Ускладнення лазерної та фотоепіляції

Наталія Михайлова, лікар-дерматолог, косметолог, член Американської академії дерматології (AAD) сертифікований тренер компанії Cynosure Inc. (США), головний лікар клініки естетичної медицини "Реформа", науковий керівник УМЦ "Мартінекс", президент Всеукраїнської громадської організації "Союз мезотерапевтів", віце-президент Національного товариства мезотерапії (Росія)

Наявність небажаного волосся є проблемою для багатьох людей, яких не влаштовують давно існуючі методи їх видалення (гоління, воскова та хімічна депіляція, електроепіляція) через короткочасний результат, або сильну хворобливість, або часті ускладнення (наприклад, утворення рубців після електроепіляції). Винахід селективного фототермолізу та створення різних лазерних систем з різними діапазонами довжини хвилі уможливили ефективне та довгострокове видалення волосся. В даний час для видалення волосся використовують кілька видів лазерних та фотосистем: рубіновий лазер (694 нм), олександритовий лазер (755 нм), діодний лазер (800 нм), IPL-системи (590-1200 нм), Nd:YAG-лазер ( 1064 нм).

Епіляція відбувається за рахунок руйнування волосяного фолікула, де основним пігментом є меланін, який виступає в ролі хромофора - речовини, що поглинає лазерне випромінювання з певною довжиною хвилі. При оптимальному підборі щільності потоку енергії та тривалості імпульсу меланін волосяного фолікула нагрівається, і волосяна цибулина руйнується. Навколишні тканини при цьому не ушкоджуються.

У порівнянні з вже існуючими видами епіляції та депіляції лазерна епіляція руйнує волосяний фолікул швидко, прицільно та точно, чим пояснюється її високий естетичний результат. Достатньо одного курсу процедур, щоб на тривалий термін (а в ряді випадків – назавжди) позбавитися зростання небажаного волосся у певних місцях.

Крім того, епіляція із застосуванням лазерів та фотосистем дозволяє швидко, практично безболісно та з мінімальним ризиком ускладнень обробити великі поверхні шкіри. Невипадково вона стала однією з найбільш популярних серед усіх естетичних процедур, що здійснюються за допомогою фототехнологій.

Лазерні та IPL-системи, за словами фірм-виробників, допомагають швидко, безпечно та ефективно видаляти небажане волосся. Але численні дослідження показують, що дані способи видалення волосся все ж таки не позбавлені побічних ефектів і ускладнень [8, 11]. У зв'язку з зростаючою популярністю лазерного видалення волосся лазеротерапевти, дерматологи, косметологи, лікарі загальної практики повинні знати можливі ускладнення та побічні ефекти даних процедур, щоб правильно та вчасно їх діагностувати та лікувати.

Причини ускладнень

Перерахуємо основні причини розвитку ускладнень, притаманних всіх видів процедур з використанням лазерів та IPL-систем.

1. Професійні помилки лікаря, які включають неякісне навчання; помилки діагностики, особливо у визначенні фототипу та стану шкіри; неправильний вибір типу лазера та його параметрів випромінювання; непроведення тестового впливу; недосконалість техніки роботи з лазером; неповну поінформованість пацієнта про процедуру, її результати та постпроцедурний догляд; відсутність засобів захисту очей у пацієнта чи лікаря; відсутність адекватного охолодження шкіри під час процедури.
2. Недотримання пацієнтами рекомендацій лікаря щодо постпроцедурного догляду.
3. Стан здоров'я пацієнта під час процедури. Цей фактор впливає на ефективність самої процедури та розвиток ускладнень у постпроцедурному періоді. Навіть при якісному зборі анамнезу ми не можемо повною мірою врахувати наявність у пацієнта всіх обтяжливих факторів та захворювань, оскільки він не завжди знає про них.

При збиранні анамнезу важливо враховувати схильність пацієнта до алергічних реакцій, наявність у нього гормональних порушень, імунодефіцитних станів, хвороб сполучної тканини та пухлинних захворювань, прийом пацієнтом лікарських засобів, що впливають на функціональну активність меланоцитів [1].

Побічні ефекти лазерної епіляції

Тепер перейдемо до побічних ефектів процедури лазерної та IPL-епіляції та її ускладнень.

До побічних ефектів лазерної епіляції відносяться біль, періфолікулярний набряк та еритема шкіри оброблюваної області. Перифолікулярний набряк та еритема виникають через кілька хвилин після дії, проходять протягом кількох годин та не потребують лікування.

Виразність цих реакцій залежить від кольору, товщини та густоти волосся, а також від густини потоку енергії. Темне товсте волосся під час процедури поглинає багато енергії і сильно нагрівається, в результаті може розвинутися періфолікулярний набряк та еритема. При дії на тонке волосся періфолікулярний набряк зазвичай менш виражений. Сильний набряк виникає також у пацієнтів із чутливою реактивною шкірою. Для зменшення даних побічних ефектів важливо використовувати ефективні системи охолодження шкіри до, під час та, якщо потрібно, після процедури.

Необхідно правильно підбирати щільність потоку енергії та за необхідності поступово її збільшувати до досягнення клінічного ефекту. Якщо набряк та гіперемія яскраво виражені, то після процедури можна призначити крем із глюкокортикоїдами або декспантенолом. При помірно і слабо виражених явищах періфолікулярного набряку досить використовувати в домашніх умовах заспокійливі гелі та креми, наприклад, ті, що застосовуються для зняття набряку та еритеми після засмаги.
Для ефективного усунення ознак запалення підходить зволожуючий крем, що відновлює, з антиоксидантною дією Keladerm з лінії MedicControlPeel (Росія – Іспанія). В якості засобу, що сприяє регенерації, можна порекомендувати Aloe Gel, що відновлює, з полівітамінним комплексом і екстрактами зніту і ромашки, а також гідрорегулюючий гель з декспантенолом і гіалуроновою кислотою для чутливої і подразненої шкіри.
Відразу після процедури лазерної епіляції не рекомендується проводити теплові та фізіотерапевтичні процедури, масаж оброблених зон не слід також засмагати.

Лазерне видалення волосся - не безболісна процедура, більшість пацієнтів відчувають під час неї (або відразу після) болючі відчуття. Для зменшення болю важливо використовувати адекватний метод охолодження шкіри та, якщо потрібно, місцеву зовнішню або інфільтраційну анестезію [6].

Ускладнення лазерної епіляції

Що стосується ускладнень лазерної та фотоепіляції, то вони бувають ранніми, що розвиваються відразу після процедури або протягом перших днів після неї, та пізніми, які виникають протягом кількох тижнів.

Ранні ускладнення

До ранніх ускладнень належать опіки шкіри різного ступеня тяжкості, фолікуліт, загострення акнеформних висипів, загострення герпетичної інфекції, алергічні реакції, розвиток фотобоязни, кон'юктивіту та увеїту.

Опіки виникають з кількох причин:

• використання високої густини потоку енергії під час процедури;
• засмагла шкіра або IV-VI фототипи шкіри за Фітцпатрік;
• проведення епіляції на ділянках з тонкою та чутливою шкірою, наприклад, у періанальній зоні або області статевих губ, з використанням невідповідних параметрів випромінювання;
• неправильна техніка проведення процедури (накладення імпульсів, неповний контакт маніпули зі шкірою);
• неадекватна система охолодження шкіри під час процедури чи її відсутність.

Заходи щодо запобігання цьому ускладненню в першу чергу включають адекватний відбір пацієнтів. Не слід проводити процедуру лазерної епіляції відразу після активної інсоляції, потрібно почекати 2-4 тижні, щоб засмага трохи зійшла. Особливо це важливо при роботі з рубіновим, александритовим, діодним лазерами та IPL-системами. В якості альтернативи даним лазерам можна запропонувати використовувати для засмаглих пацієнтів та пацієнтів з IV-VI фототипами шкіри Nd:YAG-лазер із довжиною хвилі 1064 нм. Точкою застосування випромінювання цього лазера служить не меланін волосяного фолікула та епідермісу, а оксигемоглобін, який знаходиться в посудині, що живить волосяний фолікул, тому пошкодження шкіри буде менш ймовірним.

При проведенні процедури лазерної епіляції важливо уникати накладання імпульсів, акуратно обробляти зони кісткових виступів, де можливий неповний контакт маніпули зі шкірою, індивідуально підбирати параметри випромінювання кожного пацієнта. Не варто забувати про тестовий вплив лазером на непомітній ділянці: воно допомагає визначити реакцію шкіри на випромінювання та підібрати його оптимальні параметри. Щільність потоку енергії слід підвищувати обережно, до видимого клінічного ефекту та до появи ознак гострого пошкодження шкіри – бульбашок та яскравої гіперемії.

Під час процедури важливо не забувати про охолодження епідермісу. Меланін, що міститься в епідермісі, є конкуруючим хромофором, який теж може нагріватися і пошкоджувати цілісність шкірних покривів. Поверхневе охолодження шкіри, що виконується до, під час та після процедури, знижує температуру епідермісу та зменшує ймовірність термічної травми шкіри. Нині практично застосовують різні види охолодження. Це і докладання до шкіри льоду, і контактне охолодження за допомогою сапфірового вікна з холодною водою, що циркулює, (2–6 °С), і використання кріогенного спрею або систем з примусовим потоком холодного повітря [6].
Терапія опіків шкіри залежить від ступеня їх тяжкості та проводиться за прийнятими стандартами.

Фолікуліт (запалення волосяного фолікула) може розвинутись після лазерної епіляції у пацієнтів, які страждають на гіпергідроз. Поява фолікуліту можлива також у тому випадку, коли у проміжках між лікувальними процедурами пацієнт відвідує басейн [6].

Проблему гіпергідрозу можна вирішити методом хімічної денервації з використанням ботулотоксинів. Під час курсу процедур слід обмежити відвідування басейну, особливо у перші дні після процедури.

Акнеформні реакції, за даними одного багатоцентрового дослідження [4], становлять у середньому 6% всіх ускладнень лазерної епіляції. Ці реакції частіше виникають у молодих пацієнтів обох статей, переважно у осіб з II-V фототипами шкіри, та при використанні Nd:YAG-лазера. Ступінь їхньої виразності незначна. Висипання швидко дозволяється і не потребує лікування.

Загострення герпетичної інфекції зустрічається у пацієнтів з герпесом в анамнезі при проведенні лазерної епіляції в області верхньої та нижньої губи та у зоні глибокого бікіні. Щоб уникнути цього ускладнення, рекомендується профілактичний прийом противірусних препаратів («Валтрекс», «Фамвір», ацикловір) за день до процедури або день її проведення.

Алергічні реакції після лазерної та фотоепіляції клінічно можуть проявлятися у вигляді кропив'янки, контактного алергічного дерматиту, ліведо, інтенсивної сверблячки. Причини розвитку можуть бути пов'язані з використанням топічних форм місцевих анестетиків, які застосовуються для знеболювання перед процедурою. Є також дані про розвиток алергічних реакцій на газ, що охолоджує [12]. Крім того, алергічні реакції можливі при використанні різних топічних засобів для догляду за шкірою після епіляції.

Лікування включає призначення антигістамінних препаратів, топічних форм глюкокортикоїдів. Якщо причина алергічної реакції не встановлена, курс процедур лазерної епіляції слід припинити.

Катаральний кон'юктивіт, фотобоязнь, увеїт, зниження гостроти зору - серйозні ускладнення з боку зорового апарату, що виникають при проведенні лазерної епіляції в області брів [13]. Вони розвиваються у пацієнтів, які під час процедури не використовували засоби захисту очей (окуляри, металеві контактні лінзи). При епіляції брів важко досягти хорошої обробки всієї зони, якщо на очі пацієнта одягнені окуляри, тому багато лікарів просять просто прикрити верхні повіки пальцями. Як показує практика, цей спосіб захисту очей неефективний і призводить до серйозних ускладнень. Виходячи з вищесказаного, слід взагалі відмовитися від лазерної епіляції цієї зони або використовувати металеві контактні лінзи, так як тонка шкіра повік не здатна захистити очне яблуко від лазерного пошкодження.

Пізні ускладнення

Якщо розглядати групу пізніх ускладнень лазерної та фотоепіляції, то можна виділити гіпо- та гіперпігментацію, рубці, парадоксальний гіпертрихоз, лейкотрихію, бромгідроз, гіпергідроз, малігнізацію або дисплазію невусів у галузі проведення процедури.

Гіпо- та гіперпігментація в основному є наслідком опіку шкіри, що виникає при лазерній епіляції. Вона найчастіше зустрічається у засмаглих пацієнтів та осіб із III–VI фототипами шкіри. Зазначено, що гіпопігментація нерідко виникає при I ступеня термічного ушкодження шкіри, коли сходить корочка, що утворилася після опіку. Гіперпігментація виникає у пацієнтів, які не дотримуються правил постпроцедурного догляду та починають засмагати в перші два тижні після епіляції або не використовують сонцезахисні засоби на відкритих ділянках шкіри, що зазнала лазерної обробки. Гіпо-і гіперпігментація часто з'являється в області рубців постожогов.

Як профілактика даних ускладнень рекомендується проводити лазерну епіляцію у пацієнтів з III–VI фототипами шкіри довгоімпульсними Nd:YAG-лазерами. Крім того, ці пацієнти за два тижні до процедури можуть використовувати креми, що відбілюють.

Під час процедури важливо правильно вибрати параметри випромінювання, використовувати надійні та ефективні способи охолодження епідермісу, щоб запобігти термічній травмі.

У більшості випадків гіпо- та гіперпігментація – оборотне явище, але якщо вона тримається довго, використовують медикаментозні засоби. Для корекції гіперпігментації призначають засоби, що відбілюють, що містять гідрохінон, азелаїнову кислоту, альфа-гідроксикислоти, глюкокортикоїди [5]. Для корекції гіпопігметації застосовують препарати на основі міді, якщо вони не мають належного ефекту, можна вдатися до косметичного татуажу.

Рубці є наслідком термічного пошкодження шкіри лише на рівні нижче базальної мембрани. Якщо опікова рана у процесі реабілітації інфікується, то практично у 100% випадків виникають грубі гіпертрофічні рубцеві зміни. Помічено, що постожоговые рубці найчастіше утворюються на шиї та нижньощелепної області [7].

Залежно від анатомічної локалізації та генетичної схильності можуть виникати атрофічні, нормотрофічні, гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Так, Kluger та співавтори [10] повідомили про випадок розвитку келоїдного рубця у зоні татуювання у 41-річного пацієнта з III фототипом шкіри після лазерної епіляції волосся в ділянці грудної клітки. В анамнезі він уже мав келоїдні рубці, які успішно лікувалися ін'єкціями триамцинолону. При аналізі цього випадку з'ясувалося, що пігменти татуювання виступили як хромофор, що конкурує з меланіном волосяного фолікула. В результаті поглинання лазерної енергії пігмент татуювання нагрівся, що призвело до опіку шкіри та потім до виникнення келоїдного рубця [10].

На сьогоднішній день атрофічні та нормотрофічні рубці лікуються консервативними методами, але з досить низькою ефективністю; можливе їх хірургічне лікування. Досить активно та з високим ступенем ефективності використовується лазерний аблятивний та неаблятивний фракційний фототермоліз для вирівнювання поверхні шкіри в області рубця.

Патологічні рубці, до яких належать гіпертрофічні та келоїдні, лікують інтрадермальними ін'єкціями пролонгованих форм глюкокортикоїдів (Кеналог, Діпроспан) в область рубця. Російськими вченими недавно запропоновано новий і досить ефективний метод лікування патологічних рубців - використання лазера на парах міді [1].

Парадоксальний гіпертрихоз – посилення росту волосся після процедур лазерної та фотоепіляції.

Згідно з даними з різних джерел, стимуляція росту волосся відбувається у жінок з III-VI фототипами шкіри, в основному на обличчі та шиї, на межі між обробленою та необробленою зонами [3]. У розвитку цього ускладнення можуть брати участь такі механізми:

• лікування з використанням потоку енергії низької (підпорогової) щільності, що не руйнує волосяний фолікул, а надає стимулюючий вплив на ріст волосся;
• термально-запальний ефект – активізація «сплячих» фолікулів та стимуляція росту волосся телогенової фази в зонах, що межують із зоною епіляції [2].

Профілактика цього ускладнення – використання щільності потоку енергії, достатньої видалення волосся. Для корекції парадоксального гіпертрихоза застосовують довгоімпульсні Nd:YAG-лазери [3].

Лейкотрихія, бромгідроз, гіпергідроз. 2009 року було проведено одне цікаве ретроспективне дослідження [9]. Згідно з отриманими даними, при лазерній епіляції в області пахвових западин можливий розвиток таких ускладнень, як гіпергідроз, бромгідроз та лейкотрихія. Гіпергідроз спостерігався у 11% пацієнтів, переважно з II та V фототипами шкіри, при використанні під час процедури комбінації двох лазерів – діодного та олександритового. У розвитку бромгідрозу (4% випадків) та лейкотрихії (2%) не було якоїсь суттєвої кореляції з віком, фототипом шкіри та видом лазерного випромінювання.

Дисплазія та малігнізація невусів в області лазерної епіляції. Не слід забувати про можливість переродження меланоцитарних невусів у зоні епіляції. Меланін невусов є конкуруючим хромофором і поглинає лазерне випромінювання поряд з меланіном волосяного фолікула. В результаті багаторазового впливу лазерного випромінювання або імпульсного світла (IPL-системи) відбувається термічне пошкодження меланоцитарних утворень, активується їх зростання, з'являються атипові клітини, що може призводити до розвитку меланоми.

Профілактика цього ускладнення – не піддавати лазерної епіляції ділянки шкіри з будь-якими новоутвореннями. Якщо в зоні впливу є невуси, а епіляція все-таки проводиться, то невуси необхідно закривати спеціальними захисними пристосуваннями.

***

Отже, як показує аналіз клінічного досвіду колег та публікацій у фахових журналах, лазерна епіляція, що здається такою простою процедурою, може призвести до серйозних ускладнень при її некоректному проведенні. Уникнути ускладнень та звести до мінімуму побічні ефекти – одне з головних завдань лікаря естетичної медицини. Для цього слід вдумливо ставитись до призначення процедур, ретельно збирати анамнез, при виборі виду та параметрів впливу враховувати індивідуальні особливості пацієнта. Ну і звичайно, дуже важливо професійно володіти апаратурою, знати специфіку кожного лазера та кожної фотосистеми. При проведенні лазерної епіляції існує не тільки ризик вибору високих параметрів випромінювання, що призводять до перерахованих вище ускладнень, але й ризик перестрахування – вибору параметрів, недостатніх для вирішення проблеми даного пацієнта і, внаслідок цього, неефективних, що може призвести не просто до відсутності бажаного ефекту, а до появи прямо протилежного – до посилення росту волосся!

Література

1. Ключарьова С. В., Селіванова О. Д. Корекція побічних ефектів лазеротерапії та імпульсних джерел світла в дерматології та естетичній медицині // Російський журнал шкірних та венеричних хвороб. - 2009. - № 4. - С. 36-40.
2. Поздєєва Є. В. Прискорення росту волосся при проведенні процедур епіляції з використанням світлових методів: казус чи закономірність? // Косметика та медицина. – 2009. – № 6. – С. 44–47.
3. Alster TS Ускладнення фототерапії з використанням лазерного та інтенсивного імпульсного світла // Лазеро- та світлолікування. - М.: Рід Елсівер, 2010. - Т. 2. - С. 135-137.
4. Carter JJ, Lanigan SW Incidence acneform reactions after laser hair removal // Lasers Med Sci. - 2006. - № 21. - С. 82-85.
5. Chan HHL, Kono T. Лазерна терапія у пацієнтів з темною шкірою // Лазеро- та світлолікування. - М.: Рід Елсівер, 2010. - Т. 2. - С. 88-103.
6. Choi CM, Dover JS Лазерна епіляція // Лазеро- та світлолікування. - М.: Рід Елсівер, 2010. - Т. 1. - С. 134-153.
7. Goldman MP, Fitzpatrick RE Laser resurfaicing шлунка з erbium laser // Dermatol Surg. - 1999. - № 25. - P. 164-167.
8. Greve B., Raulin C. Професійні errors пов'язаний з lasers і сильним pulsed light technology in dermatology and aesthetic medicine: preventive strategies and case studies // Dermatol Surg. - 2002. - № 28. - P. 156-161.
9. Helou J., Soutou B., Jamous R., Tomb R. Novel adverse effects of laser-assisted axillary hair removal // Ann Dermatol Venereol. - 2009. - № 136. - P. 495-500.
10. Kluger N., Hakimi S., Del Giudice P. Keloid відносяться до tattoo після Laser hair removal // Acta Derm Venereol. - 2009. - № 89. - P. 334-335.
11. Lim SP, Lanigan SW Review of adverse effects of laser hair removal // Lasers Med Sci. - 2006. - № 21. - P. 121-125.
12. Rasheeed Al. Uncommonly reported side effects of hair removal // J Cosmet Dermatol. - 2009. - № 8. - P. 267-274.
13. Shulman S., Bichler I. Ocular complications of laser-assisted eyebrow epilation // Eye. - 2009. - № 23. - P. 982-983.

KOSMETIK international journal, №2/2012, стор. 78-82