Топічні глюкокортикостероїди: сучасні можливості

Протизапальний ефект

Протизапальний ефект топічних глюкокортикоїдів у шкірі досягається за участю різних шляхів, але найбільше значення має механізм, опосередкований цитозольними рецепторами глюкокортикоїдів. Суть механізму полягає в тому, що гормон-рецепторний комплекс, проникаючи в ядро ​​клітини-мішені шкіри, збільшує експресію генів, що кодують синтез ліпокортину, які пригнічують активність лізосомальної фосфоліпази А2. Це призводить до зменшення вивільнення з мембранних фосфоліпідів арахідонової кислоти й утворення з неї медіаторів запалення – простагландинів та лейкотрієнів. ГКС пригнічують синтез кількох цитокінів, включаючи інтерлейкіни 1, 2, 6, 10, фактор некрозу пухлини у різних типах клітин шляхом взаємодії з ядерним рецептором для кортикостероїдів, яке спричиняє репресію транскрипції гена цитокіну.

Іншим важливим механізмом протизапальної дії стероїдів є зниження стабільності мРНК-цитокінів та підвищення сприйнятливості до апоптозу. Топічні глюкокортикостероїди мають виражену антиалергічну дію шляхом гальмування міграції лімфоцитів, гранулоцитів, клітин Лангерганса та інгібування їх функції в місцях запалення внаслідок пригнічення експресії молекул адгезії. Припинення синтезу медіаторів запалення швидко призводить до відновлення порушеної проникності стінок судин, їх звуження, зменшення ексудації.

ГКС підвищують зв'язування гістаміну та серотоніну в шкірі, знижують чутливість нервових закінчень до нейропептидів і біогенних амінів. Очевидно, що топічні глюкокортикостероїди впливають на ранню і пізню фази алергічної реакції та мають потужну протизапальну і мембраностабілізуючу дію, тим самим надають лікувальний ефект у вигляді швидкого усунення сверблячки, зменшення набряку, еритеми, інфільтрації.

З іншого боку, глюкокортикостероїди гальмують синтез глікозаміногліканів, колагену та еластину, зменшують в епідермісі кількість внутрішньоепідермальних макрофагів (клітин Лангерганса), у дермі – опасистих клітин, при нераціональному застосуванні сприяють пригніченню функції системи гіпоталамус – гіпофіз – надниркові залози, розвитку синдрому Кушинга, пригніченню імунних реакцій, тобто можуть надавати несприятливий побічний вплив як системно, так і місцево. Негативні моменти передбачувані та добре контрольовані, терапевтичний ефект топічних стероїдів при правильному їх виборі й використанні значно перевищує ймовірні побічні ефекти. 

Швидкість проникнення кортикостероїдів в дерму

Ефективність дії кортикостероїдів залежить від його проникнення в шкіру, яке здійснюється трьома основними шляхами: через роговий шар епідермісу, волосяні фолікули, а також сальні та потові залози. Трансепідермальне проникнення – основний шлях проникнення топічних глюкокортикоїдів, який залежить від місця нанесення препарату, віку пацієнта, властивостей активних компонентів, основи препарату, методу нанесення, стадії захворювання.

Місце нанесення препарату: структура шкіри на різних ділянках тіла суттєво відрізняється, відповідно, різною є її проникність.

Висока чутливість до ГКС характерна для області паху й мошонки, згинів та інших великих складок. Область обличчя також досить чутлива до впливу топічних ГКС, що зумовлено незначною товщиною рогового шару в цій анатомічній зоні. Шкіра кінцівок, навпаки, менш проникна. Тому при деяких захворюваннях (долонно-підошовний псоріаз, веррукозний червоний плоский лишай, вузлувата свербець та ін.) ефективні лише мазі III та IV класів.

Вік пацієнтів: топічні кортикостероїди продемонстрували високу ефективність у зовнішньому лікуванні більшості запальних дерматозів дитячого віку – при правильному виборі препарату, раціональному його використанні та здійсненні індивідуального підходу до пацієнта.

Активні допоміжні компоненти препаратів: глюкокортикостероїди не мають антимікробну, антимікотичну й антипаразитарну дію, тому лікувальну дію зовнішніх ГКС доцільно розширювати та посилювати за допомогою додавання до їх складу допоміжних лікарських засобів, що мають антибактеріальну, фунгіцидну та кератолітичну дію. При захворюваннях з вираженими гіперкератотичними проявами (деякі форми псоріазу, хронічної екземи, червоного плоского лишаю) з успіхом застосовуються топічні глюкокортикостероїди в поєднанні з кератолітиками (саліцилова кислота, сечовина) у певній концентрації (Преднікарб, Дипросалік, Елоком С). При запальних дерматозах, ускладнених бактеріальною або грибковою інфекцією (атопічний дерматит, себорейний дерматит), в етапному лікуванні слід застосовувати комбіновані препарати, що містять глюкокортикостероїди й антибактеріальний та/або антимікотичний компонент (Імакорт, Пімафукорт, Тридерм та ін.).

Основа препарату: швидкість проникнення препарату залежить як від ліпофільності сполуки, так і від лікарської форми (мазь, крем, лосьйон). Чим ліпофільніший кортикостероїд, у тим більшій концентрації він накопичується в клітинах шкіри і тим повільніше виходить у кров. Загальна резорбція кортикостероїдів через шкіру у більшості анатомічних регіонів коливається в межах 3-10%. Якщо резорбцію стероїдів шкіри передпліччя прийняти за 1, цей показник в області повік – 42, щік – 13, волосистої частини голови – 3,5, долонь – 0,83. Найбільший ступінь проникнення стероїдів забезпечує мазева основа, найменшу – лосьйони й аерозолі, середню – креми та гелі.

Стадія захворювання: вибір топічного глюкокортикостероїду залежить від стадії та ступеня тяжкості процесу, локалізації вогнищ ураження. При гострому запаленні рекомендуються аерозолі або креми, при підгострому та хронічному – креми чи мазі. Локалізація процесу на волосистій частині голови потребує використання препарату у формі лосьйону, аерозолю, на тулубі – крему або мазі, у складках – крему, лосьйону, на слизових – гелю.

Метод нанесення: при лікуванні топічними глюкокортикостероїдами використовують кілька режимів їх застосування. При безперервному режимі на уражені ділянки 1-2 рази на день використовується ГКС для стабілізації рецидивів дерматозів. Режим тандем-терапії (інтермітуючий) полягає в аплікації ГКС кілька разів на тиждень, починаючи від застосування через день з поступовим зменшенням частоти до 1 разу на тиждень. Тандем-терапія передбачає щоденне фонове застосування емолентів (Локобейз Ріпеа, Ексіпіал М, Ксемоз тощо), що дозволяє максимально продовжити безрецидивний період, зменшити частоту побічних ефектів ГКС.

Застосування методу низхідної терапії (починати лікування сильними топічними ГКС з подальшим переходом на препарати з помірною терапевтичною активністю) дозволяє забезпечити швидкий регрес гострої фази захворювання, уникнути стероїд-резистентності дерматозу.

Застосування на початку терапії занадто слабкого препарату може призвести до погіршення або персистування перебігу дерматозу, тоді як призначення високоактивного кортикостероїдного препарату коротким курсом без планового зниження об’єму терапії може спричинити розвиток синдрому скасування у вигляді загострення захворювання. При поширеному запальному процесі (великій площі ураження) з метою зменшення частоти побічних ефектів використовується режим ступінчастої або штрихової аплікації кортикостероїдів на уражені ділянки шкіри, який полягає в почерговій аплікації ГКС на різні ділянки протягом доби або іншого терміну.

Питання дозування

Важливим є застосування топічних препаратів, що містять глюкокортикостероїди, в адекватній кількості. Для розрахунку оптимально необхідної кількості м’якої місцевої форми глюкокортикоїдів (крему, мазі) використовується принцип «одиниці, що дорівнює кінчику пальця» (ОКП), який є досить простим для пацієнтів. Вважається, що ~1 ОКП потрібно, щоб нанести препарат на кисть руки або пах, 2 ОКП – на обличчя чи стопу, 3 ОКП – на руку повністю, 6 ОКП – на ногу повністю та 14 ОКП– на тулуб. Наявність різних лікарських форм зовнішніх стероїдів забезпечує можливість вибору, раціональність і комфортність лікування пацієнтів на будь-якому етапі запального процесу.

Протипоказання до призначення топічних глюкокортикостероїдів

• вугровий висип;
• періоральний дерматит;
• туберкульоз шкіри, сифіліс, лепра;
• вірусні та гельмінтні ураження шкіри;
• грибкові інфекції шкіри;
• піодермії;
• шкірні реакції після вакцинації;
• виразкові, ерозивні та ранові дефекти шкіри;
• гіперчутливість до кортикостероїдів (останнім часом почала зустрічатися частіше).

Висновки

Топічні ГКС, попри їх високу ефективність, не можуть стати панацеєю при лікуванні багатьох хронічних і поширених шкірних захворювань. Ми категорично проти неграмотного, «шаблонного» призначення цих препаратів лікарями різних спеціальностей чи самостійного використання хворими. Бездумне захоплення цими препаратами без знання основних показань і правил їх застосування може завдавати хворому більше шкоди, ніж користі.

Використання топічних ГКС у лікуванні дерматозів має бути строго регламентованим і проводитися тільки дерматологом. 

Використання стероїдних препаратів значно підвищує ефективність лікування хворих. Велика затребуваність ГКС ґрунтується на тому, що дотепер їм не існує терапевтичної альтернативи за швидкістю наступу й вираженістю протизапальної дії. Виявляючи високу терапевтичну активність на будь-якому етапі алергічного запалення, ГКС швидко купують об’єктивні й суб’єктивні симптоми дерматозів, пригнічуючи основні ланки ранньої та пізньої фази алергічного запалення. У вигляді монотерапії топічні ГКС з успіхом застосовуються для усунення загострень при обмежених і легких варіантах дерматозів. Ці лікарські засоби добре поєднуються з усіма видами системної фармакотерапії та фототерапією. При поширених і тяжких дерматозах топічні стероїди у вигляді ад’ювантного терапевтичного впливу активно доповнюють системні та фізіотерапевтичні методи лікування. Забезпечуючи швидку терапевтичну відповідь, зовнішні ГКС скорочують терміни лікування дерматозів, що призводить до значного поліпшення якості життя пацієнтів. Затребуваність топічних ГКС багато в чому пов’язана і з високою естетичною привабливістю (швидко вбираються шкірою, не залишають слідів на одязі та білизні, не мають неприємного запаху, не фарбують шкіру). У сукупності ці фактори визначають високу комплаентність топічних ГКС – прихильність пацієнтів до вибору саме цих засобів для лікування гострих та хронічних дерматозів.