Мелазма

Избыточное накопление меланина в эпидермисе называется меланозом, который, как правило, обусловлен генетическими и гормональными факторами. Меланоз бывает двух типов:

• меланоцитарный — повышение количества меланина за счет возрастания числа меланоцитов (пример — лентиго);
• меланиновый — возникает при избыточной продукции меланина меланоцитами без увеличения числа самих меланоцитов (пример — мелазма).

Точный этиологический фактор меланодермии неизвестен. В этиологии и патогенезе данного заболевания предполагается участие многих факторов. В патогенезе мелазмы определенную роль играют природные и синтетические гормоны эстроген и прогестерон. Это происходит в результате ассоциации болезни с беременностью, приемом оральных контрацептивов, опухолями яичников. Развитие мелазмы может быть связано с гипертрофией надпочечников, патологией печени.

В качестве этиофакторов часто рассматриваются применение косметических средств с определенными компонентами (консервантами, салицилатами, оксидированной линолиевой кислотой и др.), употребление противосудорожных препаратов (гидантоин, фенитоин), а также фотосенсибилизирующих веществ.

Наиболее важные причинные факторы заболевания — это солнечное излучение и генетическая предрасположенность. Обострения мелазмы неизбежно наблюдаются после бесконтрольного нахождения на солнце. И наоборот, мелазма бледнеет, если избегать солнечного воздействия. Генетический фактор также доминирует, так как об этом свидетельствуют семейные случаи заболевания.

Клинически мелазма проявляется наличием гиперпигментированных пятен, количество которых может быть от единичного до множественных, расположенных симметрично на лбу, щеках, крыльях носа, верхней губе (мелазма в виде усов), подбородке и иногда — в области шеи и декольте. Мелазма не поражает слизистые оболочки.

Учитывая локализацию очагов, различают три клинические формы:

• центрофациальная;
• назолабиальная;
• мандибулярная.

Гистологически мелазма классифицируется на три типа:

• эпидермальный;
• дермальный;
• смешанный.

Для оценки глубины поражения при первом обследовании пациента используют лампу Вуда.

• Эпидермальный тип характеризуется интенсивностью цветового контраста между мелазмой и нормальной кожей.
• При дермальном типе пигментация эпидермиса не усиливается, а контраст между очагами и непораженной кожей становится менее выраженным.
• Смешанный тип: некоторые участки у одного и того же пациента становятся более выраженными, а другие — менее заметными.

Данная классификация имеет важное значение в прогнозировании эффективности лечения. Пациенты с эпидермальным типом мелазмы лучше реагируют на применение депигментирующих препаратов. При отложении меланина в дерме устранение пигмента зависит от транспортировки действующего вещества через макрофаги, поэтому пигментация не поддается действию депигментирующих средств.

Диагноз устанавливается клинически. При первичной беседе с пациентом врач собирает анамнестические данные (беременность, применение оральных контрацептивов, расовая принадлежность, реакция на воздействие УФ-излучения). Применение лампы Вуда помогает на практике классифицировать мелазму на описанные выше гистологические типы.

Дифференциальный диагноз:

• поствоспалительная гиперпигментация — воспаление в анамнезе, локализация высыпаний;
• пигментный косметический дерматит — красновато-коричневая пигментация, сетчатый рисунок;
• гипертиреоидизм — исследование на функцию щитовидной железы;
• ВИЧ-инфекция — положительные серологические реакции;
• прием гидантоина — данные анамнеза.

Мелазма является косметической проблемой, причиняющей иногда большие эмоциональные страдания, что приводит к снижению качества жизни пациентов. В настоящее время нет универсального эффективного препарата для лечения этого заболевания. Большинство существующих методов могут временно обесцветить мелазму, но пигментация обычно рецидивирует.

Имеются различные терапевтические схемы лечения. Перед назначением лечения меланодермии необходимо учитывать факторы, вызвавшие аномальную пигментацию, поэтому терапевтические цели направлены на замедление пролиферации меланоцитов, замедление формирования меланосом и усиление их деградации.

• Необходимо избегать воздействия солнца.
• Следует применять солнцезащитные средства широкого спектра действия ежедневно, как во время лечения, так и после его прекращения, в течение солнечных месяцев года длительный период. Абсолютным противопоказанием является загар, так как пребывание на активном солнце в течение нескольких минут может уничтожить результат многомесячной терапии.
• Женщинам, у которых мелазма развивается во время беременности, лечение не требуется, а рекомендуется запастись терпением, поскольку пигментация может уменьшить интенсивность или спонтанно исчезнуть в течение нескольких месяцев после родов.
• Пациенткам, принимающим оральные контрацептивы, следует прекратить их прием и перейти на другие методы контрацепции.
• Использование гидрохинона 2% в качестве монотерапии часто неэффективно, поэтому рекомендуется только для поддерживающей терапии.
• Длительное применение фторированных стероидов на лице не рекомендуется, так как существует возможность развития побочных реакций в виде телеангиоэктазий, акне, атрофии кожных покровов.
• Крем с азелаиновой кислотой эффективен в лечении мелазмы, его применяют 2 раза в день. Поскольку лечение пациентов с применением азелаиновой кислоты требует нескольких месяцев, еще одним терапевтическим вариантом является комбинация с другими препаратами (третиноином, гликолевой кислотой).
• Хорошее отбеливающее действие оказывает 2% койевая кислота.
• Химические пилинги (поверхностный, поверхностно-срединный, срединный) применяются для лечения мелазмы у людей со светлой кожей. Все типы химического пилинга, и особенно трихлоруксусная кислота и альфа-гидроксильные кислоты в различных концентрациях, применяются как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими депигментирующими средствами. Следует отметить, что реакция мелазмы на химический пилинг может быть непредсказуемой: тенденция к изменению пигментации имеется, но у темнокожих пациентов мелазма может приобрести более выраженные проявления вследствие поствоспалительной гиперпигментации.
• Мелазму также лечат различными видами лазеров, но их применение имеет риск развития таких побочных эффектов, как гиперпигментация, незначительный рубец, атрофия и др. Но с развитием лазерного оборудования их применение в лечении мелазмы может оказаться более эффективным.
• Для осветления гиперпигментированных зон лица применяется и фракционный фототермолиз.

Литература

Косметолог №6, 2014 г. Мелазма. Татьяна Святенко, д.м.н., профессор; Ольга Новик, врач-дерматовенеролог, диетолог Центра дерматологии и косметологии профессора Святенко