	Любая часть бляшки
Псориаз каплевидный	Поздняя стадия	Вся папула
Псориаз пустулярный	Ранняя пустула	Вся пустула
Склероатрофический лихен	Активная стадия	Границы элемента
	Поздние стадии	Атрофический центр
Эритема кольцевидная центробежная	Хорошо развитое образование	Активные границы
Эритема мультиформная	Поражение – «мишень»	Одна биопсия из темного центра, одна – из эритематозного края элемента
Эритема узловатая и все панникулиты	Активное образование, первые недели	Центр

В диагностике воспалительных дерматозов основную роль играет клиническая информация (анамнез, локализация сыпи, внешний вид первичных элементов, течение болезни). Но в диагностически сложных случаях, когда стоит вопрос дифференциальной диагностики между несколькими дерматозами, важную роль в постановке правильного диагноза играет панч-биопсия с последующим гистологическим исследованием с применением специальных методов окрашивания.

***

Гистологическое исследование неопухолевой патологии кожи – это сложный раздел, который требует от патолога опыта, знаний и тесной клинико-морфологической корреляции. Тесное сотрудничество между патологом и дерматологом увеличивает процент постановки правильного диагноза. Важно, чтобы в направлении на гистологическое исследование были указаны возраст, пол пациента, метод и место взятия биопсии, клинические данные, по возможности фото, описана предшествующая терапия и обязательно указан клинический или дифференциальный диагноз (в порядке вероятности).

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №2 (84), 2014