Аппаратные методики в коррекции признаков фотостарения кожи

Фотозащитные ресурсы кожи во многом определяются генетическими факторами и существенно различаются у представителей различных рас. В зависимости от светочувствительности выделяют шесть фототипов кожи (по Т. Фитцпатрику, 1999). Эта классификация нашла широкое применение в дерматокосметологии – для оценки риска повреждения кожи солнечными лучами, а также вероятности развития побочных реакций после инвазивных вмешательств.

Фотоповреждение кожи подразделяется на острое и хроническое. К острым поврежениям кожи относятся фототравматические, фотодинамические, фототоксические, фотохимические и фотоаллергические фотодерматозы. Выделяют также два вида хронического фотоповреждения кожи: фотоканцерогенез и фотостарение. Лечением фотодерматозов и фотоканцерогенных заболеваний кожи занимаются врачи дерматовенерологи и онкологи. В то время как с проявлениями фотостарения пациенты чаще всего обращаются к дерматокосметологам и косметологам-эстетистам.

Механизм фотостарения

Согласно результатам последних исследований, фотостарение представляет собой сложный процесс, протекающий у разных людей по-своему. Изменения, которые происходят в эпидермисе и дерме при фотоиндуцированном старении, инициируются активными формами кислорода (АФК), образующимися в тканях под действием УФ-лучей.

АФК запускают следующие процессы:

• окисление липидных и белковых структур кожи, приводящее к снижению активности ферментов, нарушению функции структурных белков, накоплению «бессмысленных молекул», нарушению структуры и функции мембран клеток, что делает клетки «глухими» к внешним воздействиям;
• повреждение митохондрий, которое ведет к снижению их функциональной активности, недостаточному снабжению энергией всех клеточных процессов и еще большему накоплению АФК;
• активацию рецепторно зависимых сигнальных путей, которые через индукцию экспрессии генов и синтез медиаторов приводят к развитию воспалительной реакции, подавляют синтез и активируют деградацию коллагена металлопротеазами;
• нарушение структуры ДНК, особенно теломерных участков, и механизмов ее репарации.

При гистологическом исследовании эпидермиса характерно изменение количества рядов шиповатого и рогового слоя, снижение общего количества меланоцитов при увеличении числа атипичных меланоцитов. На уровне дермы наблюдается эластоз, снижение содержания и фрагментация коллагена, гиперплазия фибробластов, формирование воспалительного инфильтрата из тучных клеток, мононуклеаров, гистиоцитов, изменение состояния капилляров кожи с утолщением стенки в начальной стадии фотостарения, при выраженном фотостарении – истончением и расширением русла (телеангиэктазии).

Клиническая картина фотоиндуцированных изменений у пациентов с кожей I–II фототипа отличается от таковой у людей с III–VI фототипом.

Для первой группы процессы фотостарения характеризуются истощением пролиферативных процессов и проявляются атрофией эпидермиса, очаговой гипопигментацией, незначительным количеством глубоких морщин. Установлено также, что у людей со светлой кожей УФ-индуцированные диспластические изменения, такие как эфелиды, невусы, актинический кератоз, неоплазии, развиваются раньше и чаще. В отличие от хроностарения, фотостарение не полностью, но в значительной степени обратимо.

Во второй группе пациентов защитная реакция кожи на УФО развивается по гиперпластическому типу и характеризуется гиперплазией эпидермиса с формированием гиперкератоза, увеличением количества и/или размеров комедонов, множественными пигментными пятнами по типу лентиго, закладкой глубоких выраженных морщин. Телеангиэктазии (ТАЭ) возникают в результате нарушения синтеза эластических волокон и повреждения сосудистой стенки свободными радикалами. Стойкая эритема характерна для людей с кожей I–III фототипа, с повышенной активностью вегетативной нервной системы, страдающих колебаниями артериального давления, употребляющих крепкие спиртные напитки.

Стадии фотоповреждения

Для объективной оценки степени выраженности фотоповреждений кожи на сегодняшний день широко используется классификация по Р. Глогау (выделяется четыре стадии) и по М. Рубину (три уровня). Систематизация стадий фотостарения, предложенная М. Рубиным (таблица 1), учитывает глубину фотоповреждений кожи и клиническую картину. На ее основе легче планировать тактику лечения, выбирая процедуры, воздействующие на определенные морфологические структуры.

В отличие от хроностарения, фотостарение не полностью, но в значительной степени обратимо.

Для устранения морфологических изменений, происходящих в коже при фотоиндуцированном старении, проводят манипуляции, направленные на инактивацию АФК, отшелушивание патологически утолщенного рогового слоя, восстановление поврежденных волокон коллагена и эластина, стимуляцию синтеза компонентов матрикса дермы. Наряду с такими косметическими методиками, как пилинги, дермабразия, мезотерапия, активно применяются аппаратные методы воздействия. Патогенетически обоснованной и востребованной на сегодняшний день является фототерапия фотостарения кожи.

Принципы фототерапии

Под термином «фототерапия» сподразумевается ремоделирование кожи абляционным или неабляционным воздействием источников света. При этом хромофором, селективно поглощающим световую энергию, является вода, гемоглобин или меланин, содержащиеся в коже.

При абляционном воздействии энергия лазерного луча поглощается водой, содержащейся в коже. Происходит «выпаривание» участка ткани на определенную глубину.

Неабляционные лазеры имеют меньшую степень поглощения энергии водой, поэтому денатурируют (коагулируют) белковые молекулы, не вызывая испарения. Они приводят к дозированному прогреву кожи с преимущественным воздействием на сосочковый слой дермы, что влечет за собой интенсификацию биохимических процессов, в частности неоколлагенез.

Процедуры фракционного фототермолиза, в зависимости от характера биологического ответа, можно разделить на поверхностные и глубокие.

Учитывая разную степень агрессии фотоомолаживающих процедур, необходимо использовать дифференцированный подход в подборе метода фототерапии, учитывая как тип фотоповреждения кожи, так и степень выраженности признаков хроностарения. Так, при фотостарении по гиперпластическому типу применяются аблятивные методы воздействия. Напротив, при фотоповреждениях, сопровождающихся истощением процессов пролиферации, предпочтение следует отдавать неаблятивным процедурам.

Существующие на сегодняшний день на косметическом рынке аппараты для фототерапии можно разделить на IPL-установки, излучающие высокоинтенсивный широкополосный импульсный свет, и лазерное оборудование.

Процедури фракційного фототермолізу

Фракционный фототермолиз представляет собой процесс нагрева тканей и/или разрушения на тысячи микроплощадей, вокруг которых сохраняется живая, неповрежденная ткань, что дает возможность организму быстро восстановить задетые участки. Зоны воздействия лазерного луча называют микролечебными зонами (МЛЗ). Эффективность и безопасность процедуры во многом определяется глубиной и диаметром МЛЗ и процентом покрытия – соотношением зоны разрушенной ткани ко всей площади воздействия. Чем выше процент покрытия и больше глубина и диаметр МЛЗ, тем выше эффективность процедуры, но тем больше вероятность развития побочных эффектов.

В зависимости от характера биологического ответа, процедуры фракционного фототермолиза можно разделить на поверхностные, затрагивающие в основном эпидермис и сосочковый слой дермы при глубине формирования микрозон около 0,2 мм, и глубокие, которые воздействуют и на сетчатую дерму, при этом глубина микрозон может составлять до 1,6 мм.

Поверхностный неаблятивный фототермолиз

Основным преимуществом поверхностного неаблятивного фракционного фототермолиза (ПНФФ) является возможность формирования микрозон только на поверхности кожи. Поскольку эпидермис обладает выраженным потенциалом к регенерации, то в процессе одной процедуры можно безопасно «разрушить» достаточно большую его плотность. Это, в свою очередь, позволяет достигать выраженного эффекта при выравнивании рельефа кожи и удалении пигментации за 1–2 сеанса. Кроме того, ПНФФ отличает высокая безопасность, быстрая реабилитации, комфортность процедуры для пациента.

Глубокий неаблятивный фототермолиз

Основным преимуществом глубокого неаблятивного фракционного фототермолиза (ГНФФ) является возможность формирования глубоких и узких микрозон коагуляции. Так, максимальная глубина гистологически определяемой коагуляции может составлять 1,4 мм для Er:YAG лазера и 0,6 мм для диодного лазера 1440 нм. Такая значительная глубина воздействия способствует эффективной перестройке каркаса дермы. Однако у метода имеется и недостаток: каким бы агрессивным ни было воздействие, при использовании излучения с указанными длинами волны невозможно задействовать большой процент покрытия и достигнуть конечного результата за одну процедуру, в целом требуется проведение 3–5 сеансов. Тем не менее методика неаблятивного фракционного фототермолиза является одной из самых популярных в аппаратной косметологии, она вызывает выраженное омоложение кожи, безопасна и удобна для пациента.

Аблятивный фракционный фототермолиз

Фракційна абляція, або аблятивний фракційний фототермоліз – це вапоризація мікроділянок шкіри лазерним променем з подальшою контракцією і відновленням цих мікроділянок. Як і для традиційної лазерної шліфовки (абляції) для фракційної зазвичай використовуються СО2-лазери (10 600 нм) і Er: YAG лазери (2 940 нм).

Розрізняють поверхневу, середню і глибоку фракційну абляцію. У першому випадку традиційна абляція проходить в спеціальному режимі, коли лазер охоплює не великі площі, а мікроділянки, що сусідять з неушкодженою тканиною. Така фракційна абляція так само, як і традиційна, відбувається поверхнево – на рівні епідермісу, тому вона малоефективна в корекції зморшок і рубців. У разі середньої і глибокої дермальної абляції відбувається вапоризація дерми сосочкового і сітчастого шарів з миттєвою контракцією (стискуванням) ділянки абляції.

IPL-терапия

Как было сказано выше, одним из методов лечения признаков фотоиндуцированного старения также является IPL-терапия. Широкополосный импульсный свет 800–1400 нм, подобно неабляционным лазерам, воздействует на сосочковый слой дермы по принципу фракционного фототермолиза. Преимущество IPL-технологии заключается в универсальности и более низкой цене данной группы оборудования. При помощи специальных фильтров можно отсекать определенные длины волн, воздействуя на различные хромофоры. Однако каждый фильтр по эффективности уступает эквивалентным лазерам, так как лазеры отличаются концентрацией и однонаправленностью излучаемой энергии.

В завершение хотелось бы подчеркнуть, что суммарный эстетический результат комплексного омолаживающего воздействия всегда будет более ярким и долгосрочным. Поэтому, применяя аппаратные методики, не стоит забывать о других профессиональных методах лечения признаков фотостарения. Очень важно донести до пациента факт необратимости изменений кожи при фотоиндуцированном старении. В этом случае можно предупредить формирование завышенных ожиданий и, как следствие, разочарование результатами применяемых методов воздействия.