Вплив ортодонтичних патологій на план естетичної корекції обличчя

---

Лілія Бантуш, лікар-косметолог, керівник центру краси та здоров’я «Лілія», тренер компанії «Аллерган» (Україна)

---

«Краса обличчя – це не про шкіру та м’язи, це про кістки». Так сказав Dr. Bryan Mendelson, пластичний хірург з Австралії, автор безлічі книг та статей про старіння обличчя. І насправді, сучасна естетична медицина вже відійшла від заповнення носогубних зморшок і маскування недоліків та занурилася глибше, можна сказати, у першоджерело, причину змін, тобто звернула увагу на фундамент й опору – на кістки.

Кісткова тканина являє собою постійно самовідновлювальну рухову систему, в якій протягом життя відбувається два різноспрямовані процеси: руйнування старої кістки та створення нової, так зване «кісткове ремоделювання». Але цей баланс з віком порушується, і резорбція починає переважати над відновленням. До речі, у жінок в більш ранньому віці.

Останні дані свідчать, що в процесі старіння в першу чергу відбувається резорбція верхньої щелепи. Це проявляється зменшенням проєкції та спричиняє візуальне поглиблення середньої третини обличчя, утворюються носогубні зморшки. Хоча раніше вважалось, що їх поява відбувається виключно за рахунок птозу м’яких тканин (рис.1).

Рис. 1. Резорбція верхньої щелепи

А ось що стосується нижньої третини обличчя, то тут зафіксовано зростання кісток з віком (рис. 2).

Рис. 2. Вікові зміни нижньої третини обличчя

Ще на початку 1980 р. Dr. Behrents успішно провів повторне дослідження більш ніж 100 індивідуумів, які до цього вже брали участь у дослідженні росту в Клінвенді у 1930-1940 рр. Ріст кісток їх обличчя був зафіксованим на рентгенологічних знімках, які були проведені через 40 років.

Це дозволило зробити точні вимірювання. Результати дослідження були сенсаційними: ріст обличчя продовжувався. І хоча величина цих змін вимірювалась в міліметрах на рік та була досить мала, але їх сукупний ефект через десятиріччя був дивовижно значним.

У чоловіків спостерігалася ротація нижньої щелепи в передньому напрямку з невеликим зменшенням куту нижньощелепної площини, у той час як жінки демонстрували тенденцію до задньої ротації зі збільшенням куту нижньощелепної площини.

І що важливо, ортодонтичні патології збільшувались і продовжували впливати на розвиток і в зрілому віці.

Тобто одне питання, коли ми розглядаємо ортодонтично здорового пацієнта та його старіння, та зовсім інше, коли у нашого естетичного пацієнта є ортодонтичні проблеми.

Ортодонтія – це розділ стоматології, який займається лікуванням дефектів розвитку зубів і щелепно-лицьового кістяка.

Оклюзія – це змикання зубних рядів (контакт зубів антагоністів) верхньої та нижньої щелепи.

Прикус – це положення зубних рядів у стані центральної оклюзії ( змикання зубних рядів, при якому є найбільша кількість зубних контактів).

А як виглядає правильна оклюзія?

Верхні різці перекривають нижні на 30% та щільно контактують;

• кожний зуб (окрім восьмих та центральних різців) мають по два зуби-антагоністи;
• центральні різці на обох щелепах мають знаходитись на центральній лінії обличчя;
• зубні ряди не мають проміжків.

Які типи патології прикусу існують?

Рис. 3. Типи патології прикусу

• Відкритий прикус – передні або бічні зуби не змикаються, утворюючи при цьому щілину, між зубами верхньої та нижньої щелепи немає контакту.
• Перехресний прикус – це зміщення однієї щелепи по відношенню до іншої. Може бути однобічним або двобічним.
• Мезіальний прикус – це коли нижня щелепа виступає вперед.
• Дистальний прикус – верхні зуби висунуті вперед по відношенню до нижніх.

Глибокий прикус часто супроводжує дистальний та може посилюватись з віком через патологічну стертість зубів. При цьому прикусі зуби верхнього зубного ряду більш ніж на половину перекривають зуби нижнього зубного ряду та нижні різці не впираються на задні бугри верхніх.

Більш ніж 60% ортодонтичних патологій мають невідому етіологію. Лише 5% населення народжуються з нормальною оклюзією та у 35% відома причина аномалії.

Це можуть бути специфічні причини, такі як порушення ембріонального розвитку або скелетного зростання, м’язові дисфункції, акромегалія, гіпертрофія та порушення розвитку зубів (рис. 4). 

Рис. 4. Порушення розвитку зубів

Друга причина – це генетичні фактори. Коли дитина успадковує маленьку щелепу та великі зуби, або, наприклад, велику верхню щелепу та маленьку нижню. В умовах урбанізації суспільства ці фактори є найімовірнішим. Функція також адаптується до зовнішнього середовища, тобто як ви жуєте та ковтаєте, залежить від того, що вам доводиться їсти. Від цього залежить тиск на зуби, і як наслідок змінюється форма. Причиною патології прикусу можуть стати шкідливі звички, такі як смоктання пальцю, соски або ротове дихання.

Варіанти корекції ортодонтичних патологій

На сьогодні існує три варіанти корекції ортодонтичних патологій.

1. Хірургічні методи, звичайно, можуть впоратися з найскладнішими ситуаціями навіть у дорослому віці, але мають досить важку реабілітацію та передбачають загальний наркоз.

2. Ортодонтичні – менш інвазійні, але мають тривалий термін лікування, який може становити декілька років.

3. Терапевтичні – забезпечують швидкий результат, але лише маскують проблему.

Звичайно, в косметологічному кабінеті ми не можемо глобально вирішити питання ортодонтичної патології, але здатні покращити зовнішність пацієнтів, які перебувають на лікуванні на цей час, пройшли його, але не досягли 100% естетичного результату або взагалі не хочуть лікуватися у ортодонта.

Щоб правильно підбирати корекцію, ми маємо навчитися аналізувати обличчя.

Для визначення форми обличчя існує лицьовий індекс за Ізаром (рис. 5).

IFM (індекс фаціальний морфологічний) = Oph – gn/zn – zn *100, де

Oph – офріон – точка, яка розташована на перехресті середньої лінії обличчя та лінії, проведеній по надбрівних дугах;

gn – гнатіон– найнижча точка підборіддя по середній лінії обличчя.

Рис. 5. Лицьовий індекс за Ізаром

Ширину обличчя вимірюють між найбільш виступаючими точками виличкових дуг (zy). Вимірювання проводять в міліметрах. Якщо індекс становить більше ніж 104 – вузьке; 97-103 – середнє; менше ніж  96 – широке.

З цього можемо зробити висновок про необхідність корекції середньої або нижньої третини.

Асиметрія обличчя

Хотілося б звернути увагу на таке поняття, як «нормальна асиметрія» (рис. 6).

Рис. 6. Нормальна асиметрія обличчя

Симетрія пов’язана з впливом гормонів на людину. Факт наявності симетрії обличчя може вказувати на відмінне здоров’я, саме тому такі люди користуються успіхом у протилежної статі. Але у живій природі немає абсолютно симетричних об’єктів. Людина народжується з асиметричним обличчям. Вважається навіть, що чим більша асиметрія, тим людина більш розвинута у психологічному, духовному і творчому плані.

Переважна більшість наших пацієнтів не бачать асиметрії. Під час консультування важливою задачею стає звернути увагу пацієнта на його особливості.

І все ж таки симетрія вказує на гармонійність, пропорційність і привабливість.

Обличчя можна поділити на три рівні частини (рис. 7). Якщо провести першу по лінії росту волосся, другу лінію через глабеллу, третю по субназальній точці, а четверту по ментону.

Рис. 7. Схема поділу обличчя

З віком або через ортодонтичні патології ми бачимо значне зменшення довжини нижньої третини. Але щоб визначитись остаточно з корекцією, треба подивитись на пацієнта в профіль.

Які види профілю існують:

• прямий;
• випуклий;
• увігнутий.

Випуклість і увігнутість профілю будуть вказувати на патологію та диспропорцію, але не кажуть, яка саме щелепа зміщена. Випуклий лицьовий профіль свідчить про дистальний прикус, який може з’являтися внаслідок надсильного висування верхньої щелепи або зміщення нижньої щелепи назад.

Увігнутий профіль свідчить про мезіальний прикус, який може з’являтися внаслідок заднього положення верхньої щелепи, або переднього положення нижньої.

Однією з ознак мезіального прикусу є виступаюче підборіддя (рис. 8).

Рис. 8. Підборіддя, що виступає – ознака мезіального прикусу

Таке підборіддя робить обличчя грубим і непривітним. Щоб визначити, чи є у пацієнта недорозвинення верхньої щелепи, треба провести лінію вздовж спинки носа та лінію від середини зіниці по дотичній до шкіри. Якщо вони не паралельні, це свідчить про мікрогнатію (рис. 9). В цьому випадку потрібно зімітувати об’єм кістки верхньої щелепи, заповнивши простір Рістоу, та спроєктувати об’єм глибокого медіально-щічного жирового компартменту.

Рис. 9. Тест на визначення недорозвиненості верхньої щелепи

Ін’єкція в простір Рістоу проводиться глибоко на окістя препаратом з високою пружністю та адгезивністю (мал. 10). Також у пацієнтів з мезіальним прикусом буде спостерігатися недостатній об’єм верхньої губи, волюмізація якої буде доречно прикрашати зовнішність.

Рис. 10. Схема інʼєкції у простір Ристоу

Найбільш очевидним проявом відкритого прикусу є відкритий рот і напруження м’язів навколо ротової порожнини. Варто зазначити, що такий вид патології дуже складний навіть для ортодонтичного лікування. Порушення тільки з одного боку можуть призводити до асиметрії обличчя так само, як і при перехресному прикусі (рис. 11).

Рис. 11. Асимертія обличчя при однобічному порушенні прикусу

За цієї патології буде страждати функція жування. Часто такі пацієнти жують на один бік, та навіть після ортодонтичної корекції така звичка залишається і спричиняє гіпертонус жувального м’язу з одного боку. Для візуальної корекції буде доречним введення онаботулотоксину й однобічне введення препарату на основі гіалуронової кислоти в ділянки кута нижньої щелепи та підборіддя (рис. 12).

Рис. 12. Схема введення препарату на основі ГК в ділянки кута нижньої щелепи та підборіддя

Препарат має бути з великим ступенем пружності та волюметричними властивостями.

Дистальний прикус – найпоширеніша патологія (рис. 13).. При цьому підборіддя пацієнта непропорційно маленьке, обличчя здається дитячим і нерішучим. Таким людям важко поставити себе у суспільстві.

Рис. 13. Дистальний прикус

Щоб визначити недолік, в горизонтальній площині проводимо лінію від Gl до Sn та від Sn до Pg (рис.14).

Рис. 14. Визначення дистального прикусу

Кут між цими лініями має бути 8-12 градусів в нормі. Якщо він більший, то пацієнт потребує корекції підборіддя, але зверніть увагу, що волюмізація має відбуватися в горизонтальній площині на окістя для моделювання об’єму кістки. Часто у таких пацієнтів дуже виражена губопідборідна борозна. ЇЇ варто заповнювати еластичним препаратом гіалуронової кислоти в глибоких шарах дерми (рис. 15).

Рис. 15. Схема заповнення губопідборідної борозни

Дистальний прикус часто супроводжується глибоким. Обличчя за такого прикусу має недостатню висоту, нижня губа часто вивертається назовні, оскільки  їй недостатньо місця. Поширеним явищем при глибокому прикусі буде патологічне стирання зубів, що може погіршувати ситуацію.

Щоб візуально покращити ситуацію, треба збільшити нижню третину обличчя в вертикальній проєкції (рис. 16).

Рис. 16. Схема корекції нижньої третини обличчя

Недостатня висота прикусу може призводити до перенавантаження та спазму жувальних м’язів і бруксизму, симптомами якого будуть тертя, стискання та клацання.

Перед естетичною корекцією та б’ютифікацією пацієнта слід звернути увагу на його оклюзію і прикус – це стане важливою підказкою для створення правильного протоколу лікування.