Регенеративні процедури в естетичній медицині

Уривок із книги: Регенеративні процедури в естетичній медицині

Краса та старіння

Ева Гісантес

Вступ

Старіння впливає всі тканини організму. Але саме на старіння тканин обличчя зосереджено більшість досліджень, саме на омолодження цієї зони спрямовано більшість терапевтичних та хірургічних процедур. Обличчя старіє не рівномірно, а внаслідок кількох динамічних складових. Зміни, що відбуваються при цьому, включають складну взаємодію кістково-хрящових структур, шкіри, підшкірних м'яких тканин, що утримують сухожиль і перегородок. Для правильної корекції необхідно враховувати ці чинники.

Старіння особи – багатофакторний процес. Ендогенне старіння є гістологічні та фізіологічні зміни в результаті апоптозу та інших генетично детермінованих процесів. Екзогенне старіння обумовлене тривалим впливом агресивних зовнішніх факторів (куріння, алкоголь, ультрафіолетове випромінювання (УФ-випромінювання), зневоднення, недостатнє харчування, надто високі або надто низькі температури, травматизація, хіміотерапія, променева терапія). Клінічні ознаки старіння в області обличчя пов'язані зі змінами всіх його структур (шкіра, підшкірно-жирова клітковина, м'язова та кісткова тканина).

Ключ до оптимального результату омолодження - відповідний аналіз, заснований на знанні анатомії та розумінні її клінічного значення.

Шкіра

Шкіра схильна до вікових змін (стоншення епідермісу, втрата колагену, еластоз), що призводить до появи дрібних зморшок і пігментних плям, до сухості. Старіння викликає фрагментацію колагенового матриксу дерми. Для опису гістологічної картини позаклітинного матриксу дерми, що зазнав фотостаріння, використовується термін «сонячний еластоз». Для сонячного еластозу характерна акумуляція аморфного патологічно зміненого еластину, оточеного меншим обсягом невпорядкованих хвилястих колагенових волокон. Втрата цього позаклітинного колагену зумовлює втрату структурної цілісності матриксу та зменшення механічного натягу. Присутня нездатність фібробластів до організації та вироблення нового колагену. Таким чином, стимуляція неоколагенезу може покращувати зовнішній вигляд старіючої шкіри. На здатність шкіри адаптуватися до вікової втрати обсягу нижчих м'яких тканин впливають як зовнішні, так і внутрішні фактори.

Вплив ультрафіолетового випромінювання (УФ-випромінювання) спектру А та спектру В призводить до безпосереднього та опосередкованого пошкодження шкіри. УФ-випромінювання спектра майже повністю абсорбується епідермісом, і, отже, фотоушкодження викликає тільки УФ-випромінювання спектра А. УФ-випромінювання спектра А безпосередньо індукує зміну ДНК і опосередковано викликає пошкодження клітин, утворюючи вільні радикали, що призводить до збільшення окислювального стресу і деградації навколишнього колагену. Дерма, що зазнає фотостаріння, демонструє гістологічні ознаки хронічного запалення. При пошкодженні під впливом сонячного випромінювання епідерміс зазнає характерних гістологічних змін, що призводять до збільшення його товщини, уповільнення оновлення кератиноцитів та зменшення кількості меланоцитів. Але, крім того, існують ділянки підвищеної концентрації меланоцитів з підвищеним виробленням меланіну та його концентрацією в кератиноцитах, що проявляються пігментними плямами (сонячне лентиго) 1, 2].

Зморшки утворюються не довільно. Можливо, основними анатомічними структурами, що визначають їх розташування та локалізацію, є лімфатичні судини. Скорочення шкіри, що повторюється, над стабільною структурою (судина, нерв) може призводити до зміни конфігурації поверхні (3).

До засобів, що стимулюють вироблення колагену, належать лазерне випромінювання, ретиноєва кислота (поверхнево), глибокий хімічний пілінг, колаген, гідроксіапатит кальцію. Стимулювання вироблення колагену може бути зумовлене утворенням фібробластів безпосередньо (фіброплазія) або опосередковано (збільшення позаклітинного матриксу, ефект розтягування). Всі ці методи дозволяють заміщати колаген та уповільнювати його втрату (4). При сонячному лентиго певним ефектом мають лазерні процедури, поверхневе застосування ретиноєвої кислоти та пілінг. Ін'єкції стабілізованої гіалуронової кислоти покращують зволоженість шкіри.

Жирова тканина

Жирова тканина обличчя розділена перегородками на поверхневі та глибокі пакети щодо поверхневої м'язово-фасціальної системи (SMAS) або мімічних м'язів, що утворюють різні одиниці [5]. Такий поділ забезпечує ковзання лицьових м'язів між пакетами під час руху. Через перегородки, що утворюють перехідні зони між жировими пакетами, проходять судини та нерви. Багато сухожилля, що утримують м'які тканини обличчя, виходять із перегородок між пакетами [б]. Крім того, з віком жирові пакети зазнають послідовних змін. На молодому обличчі перехід між ними непомітний. Коли ми старіємо, перехід стає більш вираженим, з утворенням борозен.

Жировий прошарок обличчя підрозділяється на поверхневий і глибокий.

Поверхневі жирові пакети

Носогубний жировий пакет: найбільш медіальний пакет щоки, найменш схильний до вікових змін.

Поверхневі щічні жирові пакети:

— внутрішній щічний жировий пакет: розташований латеральніше за носогубний жировий пакет;

- Серединний щічний жировий пакет: розташований поверхнево, спереду від привушної залози, між медіальним і латеральним поверхневими пакетами щоки;

латеральний щічний жировий пакет: найбільш латеральний пакет щоки - від скроні до шиї.

Лобові пакети: в області чола розташовано три пакети.

Центральний фронтальний жировий пакет розташований у центральній частині чола, знизу обмежений носовою перегородкою.

Внутрішні лобові жирові пакети (лівий та правий) розташовані між центральним фронтальним жировим пакетом та латеральними щічними жировими пакетами з обох боків.

Очникові жирові пакети: розрізняють підочковий, надочниковий та латеральний очний. Носогубний, внутрішній щічний та підочноямковий жирові пакети об'єднані під назвою "малярний жировий пакет".

Передпідборіддя (брильні) жирові пакети: верхній і нижній передпідборіддя (брильні) жирові пакети.

Глибокі жирові пакети

Глибокий медіальний щічний жировий пакет (DMC) складається з частин – медіальної та латеральної (DLC). Медіальна частина розташована ззаду від носогубного пакета і обмежена глибоким простором (простором Ристоу) ззаду. Це один із пакетів, найбільш схильних до вікових змін.

Підглазничний жировий пакет (SOOF) розташований ззаду від кругового м'яза ока і розділений на медіальну та латеральну частини: медіальний SOOF від медіальної частини лімбу до латеральної частини кантуса та латеральний SOOF від латеральної частини кантуса до скроневого жирового пакета. Знизу SOOF обмежений слізною борозеною.

Заглазничний жировий пакет (ROOF) розташований ззаду від кругового м'яза ока в області верхньої повіки.

Внутрішньоочні жирові пакети: з боку нижньої повіки - внутрішній, серединний і зовнішній; з боку верхньої повіки - внутрішній і серединний.

Щековий жировий пакет включає глибокий щічний жировий пакет (комок Біша) і його верхнє розширення від глибокого навколоверхнещелепного простору до поверхневої, підшкірної площини знизу від вилиці.

Вікові зміни жирових пакетів

Традиційно старіння у сфері обличчя пояснюють з допомогою гравітаційної теорії. Згідно з цією теорією, зв'язки слабшають і відбувається гравітаційне опущення м'яких тканин, що призводить до обвисання шкіри обличчя [7]. Крім того, вважалося, що рухи мімічних м'язів обличчя, що повторюються, також послаблюють зв'язки. Дослідження жирових пакетів особи призвели до суттєвого доповнення теорій старіння. В даний час найбільш широко прийнятою теорією старіння м'яких тканин обличчя є волюметрична теорія [5, 8-14]. Згідно з цією теорією, зміна рельєфу особи, особливо її середньої третини, зумовлена не гравітаційним птозом, а відносним зменшенням обсягу жирових пакетів. Об'єм деяких пакетів зменшується раніше появи клінічних ознак старіння (рис. 3). Дві ці теорії не є взаємовиключними, а старіння особи, ймовірно, відображає комплексні морфологічні зміни з елементами гравітаційного птозу та зменшення об'єму жирової тканини. Дослідження показують відносну гіпертрофію поверхневих жирових пакетів (особливо нижньої частини носогубного пакета) та виражену атрофію глибинних жирових пакетів (особливо DMC та щічних) з віком [15, 16]. Згідно з волюметричною теорією, зменшення деяких жирових пакетів з віком призводить до втрати опори та опущення вищележачої поверхневої підшкірно-жирової клітковини, що створюють характерну картину птозу. З цим пов'язаний так званий псевдоптоз: втрата обсягу в одній області може спричинити утворення складок у сусідній [4]. Атрофія щічних жирових пакетів призводить до втрати юнацької опуклості середньої третини особи (негативний вектор; рис. 4). Про негативний вектор говорять у тому випадку, якщо максимально виступаюча точка проекції вилицевої кістки знаходиться позаду дотичної зіниці. Зменшення глибоких навколоочкових щічних пакетів сприяє деформації слізної борозни та формуванню нососкулової западини. Атрофія скроневого жирового пакета призводить до заходження скроневої області. Нижню частину носогубного пакету вікова атрофія мало зачіпає.

Але жирові пакети страждають не лише від зменшення обсягу. Пакети середньої третини липа опускаються, їх обсяг зміщується вниз [1, 15] (рис. 5). У молодості обличчя має V образну форму, з широкою середньою третиною і меншою за об'ємну нижню. У міру опущення пакетів середня третина втрачає обсяг, а нижня збільшується в обсязі, що призводить до інверсії юнацької форми особи (рис. 6). На тлі зміщення вниз перехід між жировими пакетами стає більш вираженим. На молодому обличчі переходи плавні та пакети наближені один до одного. На старіючій особі переходи виражені, що призводить до утворення борозен (слізна борозна, нососкулова западина та ін), а відстань між пакетами збільшується.

Згідно зі спостереженнями, адипоцит глибокого щічного пакету в середньому має менший розмір, ніж адипоцит поверхневого щочного пакета [17]. Причини цих відмінностей не вивчені, але, мабуть, механічна специфіка оточення цих двох шарів жирової тканини середньої третини особи може проводити морфологічні особливості цих адипоцитів. Поверхневі пакети примикають до мімічних м'язів обличчя, а глибокі пакети контактують зі скелетом обличчя. Глибокі пакети, постійно притиснуті до лицьових кісток, грають відносно інертну роль наповнювача, площин, якими ковзають жувальні м'язи, і, таким чином, більш схильні до атрофії. Поверхневі пакети, навпаки, розташовуються ближче до мімічних м'язів, ніж може бути обумовлений активніший метаболізм [14]

Клінічне значення омолодження особи

У зв'язку з тим значенням, яке набувають жирових пакетів особи, уявлення про завдання місцевого омолодження змінилося — від ліфтингу до введення філерів. Ці зміни дозволяють проводити омолодження більш природно порівняно з класичною хірургічною корекцією шкіри та SMAS, які засновані на гравітаційній теорії та часом призводять до неприродного вигляду. Знання анатомії жирових пакетів обличчя дозволяє застосовувати методики омолодження більш точно та прицільно. Таким чином ми можемо вибірково збільшувати обсяг глибоких пакетів, що спадають, що надає особі більш природний вигляд, ніж маскування складок поверхневим нашаровуванням довільно локалізованих ін'єкцій жиру або філерів в малярську область, що дозволяє економити застосовані філери. Ми можемо успішно зменшувати носогубну складку та відновлювати передню проекцію щоки ін'єкціями в DМС та простір Ристоу [10]. Різкий перехід між веко-щечним з'єднанням і деформованою слізною борозна можна згладити ін'єкціями в медіальну частину SOOF і DМС супрапериостально. При збільшенні латеральної частини DМС може збільшуватися передня проекція щоки і згладжуватися перехід між передньою і бічною частинами щоки. В область серединного та латерального поверхневого пакетів можна ввести філери для завершення корекції контуру [18].

Зміщення жирових пакетів вниз і спад середньої частини обличчя призводять до інверсії його V-подібної форми. Отже, введення філерів у нижню третину особи (маріонеткові зморшки, передщелепні складки) потребує обережності, т.к. при збільшенні обсягу нижньої третини посилюється інверсія форми обличчя і не вдається отримати достатній ефект, що омолоджує. Відновлення обсягу середньої третини особи шляхом введення філерів або аутологічної жирової тканини – одна з найкращих тактик локального омолодження. Але при обвисанні тканин нижньої третини особи переважно застосування не тільки філерів, а й методик ліфтингу (нитки, хірургічна корекція).

М'язи

З механічного погляду жирова тканина, що оточує мімічні м'язи, є відмінною площиною ковзання. З часом скорочення мімічних м'язів, що повторюються, сприяють зміні розподілу жирової тканини, виштовхуючи тканину глибоких жирових пакетів з-під м'язової площини, що призводить до втрати юнацької округлості і посилення м'язового тонусу в спокої. Цей динамічний м'язовий ефект може пояснювати зменшення глибоких пакетів м'язів щодо поверхневих. З віком мімічні м'язи поступово випрямляються, змінюючи рельєф від широкопуклого до прямолінійно-плоського. Вигнутий опуклий контур стає прямолінійним, у міру того, як тканина глибоких жирових пакетів виступає з-під м'язів, збільшуються поверхневі жирові пакети. Амплітуда руху також зменшується з віком, і особа набуває більш одноманітного виразу [19, 20]. Скорочення мімічних м'язів призводить до появи мімічних зморшок («гусячі лапки», вертикальні та горизонтальні зморшки на лобі). Постійне скорочення призводить до постійного зморщування шкіри та перетворення динамічних зморшок на статичні. Вікове підвищення тонусу м'язів у спокої пояснює ефективність ботулотоксину при процедурах, що омолоджують. У молодих людей опускаючі м'язи (м'яз гордеців, м'язи, що зморщують, кругові м'язи ока) зазвичай слабше піднімають (лобний м'яз), а у літніх — опускаючі м'язи сильніше піднімають.

Лицьові зв'язки

Лицьові зв'язки складаються з колагену, протеогліканів, глікозаміногліканів та води. Грубі великі зв'язки не зазнають значних первинних вікових змін. Зміни зв'язок переважно полягають у поділі на ретинакулярні витончені гілки, що проходять від SMAS через підшкірно-жирову клітковину до дерми, з часом більш схильні до ослаблення при повторюваних рухах [18, 21, 22]. Найчастіше інволютивні процеси зачіпають вилицюву зв'язку, очникову утримуючу зв'язку і нижньощелепну утримуючу зв'язку

Вікові зміни кісткової тканини впливають на початок зв'язок і точки їх прикріплення до шкіри, а інші структури, що прилягають, трансформуються в міру зміни положення і, отже, ходу зв'язок. Зв'язки, на яких підвішені жирові пакети (поверхневі або глибокі), стоншуються і провисають, що створює картину птозу відповідного жирового пакета та сприяє деформації слізної борозни, появі малярських мішків та обвисанню нижньої частини обличчя (брили).

Кісткові структури

Вікові зміни зачіпають не тільки м'які тканини обличчя, а й кісткові структури, що знаходяться нижче. Ремоделювання кісткової тканини черепа – важливий чинник старіння обличчя. Кістковий скелет обличчя служить каркасом для м'яких тканин, що лежать вище, створюючи основу, на яку накладаються тканини. У деяких областях відбувається резорбція кісткової тканини [9, 23-27]. Найбільш значні вікові зміни стосуються резорбції кісткової тканини очної ямки, верхньої та нижньої щелеп (рис. 7). Збільшується розмір очниці, точніше, висота верхньомедіального та нижньолатерального краю. Глабеллярний та верхньощелепний кути з віком зменшуються, і відбувається зміщення верхньої щелепи ззаду та зменшення її проекції (рис. 8). Глибокий грушоподібний простір збільшується зі зміщенням ззаду колумели, латеральних ніжок, основи крил. Передня носова ость також зміщується назад, сприяючи ретракції колумели, опущення кінчика, очевидного подовження носа. З віком висота гілки нижньої щелепи та висота та довжина тіла нижньої щелепи зменшуються, а нижньощелепний кут збільшується. Ці зміни відбуваються незалежно від статі. Ремоделірованіе лицьових кісток відбувається незалежно від стану зубів, але при втраті зубів швидкість резорбції кісткової тканини верхньої та нижньої щелеп зростає.

При віковому ремоделюванні кісткових структур зменшуються простір і підтримка м'яких тканин, особливо жирових пакетів, що призводить до утворення зморшок, що нагадують гармошку. Зміни лицьового скелета впливають як на загальну форму особи, а й у положення зв'язок і перегородок. Розширення підочноямкового краю призводить до висування вперед очної перегородки псевдопролапсу внутрішньоочникових жирових пакетів, так як знижується здатність очної перегородки, що утримує. Утримуюча зв'язка кругового м'яза втрачає горизонтальне положення по відношенню до структур, розташованих знизу, призводячи до дестабілізації кругового м'яза ока та обвисання ROOF та SOOF. Ремоделювання верхньолатерального краю очної ямки сприяє демонстрації підшкірно-жирової клітковини медіальної ділянки верхньої повіки, що послаблює очникову перегородку. Зміни верхньої частини очної ямки призводять до зміщення м'яких тканин всередину очниці, що викликає птоз брови і латеральне нависання тканин. Резорбція кісткової тканини верхньої щелепи та грушоподібного простору, слабкість зв'язок, в'ялість шкіри, зміна фізіології м'язів, гравітація дестабілізує підшкірний жировий пакет над носогубною борозеною, та жирова тканина зміщується вниз. Великий вилиць і щічний м'язи міцно кріпляться до шкіри, утворюючи носогубну борозну і обмежуючи носогубний жировий пакет знизу поряд зі SMAS. Жирова тканина не мігрує глибоко до носогубної складки знизу, але через тиск зверху вибухання жирової тканини над борозна стає видимим, приводячи до поглиблення і обвисання носогубних складок. При віковому зменшенні проекції верхньої щелепи посилюються деформація слізної борозни та вираженість малярних мішків. Зменшення обсягу нижньої щелепи сприяє в'ялості платизму та м'яких тканин шиї, нечіткості лінії щелепи, появі брилів (рис. 9). Нерозвинений лицьовий скелет

Мал. 9. Молода (ліворуч) та літня (праворуч) особа. (А) Горизонтальні зморшки на лобі внаслідок скорочення потилично-лобного м'яза. (Б) Глабеллярні зморшки внаслідок скорочення м'язів гордець і м'язів, що зморщують брову. (В) Зморшки навколо ока внаслідок скорочення кругового м'яза ока. Птоз брови та обвисання ROOF на тлі в'ялості Кругового м'яза ока та утримуючого сухожилля та резорбції кісткової

тканини. (Г) Деформація слізної борозни, що посилюється резорбцією кісткової тканини очної ямки і верхньої щелепи, в'ялістю утримує очний і вилиць, змінами SOOF. (Д) Носогубна борозна утворена належним поверхневим носогубним жировим пакетом і витягуванням мімічних м'язів, що підлягають. Резорбція верхньої щелепи та структур грушоподібного простору сприяє провисанню носогубних складок. (Е) Брильна деформація. Нижньощелепним зв'язуванням шкіра кріпиться до кістки, а поверхневі і глибокі жирові пакети ззаду від неї прикріплені більш вільно і можуть зміщуватися вниз, утворюючи брили. Резорбція кісткової тканини нижньої щелепи призводить до брильної деформації (гіпоплазія середньої частини обличчя, мікрогенія, зміщення надочноямкового краю ззаду) означає схильність до передчасних вікових змін.

Висновки

Для повернення особі молодого вигляду необхідне розуміння вікових морфологічних змін. Залежно від дії внутрішніх та зовнішніх факторів ці зміни по-різному зачіпають лицьовий скелет, жирові пакети, м'які тканини. Збалансований підхід до омолодження особи, що поєднує в собі нарощування кісткових структур та жирової тканини та репозицію м'яких тканин, дозволяє уникнути проблем недостатньої корекції інволютивних змін. Резорбцію кісткової тканини коригують за допомогою ін'єкцій гідроксіапатиту кальцію або імплантації. Зменшення обсягу жирових пакетів можна компенсувати шляхом введення філерів або трансплантації жирової тканини у місцях спадання. У сфері SMAS утримують зв'язок, структур століття застосовують хірургічні методики. Ботулотоксин використовують при віковому підвищеному м'язовому тонусі у спокої. Омолодження шкіри досягається за допомогою третиноїну, лазерних процедур, пілінгу. Повернення ознак молодості потрібен індивідуальний, комплексний підхід.

Купити книгу: Регенеративні процедури в естетичній медицині • Під ред. Е. Пінто, Ж. Фонтдевіли; Пров. з англ.; За ред. Н.Є. Мантурової