Причини виникнення та лікування акне: погляд гінеколога

У патогенезі акне однією з основних ланок є генетично обумовлена гіперандрогенія, яка може бути як абсолютною (збільшення рівня андрогенів у крові), так і відносною (підвищена чутливість рецепторів шкіри до нормального або зниженого вмісту андрогенів в організмі).

Андрогени стимулюють волосяний фолікул та вироблення шкірного сала. Збільшення синтезу андрогенів в організмі призводить до виникнення гірсутизму (посиленого оволосіння) та закупорки фолікула з подальшим його інфікуванням. Дані зміни синтезу статевих стероїдів супроводжуються порушенням менструального циклу, яке може виявлятися у вигляді затримки місячних (олігоменорея) або у вигляді маткових кровотеч. Крім того, підвищений виробіток андрогенів може сприяти виникненню безпліддя у жінки.

У розвитку гіперандрогенних станів особливу роль відіграють тестостерон та дигідротестостерон – найактивніші андрогени. Джерелом андрогенів в організмі жінки є яєчники, кора надниркових залоз та периферичні тканини. Тому виникненню акне за рахунок гормонального дисбалансу сприяють такі захворювання, як синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), пухлини матки та яєчників, ендометріоз, гіпотиреоз, ожиріння.

СПКЯ у 65–72 % випадків поєднується з інсулінорезистентністю (ІР). Доведено, що ІР у жінок із СПКЯ обумовлена наявністю дефекту у пострецепторному відділі місць зв'язування інсуліну. Після зв'язування інсуліну з рецептором відбувається аутофосфорилювання тирозинової основи інтрацитоплазматичної частини рецептора, а надалі інших внутрішньоклітинних субстратів. При СПКЯ поряд з фосфорилюванням тирозину відбувається фосфорилювання серину, що призводить до інгібування внутрішньоклітинних процесів та порушення ензиматичних властивостей цитохрому Р450с17. Останній є ключовим ферментом у біосинтезі андрогенів у яєчниках та надниркових залозах. За його участю синтезуються андростендіол, тестостерон, дигідроепіандростендіол (ДЕГА) [6, 7, 9]. У шкірі під дією 5α-редуктази відбувається перетворення на найбільш активний андроген – дигідротестостерон, який стимулює волосяний фолікул та вироблення шкірного сала. Це призводить до виникнення гірсутизму та закупорки фолікула з подальшим його інфікуванням.

Патологія вуглеводного обміну

Особливої уваги з боку будь-якого лікаря вимагають пацієнтки з надмірною масою тіла, оскільки вони мають виключити метаболічний синдром. Ця патологія характеризується порушенням вуглеводного та ліпідного обмінів. Тобто супроводжується підвищенням інсуліну, глюкози, холестерину та ліпопротеїдів високої щільності. Гіперінсулінемія сприяє посиленню синтезу андрогенів, які не тільки підвищують синтез шкірного сала та ризик виникнення порушень менструального циклу, але й посилюють апетит, діючи на центр голоду в головному мозку. Таким чином, у жінок із надмірною масою тіла замикається порочне коло (інсулін – андрогени – підвищений апетит – інсулін).

ІР можна запідозрити у жінок із надмірною масою тіла та андроїдним типом ожиріння. Ступінь виразності ожиріння визначається за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), який обчислюється як відношення маси тіла у кілограмах до квадрата величини зростання в метрах. Ідеальне значення ІМТ – менше 25 (18,5–24,5), надмірна маса тіла вважається при ІМТ 25–29,9, ожиріння І ступеня – при ІМТ понад 30, ожиріння ІІ ступеня (помірне) – при ІМТ близько 35, ожиріння ІІІ ступеня (виражене) – при ІМТ 35–40 [8]. Тип ожиріння визначається за співвідношенням кола талії до кола стегон (ВІД/ПРО). Величина цього індексу менше 0,85 свідчить про жіночий (гіноїдний, нижній, глютеофеморальний) тип ожиріння. При співвідношенні ВІД/ПРО > 0,85 характер розподілу жирової тканини відноситься до чоловічого (вісцерального, верхнього, андроїдного, кушінгоїдного) типу [8].

ІР можна визначити за індексом HOMA (Homeostasis Models Assessment), для обчислення якого базальні концентрації глюкози та інсуліну множаться та діляться на 22,5. Якщо отримані показники становлять понад 2,7 тоді підтверджується наявність ІР [8].

Таким пацієнткам поряд із медикаментозним лікуванням рекомендується раціональне харчування. Вважається, що зниження маси тіла на тлі редукційної дієти призводить до нормалізації не тільки вуглеводного та жирового обмінів, але й до зниження андрогенів та відновлення овуляції. Дієта передбачає зниження загальної калорійності їжі до 2 000 ккал на день, з них 30% припадає на вуглеводи, 40% - на білки та 30% - на жири, причому насичені жири повинні становити не більше 1/3 від загальної кількості жиру [1, 3, 6, 8].

Одночасно з дієтою проводять лікування ІР. До препаратів, що підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну, належать бігуаніди (метформін). Механізм їх дії пов'язаний із можливістю препарату пригнічувати глюконеогенез, підвищувати чутливість периферичних рецепторів до інсуліну та стимулювати засвоєння глюкози клітинами м'язів. Препарат призначається по 1000-1500 мг на добу, приймається протягом 3-6 місяців під контролем глюкозотолерантного тесту або індексу НОМА [1, 6]. Цікаво відзначити, що метформін входить до групи препаратів, що використовуються для лікування гірсутизму при СПКЯ. 2003 року Harborne L. et al. при порівняльному аналізі довели ефективність даного інсуліносенситайзера у лікуванні гіперандрогеній. Вплив метформіну в дозі 1 500 мг на добу було порівняно з відомим антиандрогенним препаратом «Діане-35», а застосування його в дозі 1 000 мг на добу мало такий же антиандрогенний ефект, як «Верошпірон» 50 мг на добу [6, 8] .

Для лікування інсулінорезистентності також застосовують тіазолідони (піоглітазон, розоглітазон), які посилюють експресію гена GLUT-4, що є основним транспортером глюкози в м'язовій та жировій тканинах. Також тіазолідиндіони збільшують інсулінозалежне пригнічення продукції глюкози печінкою, що знижує концентрацію глюкози, що циркулює в крові. Дані препарати призначаються на 6-9 місяців у дозі 15-30 мг на добу під контролем індексу НОМА [6, 8].

Терапія КОК

Для досягнення найкращого ефекту найчастіше гінекологи поєднують застосування інсуліносенситайзерів із комбінованими оральними контрацептивами (КЗК). Жінкам з акне показані препарати, які містять прогестагени з антиандрогенним ефектом (ципротерону ацетат, дієногест, хлормадинону ацетат, дезогестрел, дроспіренон) [1, 2, 4]. Пацієнткам, яким протипоказані КОК, призначають такі антиандрогени, як ципротерону ацетат, спіролоктон, блокатори 5-редуктази або глюкокортикоїди. Дані медикаменти можуть блокувати андрогенові рецептори та 5-редуктазу. Дія КОК спрямовано зниження синтезу андрогенів яєчниками з допомогою придушення функції гипоталамо-гипофизарной системи (зниження ФСГ, ЛГ). До складу оральних контрацептивів входить етеніл естрадіол, який підвищує синтез сексстероїдзв'язуючого глобуліну (СССГ). При підвищенні кількості СССГ рівень активного тестостерону у крові знижується [6, 8].

Вибір тієї чи іншої антиандрогена залежить лише від гормонального статусу жінки, а й від наявності супутніх захворювань. Наприклад, пацієнткам із цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця, атеросклерозом, варикозною хворобою, з наявністю в анамнезі інфаркту, інсульту чи тромбоемболії КОК протипоказані. Тому підбір антиандрогенних препаратів завжди індивідуальний.

У практиці гінеколога-ендокринолога іноді трапляється ідіопатична гіперандрогенія. Вона супроводжується відсутністю порушень овуляторної функції та полікістозних змін у яєчниках. Рівень циркулюючих андрогенів часто у межах норми, метаболічні порушення відсутні або мінімальні. При цьому дуже часто відзначається підвищення 5-редуктази в сироватці крові [6]. Жінкам з ідіопатичною гіперандрогенією можна рекомендувати КОК з антиандрогенною активністю або блокатори 5α-редуктази.

Також необхідно пам'ятати і про онкопатологію, яка може супроводжуватися гіперандрогенією. Діагностувати пухлини яєчників або надниркових залоз у сучасному світі легко, достатньо зробити ультразвукове дослідження. За підтвердженням новоутворення репродуктивної системи дані пацієнти направляються до онкологів.

Гіперандрогенія як наслідок захворювань інших органів та систем

Особливу роль інактивації гормонів грає печінка. Гепатоцитами синтезується сексстероїдзв'язуючий глобулін, який, зв'язуючись з андрогенами, переводить їх з активної форми в неактивну [1, 2]. При гепатитах, цирозі печінки, паразитарному ураженні печінки та інтоксикаціях синтез даного білка знижується, що призводить до підвищення вільних фракцій андрогенів.

Важливим є дослідження функції щитовидної залози. При гіпотиреозі підвищується синтез тиреотропного гормону, що сприяє зниженню вироблення СССГ у печінці, а отже, підвищенню вільних фракцій андрогенів.

Гіперандрогенія може бути результатом пухлини гіпофіза. На жаль, у цих пацієнток не завжди може бути неврологічна симптоматика, але у 80–95% випадків супроводжується оліго- або аменореєю. Верифікація даного діагнозу проводиться після дослідження пролактину у сироватці крові та МРТ головного мозку [2].

Крім того, пацієнток з вугровими висипами необхідно обстежити на урогенітальну інфекцію – трихомонади, уреаплазму, мікоплазму та хламідії. Дані інфекції можуть викликати подібні зміни на шкірі. При виявленні інфекції, що передається статевим шляхом, необхідно лікування разом із статевим партнером. В іншому випадку ефекту від лікування не буде.

Таким чином, крім консультації дерматолога, жінки з акне повинні відвідати гінеколога, який обов'язково призначить гормональне обстеження та УЗД органів малого тазу. Спектр обстеження та лікування підбирається індивідуально для кожної пацієнтки.

Література:

1. Алмазов В. А., Благословська Я. В., Шляхто Є. В. Синдром інсулінорезистентності (історія питання, патогенез, підходи до лікування) // Збірник наукових праць. - 2000. - 353-363 с.
2. Вихляєва Є. М. Посібник з ендокринної гінекології // За редакцією Є. М. Вихляєвої. - М. - 2004. - 768 с.
3. Демідова Т. Ю. Ожиріння та інсулінорезистентність // Важкий пацієнт. - М. - 2006. - № 7.
4. Кошторис В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативна гінекологія: керівництво для лікарів. - М.: Мед. інформ. Агентство. - 2005. - 592 с.
5. Терентюк В. Г. Вибір методу контрацепції у жінок з нормальною, надмірною масою тіла та ожирінням // Медичні аспекти здоров'я жінки. - 2012. - № 1 (52). - 2-6 с.
6. Манухін І. Б., Геворкян М. А., Чагай Н. Б. Ановуляція та інсулінорезистентність. - М. - 2006. - 415 с.
7. Назаренко Т. А. Синдром полікістозних яєчників. Сучасні підходи до діагностики та лікування безпліддя. - МЕД прес-інформ. - 2005. - 207 с.
8. Сапожак І. Н. Дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук: Прегравідарна підготовка та результати вагітностей у жінок із СПКЯ на тлі інсулінорезистентності // Д. – 2011–12. - 41 с.
9. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. – 2004. – 19. – P. 41–47

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №1 (55) / 2015, стор. 66-69