Процедура ботулінотерапії у чоловіків

Історія застосування ботулотоксину типу А в естетичній медицині починається саме з історії випадкової корекції зморшок у куточках ока. Наприкінці дев'яностих років минулого століття під час клінічних випробувань препарату для лікування блефороспазму (мимовільне заплющування віку) одна з пацієнток попросила лікаря виконати ін'єкцію з боку здорового ока. На здивоване запитання дослідника вона вказала на «побічний ефект» — око не тільки перестало заплющуватись мимовільно, а й шкіра навколо очей натягнулася, а зморшки, так звані «гусячі лапки», розгладилися. І це випадкове відкриття зробило переворот у світі естетичної медицини, відкривши епоху ін'єкційної корекції мімічних зморшок препаратами ботулотоксину. І вже протягом кількох десятиліть зморшки-промінчики навколо очей швидко й ефективно піддаються терапії. І хоча багато психологів вважають періорбітальні зморшки позитивними знаками, що надають обличчю доброго виразу, багато пацієнтів звертаються до фахівців естетичної медицини з проханням прибрати їх.

Попри найвищу частоту ін'єктування ботулотоксином в естетичній медицині, багаторічний накопичений досвід корекції, у деяких випадках ми не досягаємо ідеального результату. Корекція ботулотоксином у пацієнтів-чоловіків залишається досить непростою, оскільки часто запит на корекцію мімічних зморшок верхньої третини обличчя є першим і, по суті, єдиним у чоловіків на первинному прийомі. І від результату корекції залежить рівень довіри пацієнта як до лікаря, так і до можливостей сучасної естетичної медицини.

Зморшки на обличчі формуються внаслідок постійних скорочень поверхневих мімічних м'язів. Зниження вироблення дермального колагену і м'язова активність, що продовжується, призводять до поглиблення зморшок. Закладка зморшок йде у напрямку перпендикулярному ходу м'язових волокон.

Сучасний підхід до застосування ботулінотоксину у загальному комплексі методик гармонізації обличчя полягає в одномоментній роботі з м'язами обличчя на всіх рівнях – так званий full face підхід. Суть його полягає в релаксації м'язів-депресорів верхньої та нижньої третини обличчя та гармонізації роботи м'язів-леваторів. У результаті такого підходу можна здебільшого отримати досить виражений ліфтинг м'яких тканин. Це виявляється у підйомі брів, підйомі опущених куточків губ, підтяжці овалу обличчя.

Частка ін'єкцій BoNTA у чоловіків стрімко зростає: на 8% із 2010 року та на 268% із 2000 року. Варто також зазначити, що в країнах Західної Європи та США 18% від усіх відвідувань закладів естетичної медицини припадає на чоловіків. Таким чином, у 2013 році в США, за даними ASAPS, було виконано понад 3,7 млн ін'єкцій BoNTA. При цьому лише 6% із них було зроблено чоловікам. Здавалося б, такий відсоток досить малий, щоб говорити про популярність ботулінотерапії у чоловічої частини населення США.

На жаль, статистики виконання косметологічних процедур у нашій країні немає, але бачачи наявну загальносвітову тенденцію в косметології та естетичній медицині та спостерігаючи в центрах естетичної косметології все частіше клієнтів-чоловіків, можна з упевненістю заявляти про зростаючу популярність й актуальність процедур BoNTA у чоловіків та в нашій країні.

Проаналізувавши власну клінічну практику, дійшов висновку, що найбільш затребуваними процедурами естетичної корекції у чоловіків у нашій клініці є: волюметрична корекція препаратами гіалуронової кислоти, ультразвуковий SMAS-ліфтинг, PRP-терапія та/або біоревіталізація, IPL-терапія, ботулінотерапія тощо (перераховані за частотою застосування кожного виду процедур у порядку зменшення). При цьому частка ін'єкцій ботулінічного нейротоксину становить 16% (13% – естетична корекція, 3% – гіпергідроз); у жінок – 84%. Особливо хочу наголосити, що в переважній більшості випадків естетичної корекції у чоловіків ботулінотерапія є процедурою, якою ми завершуємо індивідуальну програму; з протилежною статтю – все навпаки (найчастіше саме високопрофесійно виконана процедура введення локального міорелаксанту є початком знайомства та «ключом» до побудови довірчих відносин).

Для проведення процедур ботулінотерапії спеціалісту необхідні достатні, якісні знання з цього питання. Наприклад, дуже важливо знати відповіді на такі запитання:

• Які дози BoNTA оптимальні при роботі з чоловіками з точки зору ефективності та безпеки?
• Які відмінності в точках введення BoNTA у чоловіків та жінок?
• Які відмінності у тактиці anti-age корекції у чоловіків?

Також важливим фактором є аналіз специфіки чоловічої психології, ставлення чоловіків до процедур естетичної корекції. І, безумовно, основою є знання особливостей анатомії та процесів старіння у чоловіків.​

Особливості анатомії обличчя у чоловіків

Чоловіча шкіра має свої особливості, які разом з особливостями лицьового черепа і каркаса мімічних м'язів визначають ритм появи і вираженості симптомів хроно- і фотостаріння. Відповідно, особливості анатомії обличчя вимагають і дотримання певних правил при проведенні ботулінотерапії у чоловіків.

Статевий диморфізм належить до фенотипічних відмінностей між чоловіками та жінками одного й того ж виду. Ці відмінності мають широкий спектр і найбільш виражені у відмінностях будови статевих органів, більшою масою мускулатури та більш потужним скелетом.

Що ж слід зазначити щодо анатомії обличчя? У чому основні статеві відмінності стосовно ботулінотерапії?

Мімічна мускулатура у чоловіків потужніша й активніша.

Якщо порівнювати будову чоловічого та жіночого черепів, можна побачити, що:

• розмір жіночого черепа становить у середньому 4/5 розміру чоловічого черепа;
• чоловічий череп має певні відмінності і за формою: висота і ширина лоба більше у чоловіків, лоб у чоловіків більше скошений назад, надбрівні дуги виступають, широка глабела, квадратна орбіта, в абсолютних величинах більша, ніж у жінок, масивне, виступаюче підборіддя і виступаючі кути нижньої щелепи.

Таким чином, для естетичної корекції у чоловіків фахівцю важливо пам'ятати про такі анатомічні особливості:

1. Лоб: у чоловіків велика висота й ширина чола.
2. Надочні дуги/брови: надбрівні дуги виражені, розташовані нижче, ніж у жінок, вздовж надбрівних дуг; суттєво товщі; горизонтальні та без вигинів; невелика відстань від брови до ока, більш виражений птоз верхньої повіки, особливо в літньому віці.
3. Зморшки: чоловіки мають глибші зморшки обличчя.
4. Нижня щелепа: у чоловіків вона велика, опукла й чітко видно вигини нижньої щелепи.

М'язи у чоловіків та жінок також різняться. Так, маса скелетних м'язів у чоловіків вища, ніж у жінок (33 кг VS 21 кг). Крім того, у чоловіків більша вертикальна ємність рухів м'язів (здивування, посмішка).

Також відомо, що чоловіки мають більш виражену щільність кровоносних судин. Щоправда, це стосується лише зони росту волосся (середня та нижня третини обличчя).

Анатомічні особливості будови обличчя визначають і відмінності в естетиці у чоловіків та жінок. У Таблиці 1 продемонстровано ґендерні відмінності естетичних ідеалів обличчя.

Ідеали жіночого обличчя	Ідеали чоловічого обличчя
Гладкий лоб, його висота й ширина менше, ніж у чоловіків	Високий лоб, виражені надбрівні дуги
Маленький ніс	Більший ніс
Арочні чи схожі на крило чайки брови	Мінімальний кут дуги брови, виражений глабеллярний комплекс
Вилиці, що видаються	Широкі сплощені вилиці
Нижня третина обличчя у формі серця чи конуса	Нижня третина обличчя у формі квадрата
Найменше співвідношення нижньої третини обличчя до верхньої	Нижня третина обличчя дорівнює за висотою її верхній третині
Пишні, червоні губи	Великий рот з широкою червоною облямівкою губ

Таблиця 1. Гендерні відмінності естетичних ідеалів обличчя

Найчастіше чоловіки звертаються до корекції зморшок зовнішньої області очі, зморшок чола і міжбрів'я. Ґрунтуючись на результатах подвійного сліпого рандомізованого дослідження доз ботулінічного токсину типу А у чоловіків (досліджували препарат Botox) [Carruthers A, et al. // Dermatol Surg. – 2005], можна сказати, що використання удвічі більших доз, ніж у жінок, а також глибше введення препарату у зв'язку з товщиною м'язу дають результати краще. Глабеллярні лінії оцінювали у стані спокою та максимального похмурого погляду до та після ін'єкцій. Дослідники спостерігали дозозалежне збільшення як швидкості відповіді (оцінка результату при максимальному нахмуруванні), так і тривалості ефекту. Пацієнти при повторному огляді через 14 днів повідомляють про дозозалежне зниження здатності хмуритися, поліпшення їх загальної оцінки та підвищення почуття привабливості, впевненості в собі та задоволеності результатом. Частота небажаних явищ не збільшувалася зі збільшенням дози токсину.

Пацієнти чоловічої статі з глабеллярними зморшками отримують найкращий ефект від початкових доз щонайменше 40 од. ботулінічного токсину типу А вищезгаданого препарату. Те саме стосується і лобових м'язів: враховуючи необхідність зберегти горизонтальність брів, ботулотоксин типу А вводиться у подвійному дозуванні без підняття зовнішніх країв брів. Цей момент слід враховувати при одночасній корекції й зони періорбітальних зморшок. Дозування завжди подвійні та ін'єкції глибші порівняно з жінками. Зона глабелли – 40 од., фронтальна зона – від 48 од. і більше залежно від глибини зморшок, висоти чола та здатності рухати ними. Періорбітальна зона – від 36 до 48 од. ботулотоксину типу А.

Більшість пацієнтів, особливо чоловіків, намагаються вирішити свої косметичні дефекти за один прийом, причому гендерні особливості чоловіків полягають у тому, що їхні очікування – набагато вищі за можливі результати, особливо в молодому віці. Як правило, естетичний недолік їх непокоїть вже тоді, коли з'являється мотивація чи проблема надто явна. Першорядним завданням у веденні цих пацієнтів є вибір тих методів, які матимуть ефект за одне відвідування. Це контурна корекція середньої третини та ботулотоксин в області чола, міжбрів'я, очей.

Підготовка до процедури

Техніка досягнення релаксації м'язів міжбрів'я суттєво не відрізняється для жінок і чоловіків. Більш розвинені м'язи у чоловіків, як правило, потребують більшої кількості точок та збільшення дози.

Більшість досліджень з ботулотоксину в естетичній медицині були проведені у жінок або в досліджуваних групах переважали жінки. На підставі дослідження (проведеного Carruthers у 2005 р. за препаратом Ботокс), чоловіки потребують більш високих доз (40 од.) для корекції зморшок глабели порівняно з жінками (20 од.). У своїй практиці я застосовую від 20 до 40 од. препарату для корекції зморшок міжбрів'я у чоловіків

Перед проведенням корекції ми маємо виявити наявність протипоказань до ін'єкцій ботулотоксину. Протипоказаннями для застосування препаратів ботулотоксину типу А у чоловіків будуть гіперчутливість до компонентів препарату, міастеноподібні синдроми, запальний процес у місцях запланованих ін'єкцій.

З особливою обережністю слід підходити до вибору ін'єкційних точок та доз препаратів у пацієнтів з вираженим гравітаційним птозом м'яких тканин, грижами верхніх і нижніх повік, схильністю до набряків.

Чоловікам з особливостями архітектоніки обличчя, такими, наприклад, як низькі брови, брови «будиночком», широке перенісся, низький лоб, виступаючі лобові горби, слід уникати призначення стандартних схем введення ботулотоксину.

Завищені очікування пацієнта часто потребують додаткових роз'яснень лікаря про результати процедури, а зловживання алкоголем є приводом для відмови у проведенні процедури. Перед ін'єкцією ми зобов'язані пояснити пацієнтові у доступній формі суть процедури, механізм дії препарату, розповісти про можливі ускладнення та побічні ефекти, заповнивши при цьому поінформовану згоду.

При зборі анамнезу уточнюємо про результати попередніх процедур та інтервали між ними. Акцент робимо і на попередній естетичний результат: з'ясовуємо, чим пацієнт був задоволений і що не сподобалося, чи були небажані ефекти, такі як набряклість, неприродний вираз обличчя, асиметрія після процедури тощо. Також уточнюємо про лікарські препарати, які пацієнт застосовує зараз, з метою оцінки лікарської взаємодії та стану здоров'я.

Для досягнення оптимального результату лікування перед ін'єкціями необхідно оцінити активність міміки та зробити розмітку. Розмітка виконується у вертикальному положенні пацієнта при напруженні м'язу-мішені. Спочатку ми спостерігаємо за мімікою пацієнта під час розмови, а потім просимо виконати рухи цільовими мімічними м'язами з максимальною амплітудою. При цьому звертаємо увагу пацієнта на структурну та функціональну асиметрію, якщо вони присутні, обговорюємо можливі варіанти їх корекції. Базовий гіпертонус мімічних м'язів і гіперактивна міміка вимагають великих доз ботулінотоксину. Пацієнтам із зниженим тонусом м'язів слід вибирати техніки ін'єкцій, спрямовані на зміну м'язового стереотипу з подальшою активацією м'язів-леваторів.

Як дози ботулотоксину, так і локалізація точок ін'єкцій з часом можуть змінюватися в одного і того ж пацієнта. При повторних ін'єкціях гіпертонус м'язів може зміщуватись. Наприклад, часто при повторних процедурах денервації m.corrugator supercilii дозу зменшують, оскільки досягається стабільне розслаблення. При цьому м'язи, які раніше не вимагали терапії, приходять у стан гіпертонусу і потребують корекції.

• Вертикальні зморшки на переніссі формує робота мімічних м'язів, що беруть участь у вираженні негативних емоцій, як-от невдоволення, страх, роздратування, занепокоєння. Ця група м'яза розташована в гіпертонусі при зосередженості та напруженості.
• Глибокі зморшки перенісся надають обличчю «гнівний», похмурий, а отже, і більш мужній вигляд. На думку психологів, жінок часто приваблюють горді чоловіки, оскільки на підсвідомому рівні гордість асоціюється зі статусом, статком та здатністю забезпечувати сім'ю й дітей. Можливо, тому жінки частіше звертаються до лікаря-дерматолога з приводу корекції мімічних зморшок міжбрів'я, а чоловіки з приводу корекції горизонтальних зморшок чола.
• «Проблемне перенісся» менше турбує чоловіків, а неповна блокада цієї зони практично не впливає на естетичний результат корекції.
• Здавалося б, чоловікам не потрібне піднесення латерального краю брови, чого дуже часто хочуть жінки, але у своїй практиці я регулярно застосовую техніки підйому брови чоловікам, особливо при значних надлишках шкіри (ін'єкуючи верхні латеральні точки кругового м'яза ока). При цьому профілактую жіночний вигин брови ін'єкціями в лобовий м'яз за «чоловічими» схемами ( про це детально описували в журналі «Косметолог» №4 за 2019 р.).

Проводити процедуру слід за додаткового освітлення, щоб не пошкодити кровоносні судини. При виконанні ін'єкції шкіру необхідно розтягнути, препарат вводити підшкірно, маючи голку під кутом 30 градусів до шкіри, у напрямку від очного яблука. Ін'єкційні точки в періорбітальній зоні не мають розташовуватися на рівні виступу вилицевої кістки. Слід пам'ятати, що в цій зоні беруть початок вилиці, і дифузія ботулотоксину в ці м'язи може призвести до асиметрії посмішки. Ін'єкції в нижню повіку близько до війного краю може збільшити розмір очної щілини. У процесі розвитку м'язового блоку у цій зоні можлива поява набряклості як прояву тимчасового лімфостазу.

Незважаючи на простоту корекції і високу результативність процедури, дуже часто в цій зоні у пацієнтів виникають небажані явища й ускладнення. Попередити їх допомагає ретельний вибір пацієнтів.

Пацієнтів, у яких спостерігається затримка рідини в організмі через серцеву або ниркову патологію, необхідно ін'єкувати, скорочуючи ін'єкційні точки за рахунок нижніх бічних. А пацієнтам, які зловживають алкогольними напоями, роз'яснити необхідність суворої відмови від шкідливих звичок.

За наявності гриж нижньої повіки пацієнти потребують консультації пластичного хірурга з метою визначення оптимальної тактики ведення, тому що в цьому випадку ін'єкції ботулотоксину не призведуть до гарного естетичного результату.

Найчастіше довгі промені періорбітальних зморшок змушують лікарів вибирати ін'єкції у цій зоні кілька рядів. Така тактика дещо застаріла у зв'язку з розумінням ролі дефіциту обсягу м'яких тканин у щічно-вилицьовій зоні у формуванні таких естетичних дефектів. Для досягнення оптимального естетичного результату в таких випадках необхідно поєднувати ін'єкції ботулотоксину з об'ємною пластикою контурними препаратами на основі гіалуронової кислоти з волюмізуючими властивостями. Процедури ботулотерапії та об'ємної контурної пластики можна виконувати як в одну, так і кілька процедур. При цьому потрібно не забувати про процедури, що покращують якість шкіри. Звісно, ​​це можуть бути й курси хімічних пілінгів, а з ін'єкційних процедур – використання биоревіталізуючих бустерів.

Після процедур, як правило, на обличчі немає якихось слідів впливу, а результат, що розвивається поступово протягом декількох днів, робить для чоловіків застосування препаратів ботулінотоксину типу А максимально комфортним психологічно.

Ця стаття є частиною спецпроє Чоловічий догляд за обличчям і тілом

Ознайомитись з усіма статтями цієї теми ви можете:

СПЕЦПРОЄКТ. Чоловічий догляд за обличчям і тілом

Література:

• Косметолог, 2019, №5

Євген Шагов, кандидат медичних наук, керуючий партнер, головний лікар Aesthetic Consilium Clinic, засновник, науковий керівник Aesthetic Consilium Group, консультант Комітету ВР України з питань естетичної медицини, спікер міжнародних конгресів (IMCAS _ Paris, IMCAS _ Asia, IECTC медичний директор Avantique Synergy, член експертної ради Association of Laser Medicine, член міжнародних асоціацій AAAAM, ESLD (Україна)

Наталія Сачук, головний лікар та співвласник МЦ «Фармоза», лікар вищої категорії, дерматовенеролог, трихолог, дерматоонколог, косметолог, член Всеукраїнської академії дерматовенерології, Асоціації псоріазу, Асоціації превентивної та антиейджинг-медицини, Товариства трикосологів (Україна)

Юлія Івасенко, сертифікований тренер General Topics, дерматовенеролог, лікар-консультант «Ботулін Клуб Україна» (Україна)