Зовнішня й системна терапія акне: використання антибактеріальних препаратів

Затребуваність антибактеріальних препаратів пояснюється тим, що антибактеріальні препарати як при зовнішньому, так і системному застосуванні призводять до зменшення колонізації P. асnes, а також неспецифічної патогенної флори (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка та ін.). Препарати на 90% і більше зменшують популяцію P. acnes, знижуючи на 50% частку вільних жирних кислот у поверхневих ліпідах. Крім того, вони здатні значно зменшувати запальний процес під час акне. Показано, що антибіотики групи тетрацикліну пригнічують бактеріальні ліпази, мають імуносупресивний та протизапальний ефекти, зокрема зменшення секреції цитокінів, зниження активності металопротеїназ та пряме пригнічення мітозу лімфоцитів.

Останніми роками з’явилися повідомлення про специфічний вплив системної антибіотикотерапії (макроліди та тетрацикліни) на активність себоцитів і рівень ненасичених жирних кислот (зокрема, ліноленової та лінолевої) у шкірному салі, внаслідок чого розріджується фолікулярний детрит і покращується його виділення на поверхню шкіри. Успішне лікування зменшує популяцію P. acnes, але призводить до ерадикації цього мікроорганізму. Широке використання антибіотиків призвело до розвитку резистентності й неефективності антибіотикотерапії, тільки деякі з них можуть бути рекомендовані для лікування акне. 

Для зовнішньої терапії сьогодні використовуються монокомпонентні антибіотики (тетрацикліни, макроліди, лінкозаміди). Тетрацикліни й еритроміцин мають бактеріостатичний ефект, в основі механізму їх дії лежить пригнічення біосинтезу білка мікробної клітини на рівні рибосом. Побоювання розвитку резистентних штамів до цих антибіотиків у деяких країнах призвело до заборони їх топічного використання через те, що ці лікарські засоби будуть неефективними у терапії тяжких інфекцій.

Кліндаміцину фосфат (Далацин, гель 1%) при нанесенні на шкіру швидко гідролізується фосфатазами в протоках сальних залоз з утворенням кліндаміцину, що має антибактеріальну активність широкого спектру. Показана чутливість штамів P. асnes до кліндаміцину in vitro (МПК 0,4 мкг/мл), що пояснює ефективність препарату в лікуванні акне.

Є публікації щодо використання фузидієвої кислоти в терапії акне. Інгібуючи синтез білка за допомогою пригнічення фактора елонгації G на рівні рибосоми, фузидієва кислота має бактеріостатичну дію, особливо активну щодо стафілококів, стрептококів та коринебактерій. Молекула фузидієвої кислоти має конформаційну конфігурацію, що забезпечує унікальну глибоку проникну здатність. Чутливість мікроорганізмів до фузидієвої кислоти становить близько 98%, що дозволяє ширше використовувати її при лікуванні бактеріальних інфекцій шкіри.

Основною проблемою застосування монокомпонентних антибіотиків є розвиток стійкої мікробної резистентності. Результати багаторічного моніторингу резистентності штамів Propionibacterium acnes до антибіотиків, що проводиться у кількох центрах США, Європи, свідчать про неухильне зростання резистентності, частіше до еритроміцину та кліндаміцину, рідше – тетрацикліну та триметоприму. Дослідження чутливості шкірної мікрофлори хворих до еритроміцину дозволило виявити 95% стійких стафілококів та 52% пропіонобактерій. Між розвитком стійкої резистентності P. асnes до антибіотиків й ефективністю терапії існує прямий кореляційний зв’язок.

Рекомендації останніх років підкреслюють важливість зовнішньої комбінованої терапії акне, її застосування посилює терапевтичний ефект, забезпечує вплив на максимальну кількість патогенетичних ланок хвороби, зменшує резистентність мікроорганізмів до антимікробних засобів, покращує переносимість одного або декількох компонентів фіксованої комбінації, зменшує термін лікування. Монотерапія топічними антибіотиками рекомендується рідше, ці лікарські засоби застосовуються переважно у складі фіксованих комбінацій зниження резистентності P. асnes та інших мікроорганізмів до антибіотиків. 

Сьогодні відомі такі фіксовані комбінації:

• топічний ретиноїд (ізотретиноїн 0,05%) і топічний антибіотик (еритроміцин 2%) (Ізотрексин, гель);
• топічний ретиноїд (адапален 0,1%) і топічний антибіотик (кліндаміцин 1%) (Деріва С, гель);
• топічний антибіотик (кліндаміцин 1%) і бензоїлу пероксид 5% (Дуак, гель);
• топічний антибіотик (еритроміцин) і цинк (цинку ацетат) (Зінеріт, у вигляді порошку для приготування розчину для зовнішнього застосування).

Комбіновані препарати мають протизапальну, комедонолітичну, себосупресивну, протимікробну дію. Препарати для зовнішньої терапії призначаються тривало, мінімальний курс лікування становить 2-3 місяці, після закінчення курсу необхідне призначення лікарських препаратів із профілактичною метою для запобігання загостренню захворювання.

Системні антибактеріальні препарати (тетрациклін, доксициклін, еритроміцин) є стандартом терапії акне середньотяжкого й тяжкого перебігу, а також резистентних до терапії топічними засобами запальних форм захворювання. На думку експертів Глобального альянсу щодо покращення наслідків акне, пацієнтам з легким та середньотяжким акне без вираженого запального компонента не слід призначати системні антибіотики. У разі призначення системних антибіотиків загальна тривалість курсу має бути обмежена, а проміжні результати лікування мають регулярно переглядатись (принаймні один раз на місяць).

Антибіотики першого вибору

Відомо, що прихильність лікарів до призначення того чи іншого антибіотика залежить від географічних, історичних умов, інформаційно-освітніх програм. Так, вибір антибіотика та принципи його призначення відрізняються у США, Великій Британії та країнах континентальної Європи. Серед системних антибіотиків для лікування акне найбільше доказів щодо клініко-мікробіологічної ефективності мають група тетрациклінів (тетрациклін, доксициклін та міноциклін) та група макролідів (еритроміцин). Доцільність застосування інших антибіотиків (груп напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів різних поколінь та ін.) для лікування акне не доведена.

Лікарські засоби групи тетрациклінів залишаються пріоритетними серед системних антибіотиків для лікування акне. Доксициклін характеризуються вищою мікробіологічною та клінічною ефективністю порівняно з тетрацикліном. Доксициклін призначається в дозі 100 мг/добу протягом 6-8 тижнів, після завершення основного курсу можливе призначення підтримуючого курсу в дозі 50 мг/добу. Лікування тетрацикліном (1000–1500 мг/добу) потребує дотримання режиму застосування, пов’язаного з прийомом їжі та запиванням водою для забезпечення оптимальних умов всмоктування антибіотика. В разі непереносимості та наявності протипоказань до призначення тетрациклінів (вагітні, годуючі тощо) антибіотиком вибору є еритроміцин (добова доза 500–1000 мг/добу, тривалість курсу 1–4 тижні). На сьогодні використовується все рідше у зв’язку із зростанням резистентності мікрофлори та високою частотою небажаних лікарських взаємодій.

Тривалість системної терапії антибіотиками може досягати 24 тижнів та більше з обов’язковим контролем результатів кожні 4 тижні. У клінічній практиці прийом пероральних антибіотиків доцільно поєднувати із зовнішніми засобами, що містять ретиноїди або бензоїл пероксид. У разі відсутності динаміки процесу слід призначити альтернативну терапію системними ретиноїдами (ізотретиноїн, Акнетин).

Можливі побічні ефекти

При антибіотикотерапії тетрациклінами або макролідами побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (коліт і діарея) зустрічаються у 5% пацієнтів, кандидоз (вагінальний) – у 6% жінок. Іншими ускладненнями є оніхолізис (доксициклін), виразковий езофагіт (доксициклін), стійка екзантема (тетрациклін та еритроміцин), фотосенсибілізація, у тому числі порфіриноподібні зміни на шкірі (тривала терапія тетрацикліном), фототоксичний висип (доксициклін), порушення функцій печінки та зміни клінічного аналізу крові (тетрацикліни й еритроміцин).

Вибір оптимального ефективного антибактеріального препарату для лікування акне – дуже складне завдання. Часто вибір ґрунтується на особистих уподобаннях клініциста, до уваги береться назва бренду, лікарська основа препарату, його форма (розчин, гель, крем, мазь), вартість та ефективність лікування. Загальні рекомендації щодо призначення курсу системних антибіотиків для лікування полягають у зваженому рішенні щодо показань до такої терапії, тривалості курсу й моніторингу проміжних результатів і побічних реакцій.

Слід пам’ятати, що основною проблемою тривалого застосування антибіотиків є розвиток стійкої мікробної резистентності, тому наполегливе призначення нових і нових антибіотиків пацієнтам з акне, у яких немає клінічного поліпшення після антибіотикотерапії, невиправдане.

Для підвищення ефективності терапії акне перед призначенням певного системного антибактеріального засобу слід по можливості використовувати інформацію щодо глобального/регіонального стану мікробної резистентності до цього препарату. Бактеріологічне дослідження та визначення чутливості мікроорганізмів (P. асnes, стрептококів, стафілококів тощо) до антибіотиків може проводитися лише в окремих клінічних випадках, але не для визначення тактики лікування акне.

На сьогодні ми знаємо про акне значно більше, ніж ще 5-10 років тому. В арсеналі фахівців є ціла низка ефективних лікарських препаратів різних груп, але, на жаль, жоден із сучасних методів лікування не може гарантувати відсутність рецидивів захворювання в майбутньому. Важливими є регулярна корекція призначеного лікування та динамічний, диспансерний нагляд за пацієнтом, навіть після досягнення клінічної ремісії.

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна