Ведення пацієнта з гіперпігментаціями: загальні рекомендації

На колір нашої шкіри мають вплив багато факторів – від числа та розташування кровоносних судин, кількості й розподілу пігментів до товщини епідермісу і стану рогового шару. Найважливішими пігментами шкіри є гемоглобін, каротиноїди та меланіни. До фахівців естетичної медицини, як правило, звертаються пацієнти з меланіновими дисхроміями, які є серйозним косметичним дефектом.

Пігментація шкіри

Пігментація шкіри поділяється на конституціональну (закріплена генетично і не залежить від зовнішніх впливів) і факультативну (фізіологічну та патологічну гіперпігментацію). 

Усе людство розділене на популяції: негроїдна, монголоїдна, європеоїдна раси. Найпомітнішою ознакою, що демонструє відмінності між ними, є пігментація шкіри. Вперше шкала фототипів шкіри з урахуванням расових ознак була запропонована Фітцпатриком і згодом модифікована Д. Фултоном. 

Темне забарвлення шкіри – це зовнішній прояв діяльності пігментсинтезуючих клітин – меланоцитів. Інтенсивність пігментації залежить від їхньої кількості й активності, а також від кількості, величини та розташування органоїдів, відповідальних за синтез пігменту, – меланосом. Наприклад, в осіб негроїдної раси меланоцити активніші і гранули пігменту більші. У чорній шкірі меланін розподілено рівномірно по всьому епідермісу від базального до рогового шару. Еліптичної форми меланосоми, що надійно прикривають ядро, є всередині кожного кератиноцита. У білошкірих людей меланосоми дрібні й переважно зосереджені в базальному шарі епідермісу. Розташовуються вони у вигляді комплексів, оточених загальною мембраною. 

Вважається, що темний колір шкіри формувався в умовах жорсткішого УФ-опромінення, тому й виникли певні захисні механізми, зокрема пігментація. У цьому випадку синтетична активність меланоцитів дуже висока, і вони готові відповідати потужним викидом пігменту на будь-який ушкоджувальний вплив. Тому в темношкірих людей нерідко розвивається гіперпігментація після хімічного і механічного пілінгів, лазерного шліфування, а також застосування відбілювальних засобів, що мають токсичну й подразнювальною дією. 

До особливостей меланогенезу світлошкірих пацієнтів I і II фототипів належить поява ластовиння.

Ці знання допомагають обрати оптимальну тактику відбілювання, ефективні висвітлююючі та захисні засоби, уникнути ускладнень при проведенні процедур.

Патологічна пігментація

Загальноприйнятої класифікації порушень пігментоутворення не існує. Різні проблеми найчастіше описують термінами «дисхромія» і «меланодермія», об’єднуючи їх таким чином: 

• за походженням – вроджені й набуті, первинні та вторинні (постінфекційні, постзапальні);
• за поширеністю – локалізовані й генералізовані; 
• за інтенсивністю забарвлення – гіпер-, гіпо- й ахромії. 

До основних причин появи гіперпігментації (гіпермеланозу) належать: вагітність (18-24% випадків),  гормональні розлади (не пов’язані з вагітністю) і запальні процеси (25-32% випадків), УФ-опромінення (52-63% випадків).

Для характеристики патологічного забарвлення шкіри, пов’язаного лише з порушенням синтезу меланіну, слід вживати термін «меланози», прийнятий у міжнародній практиці і визнаний ВООЗ. Різні клінічні варіанти порушення меланоутворення, пов’язані з посиленням забарвлення шкіри, називають гіпермеланозами. 

Терапевтичний курс висвітлення шкіри будується за певним алгоритмом і передбачає обов’язкові етапи:

• діагностика;
• курс відбілюючих процедур (пілінгів);
• щоденний догляд за шкірою;
• фотозахист.

До додаткових етапів можна віднести антигомотоксичну терапію й нутрицевтичну підтримку.

Діагностика

На першій консультації необхідно з’ясувати, чи проводилася відбілююча терапія раніше,  і якщо так, то за допомогою яких методів і засобів, як довго і з яким результатом. Після цього починається власне процес встановлення діагнозу, під час якого слід враховувати анамнез: терміни появи гіпермеланозу, його локалізацію, поширеність, форму плям, колір шкіри, зв’язок із захворюваннями шкіри й/або внутрішніх органів, прийомом медикаментів, інсоляцією, проведенням косметичних, дерматологічних маніпуляцій. 

У встановленні діагнозу допомагає знання локалізації і кольору пігментних плям за деяких захворювань. Наприклад, пігментація бічних частин шиї свідчить про захворювання печінки, пігментація навколо рота – патологію органів шлунково-кишкового тракту, лінійний меланоз чола пов’язаний із проблемами центральної нервової системи. Уже на цьому етапі лікар може вирішити принципове питання: наскільки реальною є можливість допомогти конкретному пацієнтові.

У диференційній діагностиці гіперпігментацій величезне значення має обстеження за допомогою лампи Вуда. При цьому вдається визначити глибину депонування пігменту і, відповідно, правильно розробити тактику лікування, спрогнозувати його результат, тому що зовнішні прояви на шкірі, виявлені під час обстеження в променях лампи Вуда, корелюють з гістологічними даними.

Прогностично найсприятливішим типом гіпермеланозу є епідермальний меланоз: у цьому випадку в променях лампи Вуда осередки ураження найбільш яскраві та контрасті.

У випадку дермального меланозу в світлі лампи пігментація не посилюється, контраст з навколишньою неураженою шкірою не вирізняється. Цей тип відповідає переважній локалізації меланосом у клітинах дерми. Прогноз лікування несприятливий. У зв’язку з високим ризиком ускладнень такий тип гіпермеланозу не підлягає корекції в повсякденній практиці лікаря-косметолога.

У випадку змішаного меланозу під час обстеження деякі ділянки стають більш яскравими та контрастними, а інші, навпаки, тьмяніють, що свідчить про локалізацію пігменту як в епідермісі, так і дермі. Правильно обрана лікувальна тактика може дати позитивний результат, але досягти повного відбілювання при застосуванні щадних методик досить складно.

Крім цього, в осіб з V-VI фототипом шкіри за Фітцпатриком може виявитись проміжний меланоз. При обстеженні в променях лампи Вуда змін інтенсивності й контрастності не спостерігається, контроль динаміки процесу на тлі лікування неможливий.