Применение ботулотоксина в лечении гипергидроза

2021-03-30

Рассмотрим вопросы лечения ботулотоксином типа А таких локальных вегетативных (гиперсекреторных) расстройств, как гипергидроз кистей, стоп, подмышечных областей. Рассмотрены патогенетические механизмы данного нарушения, представлены методики инъекций: схемы, дозы, подходы.

Алла Грабченко, врач-косметолог, советник директора по развитию косметологического направления Multimed, бизнес-тренер, консультант направления «коммуникативные навыки в медицине», член International Association for Communication in Healthcare, автор проекта #нестрашныйврач (Украина)

В норме потоотделение является одним из важных физиологическихприспособительных механизмов организма к изменениям условий внешней среды,генерирующим теплоотдачу в процессе испарения воды с поверхности тела. Описаны два вида физиологического повышения потоотделения:

терморегуляторное – возникает на всей поверхности тела как ответ на повышение температуры окружающей среды или при физической нагрузке;
психогенное– ответ на эмоциональный стресс, обычно локально, реже генерализованно.

Эту функцию выполняют эккриновые потовые железыкоторые равномерно распределены по всей поверхности тела, снаибольшим скоплением в определенных зонах (табл.1). Их иннервация осуществляется безмиелиновымипостганглионарными симпатическими волокнами с основным нейротрансмиттером ацетилхолином.

Апокриновыепотовые железы играют роль в выделении ферромонов и создании запаха тела.Считается, что они не участвуют в процессах терморегуляции.

Гипергидроз (от «гипер-» и гр. hidros – «пот») – повышенное потоотделение, или повышенная потливость.Когда мы говорим о гипергидрозе, речь идет о выработке избыточного количества пота, превышающего объем, необходимый для восстановления нормальной температуры тела. Нормальный уровень потоотделения составляет менее 1мл на 1 кв. м поверхности тела в минуту.При гипергидрозе количество секретируемой жидкости может увеличиваться в 10 раз.

Гипергидроз не является серьезной патологией, угрожающей здоровью человека, тем не менее он оказывает существенное влияние на качество жизни, причиняя физический дискомфорт и социальную дезадаптацию, приводя к существенным профессиональным ограничениям и проблемам в повседневной жизни.

По данным Американской академии дерматологии, качество жизни пациентов, страдающих выраженным гипергидрозом, существенно ниже, чем даже у лиц с тяжелой формой акне или псориаза.

Классификация гипергидроза

Существуют различные классификации гипергидроза(табл.2).

Первичныйгипергидроз (ПГ), развивающийся без специфических причин (идиопатический гипергидроз, или основной). Носит очаговый характер и чаще всего характеризуется как ограниченная видимая потливость с основной локализацией в области подмышечных впадин (аксиллярный), подошв, ладоней, лица(рис. 1).

Кроме того, считается, что первичный локальный (идиопатический) гипергидроз– этосостояние, длящееся не менее шести месяцев, возникающее без видимой причины, и для него характерны как минимум два из ниже перечисленных признаков:

двусторонний и симметричный;
потливость вызывает дискомфорт и мешает ежедневным занятиям;
минимум один эпизод потливости в неделю;
начало заболевания ⎼в молодом возрасте;
наследственность;
отсутствие локального повышения потоотделения во время сна.

ПГ главным образом манифестируетв детстве или в подростковом возрасте и продолжается всю жизнь. Беспокойство и нервозность могут усугубить или спровоцировать приступы потливости, но крайне редко механизм развития является действительно психоневрологическим. Таких пациентов зачастую считают эмоциональными. Но именно чрезмерное потоотделение является причиной смущения и дискомфорта, в том числе социального, а не наоборот. Важно, что такое состояние легко поддается консервативному лечению.

Вторичный (ВГ). Такой гипергидроз является частью симптомов основного неврологического или эндокринного заболевания, а также заболеваний злокачественного характера. Например, среди прочих вариантов патогенетического происхождения ВГ описаны такие эндокринологические расстройства, как гипертиреоидит, гипогликемия, феохромоцитома. А среди неврологических –диабетическая невропатия, аурикулотемпоральный синдром, сирингомиелия и др.(табл.3).

Варианты лечения

Традиционные схемы лечения гипергидроза в дерматологии включают в себя местное применение солей алюминия (гексохлоргидрат алюминия) в качестве косметических антиперспирантов, ионофорез или прием пероральных антихолинергических препаратов, таких как гликопирролат. При этом использование пероральных антихолинергических препаратов вызывает появление нежелательных побочных эффектов, таких как нечеткость зрения, сухость во рту, и характеризуется ограниченной эффективностью в отношении потоотделения.

Хирургические методы терапии:непосредственное иссечение кожи подмышечного сводас первичным закрытием или с пересадкой кожи и нейрохирургическаясимпатэктомияпри ладонном гипергидрозе. Некоторыми авторами было предложено также использование канюли для липосакции с целью выскабливания из-под поверхностного слоя кожи подмышечной области, где в основном находятся эккриновые потовые железы, есть данные об эффективном применении ультразвуковых методов(UltheraSystem, США).

Симпатэктомия имеет свои осложнения в виде синдрома Горнера, пневмоторакса и повреждения двигательных нервов.Возможно появление ограничения подвижности верхней конечности.

Непосредственное иссечение кожи приводит к развитию уродливых рубцов и часто ассоциируется с длительным восстановительным периодом и ограничением подвижности. В целом все хирургические методы лечения продемонстрировали недостаточную степень эффективности, высокую частоту побочных эффектов, в том числе развитие компенсаторного гипергидрозав 64% случаев.

Из консервативных методов терапии гипергидрозанаибольшее значение имеет применение препаратов для внутрикожных инъекций, предотвращающих пресинаптическое выделение ацетилхолина в симпатических нервных окончаниях. Такими свойствами обладает ботулиническийнейротоксин типа А.

Эффективность БТА при гипергидрозе

В настоящее время проведено множество клинических исследований по применению БТА у пациентов с локальными гиперсекреторными расстройствами. Например,HallettM. в 2009 году исследовал пациентов с неприятным запахом тела, связанным с повышенным потоотделением. У 16 добровольцев в одну аксиллярную область вводился БТА, во вторую –физраствор. Спустя 7 дней запах тела оценивался с помощью T-shirttest. Так вот, запах в зоне, обрабатываемой БТА, оценивался как менее интенсивный и менее неприятный.

Использование БТА подтвердило высокую эффективность в отношении выраженногогипергидроза при разовом применении в низких дозах. Начало использования БТА в медицине как метода лечения аксиллярного и подошвенно-ладонного гипергидроза сделало решение такой проблемы, как повышенное потоотделение, доступной и безопасной.

Препараты на основе ботулотоксина типа А на сегодня являются терапией выбора в случае гипергидроза и получают все большее распространение в практике специалистов эстетической медицины.

Механизм действия препаратов БТА

Механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса.

Ацетилхолин – это медиатор в синапсах парасимпатической нервной системы, некоторых синапсах ЦНС, в соматических двигательных и преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Холинорецепторы находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях,выделяют М- и Н-холинорецепторы (по их реакции на мускарин и никотин). Особым видом холинорецепторов являются Н-холинорецепторы афферентных окончаний, расположенных в вегетативных ганглиях, где они, по сути, являются рецепторами сенсорного волокна.

Передача нервного импульса в холинергическом синапсе происходит в несколько этапов. В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется и накапливается ацетилхолин в виде везикул, которые транспортируются к пресинаптической мембране, с тем чтобы молекулы медиатора могли выйти в синаптическую щель и связаться со специфическими холинергическими рецепторами постсинаптической мембраны. На этом участке постсинаптической мембраны возникает мембранный потенциал и происходит сокращение мышечного волокна. Процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране происходит не спонтанно, а активно с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулиническихнейротоксинов. При попадании ботулотоксина в мышцу или другой орган-мишень (с током крови при ботулизме или с лечебной целью при инъекции) молекулы токсинового комплекса достигают нервных терминалей аксонов, прикрепляются к ним, и далее нейротоксиновая часть внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинкзависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок (подтип А блокирует SNAP-25), тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и мышечное сокращение. Конечным эффектом этого процесса является стойкаяхемоденервация.

Ингибирование высвобождения ацетилхолина в холинергических вегетативных ганглиях и нервно-мышечных соединениях приводит к продолжительному (до 12 месяцев) ангидротическому эффекту.

Достоинство ботулинотерапиизаключается не только в достижении длительного эффекта, но и в отсутствии таких вероятных нежелательных явлений, как компенсаторное потоотделение, образование рубцов и пр., зачастую встречающихся после применения традиционных методов.

Полная версия статьи в журнале Les Nouvelles Esthetiques Украина 2, 2017