Мифы о ботулотоксине в практике косметолога

---

Магдалина Аль-Нагаш, эстетический хирург, главный врач центра лазерных технологий NUCU Cosmetic, действительный член ISD (США) (Украина, Харьков)

---

Казусность самой ситуации ставит в тупик: с одной стороны, отвечать на подобные вопросы серьезно нет порой ни сил, ни желания, с другой – банальное игнорирование может запросто вылиться в серьезные проблемы в будущем. Один мой знакомый даже провел параллель: ведь вгоняю же я иногда в ступор механиков СТО, задавая далеко не самые умные, с их точки зрения, вопросы, а не получив ответа, чувствую себя обиженной и обойденной вниманием и, как правило, меняю механика. Нашим же пациентам порой приходится во сто крат хуже: количество косметологических процедур выросло за последние годы в геометрической прогрессии, Интернет переполнен информацией как непонятной им, написанной научным профессиональным языком, так и самой неприхотливо-скандальной, призванной лишь привлечь внимание к странице сайта.

Необходимость говорить с пациентом на одном языке, помочь ему преодолеть его страхи уже давно является частью работы врача эстетической медицины, который зачастую обязан сочетать в своей практике навыки не только профессионального косметолога и диагноста, но и психолога…

В первую очередь я хотела бы затронуть наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся топ-процедуры – ботулинотерапии.

Идея «уколов красоты» возникла более десяти лет назад, когда Джин Каррутерс заметила, что после инъекций ботокса у пациентов с косоглазием возникает любопытный эффект: разглаживаются морщины переносицы. С тех пор ботокс прошел длинный путь и сейчас недаром считается процедурой номер один. Именно популярность играет порой злую шутку: название ботокс стало нарицательным для многих процедур – и именно с этим порой связаны казусы и недопонимание, возникающие в нашей работе.

Второй неприглядной стороной популярности этого прекрасного препарата стало желание некоторых нечистых на руку и непрофессиональных журналистов раскрутиться за счет известности всемирно популярного бренда. Вот и приходят потом испуганные пациенты со странными вопросами…

Я позволю себе привести ряд этих «мифов» и свои ответы на них.

Миф первый: инъекции ботокса разрушают мозг

Некоторое время назад интернет-ресурсы пестрели скандальными заголовками вроде «Инъекции ботокса разрушают мозг».

Все эти разговоры, безусловно, привлекали внимание к статьям и сайтам. Вот только более подробный анализ текстов выявил удивительную закономерность: все они основаны на предположении, высказанном итальянским ученым после небольшого опыта на крысах. Последующие многочисленные исследования по безопасности медицинских ботулотоксинов не дали никаких оснований для распространения этой информации, между тем издатели скромно проигнорировали необходимость опровержения. Но если в Европе эта волна прошла еще в 2007–2008 годах, то до нас она докатилась несколько позднее, в 2009 и 2010 годах.

Цель авторов была все та же – раскрутиться и привлечь внимание к своим ресурсам. Ведь на фоне скандальных заявлений всегда возникает пусть и нездоровый, но пиарный ажиотаж. В связи с этим хотелось бы расставить точки над i

Цитата из инструкции к препарату: «Ботулинический токсин в течение некоторого времени концентрируется в месте его внутримышечного введения, прежде чем попадает в системный кровоток. При введении в терапевтических дозах не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает системных эффектов. Быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур. Выводится почками в виде метаболитов».

Заметьте, что информация о терапевтических дозах предполагает использование препарата в неврологии, а значит, введение в одну мышцу иногда около 200 единиц!

Что касается запрета на применение в период беременности и лактации, то он, как и в случае всех крупных фармкомпаний, основан на отсутствии экспериментальных данных в этой группе пациентов! Более того, возвратное исследование «случайных» пациентов, которые не знали о беременности и провели процедуру, а затем сохранили беременность, не демонстрирует ни единого статистически значимого отличия в показателях жизнедеятельности матери и ребенка по сравнению с неполучавшими ботулотоксин.

Замечу, что я вовсе не призываю использовать препарат во время беременности и лактации, – я просто хочу, чтобы вы мыслили логично. Препарат состоит из двух составляющих: первая – оболочка из гемагглютининовых и негемагглютининовых белков, которая разрушается в течение нескольких часов от момента введения ботулотоксина в мышцу и до попадания его в аксон таргетного нерва. Естественно, эти белки утилизируются так же, как и все прочие белки плазмы крови: через почки метаболитами.

Что касается второй составляющей – самого нейротоксина, то после попадания в аксон он взаимодействует с ацетилхолиновыми рецепторами пресинаптической мембраны, грубо говоря, встраивается в них, полностью блокируя, чем и объясняется эффект ботулотоксина. Через четыре месяца в результате спрутинга происходит прорастание новых моторных волокон, а старые утилизируются организмом абсолютно естественным для живых существ методом. Ведь мы с вами не задумываемся о том, какое количество мышечных, нервных волокон, клеток эпителия и т. д. обновилось в нашем организме в течение полугода. Самообновление организма – это основополагающий фактор жизнедеятельности живых существ, регенеративная функция является одним из главных признаков всего живого.

И чтобы окончательно развеять сомнения, хотела бы привести пример опыта по метаболизму ботулотоксинов.

«Исследуемым животным был введенный меченый радиоактивными изотопами токсин. Исследования распределения, проведенные на животных, продемонстрировали медленную диффузию 125 I-комплекса нейротоксина ботулина А в икроножную мышцу после инъекции, затем быстрый системный метаболизм и выведение с мочой. Количество меченого изотопом материала в мышце уменьшалось с периодом полувыведения около 10 часов. В месте инъекции радиоактивность была ограничена большими молекулами протеина, а в плазме крови – малыми молекулами, что свидетельствует о быстром системном метаболизме субстрата. В течение 24 часов после введения дозы 60% радиоактивности было выведено с мочой. Токсин метаболизируется протеазами и молекулярными компонентами, которые рециркулируют обычными путями метаболизма». Это исследование еще раз подтверждает мои слова: уже в первые сутки выводятся все «обломки» оболочки токсина, а сама цепь токсина метаболизируется вместе с устаревшим аксоном.

Таким образом, говорить о «накоплении» в мозге препарата является чистой воды манипуляцией фактами и фразами, вырванными из контекста исследований.

Миф второй: от ботокса глупеют

Опять же кричащие интернет-заголовки заставляют обеспокоенных пациентов задавать вопрос: «А извилины препарат не разглаживает?» Хотелось бы улыбнуться, но количество подобных вопросов навевает, скорее, печаль.
Обратилась и я к тем же ресурсам, провела свое собственное «расследование» и выяснила, что статьи, о которых говорят пациенты, демонстрируют некую возможную связь между уменьшением мозговой активности на фоне блокировки мимической гиперактивности.

В качестве примера приводятся мнения ученых о том, что мимика стимулирует мыслительный процесс, а после инъекций активность мимических мышц снижается

Примерно то же самое происходит у малышей, когда у них развивают мелкую моторику рук: чем проворнее двигаются пальчики, тем быстрее малыш начинает внятно и правильно произносить звуки и слова, осваивать предложения и т. д.

Так что, может, люди с малоэмоциональными лицами, которые умеют контролировать мимику, – тупицы? А богатые на мимические гримасы обезьяны, в свою очередь, скрытые гении? Вот такие выводы напрашиваются после прочтения подобных статей.

Поэтому очень прошу вас критично относиться к информации, получаемой из некомпетентных источников: чаще всего в ней кроется банальное желание пропиариться, всколыхнуть общественное мнение и на фоне этого снять свою долю сливок. И в результате оказывается, что многострадальная Оксана Пушкина и ей подобные получают ботокс в губы и «носогубки».

Естественным образом возникает третья тема.

Миф третий: Оксану Пушкину погубил ботокс

И не только ее, судя по этим статьям. Вчитавшись в мелкий шрифт желтой прессы, как правило, понимаешь, что никакого отношения выполненная процедура и полученные побочные эффекты к названной процедуре не имеют. Той же несчастной Пушкиной вместо заявленного филлера гиалуроновой кислоты укололи в носогубные складки перманентный наполнитель, который «славится» высоким уровнем чрезвычайно тяжелых побочных эффектов и в то же время дешевизной.

Защитой от подобного мошенничества в жизни может послужить только обращение к профессиональным косметологам, специалистам высокого уровня, работающим с зарегистрированными препаратами, брендами мировых марок.

Поверьте, ни один из них не станет скрывать вероятность возникновения того или иного побочного эффекта и поможет оценить реальные отдаленные последствия процедур. Поэтому будьте критичны при оценке статейной информации.

Миф четвертый: за всю жизнь можно сделать 10 уколов, потом препарат не работает

Кто, когда и как придумал это чудесное число? Почему не 3, не 5, не 7 и не 15? В чем сакральный глубинный смысл?

Теоретически такой миф имел бы смысл, если бы поднимался вопрос образования специфических антител, которые бы накапливались после каждой инъекции и «поедали» ботокс при повторном введении.

В этой ситуации я вынуждена обратиться к более научному объяснению: я пытаюсь донести до пациента, что молекула ботокса защищена снаружи транспортными белками, препятствующими образованию антител. Часто привожу данные американских коллег, которые ведут группу пациентов уже более десяти лет, получающих ботокс и не фиксирующих снижения эффективности. Иногда – информацию из предоставленных компанией исследований, которые демонстрируют улучшение результатов раз от раза, что объясняется простым фактом: в процессе пребывания в «расслабленном» состоянии мышца «забывает» о своих привычках, гипертонус, гипертрофированная мимика уже меньше беспокоит этих пациентов, поэтому и каждое последующее введение, позволяет улучшить результат, сделать период эффективности более продолжительным.

Кроме того, недавно были опубликованы результаты исследования, которое изучало вопросы образования антител после применения ботокса (1. Carruthers A. et al. Journal of Clinical Research. – 2004. – 7: 1–20; 2. Naumann M. et al. Movement Disorders. – 2010. – 25: 2 211–18). Этот мета-анализ крупных клинических исследований по пяти показаниям у нескольких тысяч пациентов обнаружил, что из пациентов, получивших лечение по поводу морщин в области переносицы, только у 0,28% был положительный результат теста на нейтрализующие антитела к ботулиническому токсину. На момент последнего осмотра у врача нейтрализующие антитела у этих пациентов не были обнаружены вовсе. Это исследование продемонстрировало, что частота случаев появления специфических антител просто ничтожно мала.

Поэтому, с одной стороны, важно добиться реалистичных ожиданий пациента в отношении того, какой результат можно получить, а с другой – есть клинические доказательства того, что при каждом повторном применении ботокса достигается стабильность результата и даже его улучшение. Важно отметить, что это исследование обеспечивает доказательства уровня 1а для обоснования очень низкой частоты случаев с образованием нейтрализующих антител к ботулиническому токсину и отсутствием клинически значимого снижения эффективности лечения в связи с нейтрализующими антителами с течением времени.

Так что можно со спокойной душой уверить пациента, что он не ограничен удивительной цифрой 10 в количестве проведенных процедур.

И наконец, один из самых спорных вопросов.

Миф пятый: ботокс – в губы

Что остается ответить пациенту, который пришел с вопросом: «А вы делаете ботокс в губы?»

Как профессионал с многолетним стажем, я, безусловно, выполняю коррекцию асимметрии губ, десневой улыбки

Достаточно часто в комплексной терапии этих проблем я использую папульное введение ботокса в микродозах для ослабления фибрилл мышц, вплетающихся в кожу, либо для снятия гипертонуса мышцы, поднимающей верхнюю губу. Вот только пациенты, как правило, интересуются совершенно другими процедурами, и под обезличенным выражением «ботокс в губы» могут подразумевать как коррекцию объема и контура губ, выполняемую филлерами гиалуроновой кислоты, так и коррекцию структуры кожи верхней губы, удаление пигментных пятен и т. д. Следовательно, важно правильно выявить потребность пациента.

Таким образом, я хотела бы обратить ваше внимание на необходимость говорить с клиентом, давать ему истинную информацию, помогать бороться со страхами, искать ответы на самые, казалось бы, неожиданные вопросы. Именно такое поведение станет залогом успешной карьеры, доверительных долгосрочных отношений с пациентом и прекрасных результатов работы.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №4/2013, стр. 52-56