Особенности эстетической коррекции лица у пациентов зрелого возраста

---

Валерия Косова, врач-дерматолог, косметолог, основатель студии медицинской косметологии Boss Of Beauty (Украина)

---

Спрос на процедуры медицинской косметологии стремительно растет с возрастом наших пациентов. Важно понимать особенности назначения курса эстетической коррекции пациентам 65+, учитывая изменения как строения, так и функционирования их тканей и систем.

Важно понимать точку применения каждого метода, глубоко углубляться в механизм воздействия всех используемых агентов – химического, физического, биологического, механического и т.п. Отталкиваться при этом от патогенеза возникновения и причины визуализации эстетических пороков у этого конкретного пациента.

Следует рассмотреть послойно, какие выразительные изменения происходят на лице с возрастом. Очевидно, что к возрасту 60+ основные трансформации уже произошли и во многом причиной их были гормональные изменения. Поэтому активным восполнением дефицита нутриентов и коррекцией гормонального баланса следует заниматься в более раннем возрасте, а вот в зрелом уже следует делать это с осторожностью, учитывая особенности биодоступности тканей и работы выделительной системы.

Возрастные изменения мягких тканей

Итак, кожа – основная точка работы косметолога. Снижение функциональной активности фибробластов приводит к уменьшению количества и качества всех основных компонентов межклеточного матрикса – протеогликанов, коллагенов и адгезивных белков. С потерей основных адгезивных белков – ламинина и фибронектина, выполняющих функцию «молекулярного геля» и обеспечивающих фиксацию клеток в межклеточном матриксе благодаря взаимодействию с мембранными рецепторами, кожа становится более рыхлой, затрудняется инъекционное и аппаратное депонирование веществ в ней. Уменьшение качественного и количественного состава волокнистых структур дермы приводило к потере ее тургора и эластичности, способствуя птозировке тканей. И, наконец, дефицит протеогликанов – одних из самых больших молекул, имеющих белковую (5%) и углеводную (95%) части, в том числе гиалуроновую кислоту, приводит к резкому обеднению тканей, пергаментной кожи с грубым статическим рисунком морщин. Учитывая, что благодаря полярной природе и сильному отрицательному заряду протеогликаны связывают катионы и основную часть воды, понятно, что в случае обеднения пула происходит резкое обезвоживание тканей и изменение их реакции на физиотерапевтические методы, например RF и SMAS-лифтинг. Важным моментом является нарушение гормонального контроля над обновлением эпидермиса и работой меланоцитов. Вследствие этого наблюдаются явления гиперкератоза и, как следствие, землистый цвет кожи, грубый рисунок морщинок, расширенные поры, а также образование возрастных гиперпигментаций.

Деформации ПЖК и связочного аппарата

Подкожно жировая клетчатка – наиболее уязвима к колебаниям веса, именно она при увеличении массы формирует изменения макрорельефов лица – возникновение носогубных складок, глыб и второго подбородка. Кроме того, возрастные явления липодистрофии становятся причинами дефицита объема тканей в височной, околоорбитальной, а также области лба.

Возрастные конфигурации связочного аппарата лица разнообразны и совсем не исследованы. Дегенеративные процессы в волокнах коллагена и пула фиброцитов, входящих в состав тканей связок, приводят к нарушению их амортизационно-механических свойств. В результате чего в местах проекции связок, преимущественно истинных (рис. 1), формируются глубокие складки и изломы, формируя выраженные признаки возрастных изменений.

Рис. 1. Анатомия связок и септ лица

Дегенеративные процессы в мышцах

С точки зрения визуализации симптомокомплекса «старости», косметологов больше интересуют мимические мышцы лица, чем жевательные (mm. Masseter et Temporalis). С возрастом происходит их статический гипертонус и укорочение (рис. 2 А-В). Учитывая анатомическую близость и функциональную взаимосвязь кожи, ПЖК и мимической мускулатуры, изменения последних приводят к нарушению трофики и лимфотока, а также изменениям микро- и макрорельефов кожи, вследствие чего формируются статические морщины лба, ухудшаются носогубные складки, лицо и не только. Особенностью коррекции этой патологии у зрелых пациентов есть ограничения в работе с ними ботулинотоксином. Напомним, что использование нейропротеина для пациентов 65+ не одобрено FDA. Однако применение малых и сверхмалых доз препарата все же допускается многими врачами, работающими офф-лейбл техниками, при соответствующих показаниях.

Рис. 2 А-В. Возрастные изменения мышц: А – неизмененные мышцы с сохраненной сократительной функцией; В – возрастной статический тонус и сокращение мышцы с деформацией граничащей с ней ткани – кожи и ПЖК.

Инволюция костной ткани

Резорбция костной ткани, особенно когда прогрессирует у женщин в пред- и менопаузальный период, влечет за собой значительное изменение внешности в целом. Укорочение пропорций не только лица, но и всего тела делают человека старше даже при взгляде на него со спины. Рассматривая инволюцию костной ткани лицевого отдела черепа, отметим основные этапы этого процесса, к которым относятся: расширение области глазницы, уплотнение скуловой дуги, в совокупности с изменениями всей биомеханики нижнечелюстного сустава формируют возрастную ротацию лицевого скелета (рис. 3).

Рис. 3. Возрастная ротация лицевого скелета: выпирание надбровных дуг на фоне смещения верхней челюсти. G – глобела, М – верхняя челюсть, О – орбитальный край, Р – грушевидное отверстие

На фоне относительного доминирования надбровных дуг и уплотнения лобной кости наблюдается западание глазного участка и верхней челюсти с увеличением грушевидного отверстия, которое формирует глубокие носогубные складки в верхних отделах. В результате кончик носа визуально смещается вниз по направлению к выступающему вперед погониону из-за изменения зубного ряда и костной ткани нижней челюсти. Визуально создается картина вектора движения глобели к наиболее выступающей точке подбородка (рис. 4).

Рис. 4. Векторы возрастного смещения зон лица. G – glabella, Pn – pronasale, Sn – subnasale, Pog – pogonion

У возрастных пациентов важно понимать, что в плане коррекции на передний план уже выходят процедуры не для профилактики, а с целью камуфлирования, поскольку, во-первых, большая часть изменений уже наступила, а во-вторых, кожа таких пациентов не будет давать адекватного ответа на большинство терапевтических и стимулирующих процедур, таких как, например, мезотерапия и глубокие пилинги.

Процедуры выбора

Выбирая процедуры, направленные на коррекцию качества кожи, следует делать акцент на малоинвазивных процедурах, не предусматривающих активных нарушений целостности кожных покровов.

Это может быть SMAS-лифтинг, однако целесообразно проводить на фоне приема препаратов коллагена и витамина С внутрь (хотя влияние приема этих БАДов на количество и качество коллагена остается дискутабельным, однако наши клинические наблюдения указывают на обоснованность таких рекомендаций) и после нескольких процедур, что восполняют ресурсность кожи.

Препаратами выбора могут быть комбинированные средства ГК и антиоксидантов, различных форм гиалуроновой кислоты – свободной и линкованой, препараты с ПДРН или пептидами. Важно помнить, что при выборе инъекционных препаратов более рационально отдавать предпочтение средствам с пролонгированным действием, протоколы которых предусматривают процедуры в минимальном количестве (не более трех). Если косметолог выбирает мезококтейли, составляющие курс от 6 и более процедур, лучше вводить такие препараты с помощью аппаратных методик без нарушения целостности кожи (например, это может быть электрпорация или гальванические токи), поскольку любая травма кожи возрастных пациентов может приводить к дальнейшего фиброза и еще большего ухудшения трофики и лимфотока. При работе на аппарате ультразвукового лифтинга специалист должен учитывать дегенеративные изменения кожи и ПЖК, выбирая соответствующие деликатные параметры глубины и мощности.

Следующей процедурой для работы над качеством и коррекцией микрорельефов кожи возрастных пациентов может быть фракционный RF-лифтинг. Его также следует проводить после предварительных процедур глубокого увлажнения кожи, поскольку это манипуляция, в основе которой заключается влияние тока, его равномерное распределение в тканях возможно только при достаточном количестве жидкости в ней.

Этап контуринга и миорелаксации тоже имеет свои особенности у пациентов 65+. Как говорилось выше, использование ботулинотоксин в таких случаях не является приоритетным. Это связано с высокими рисками отечности, опущения век, появления или усиления грыжевых выпячиваний околоорбитальной области. Кроме того, специалист должен правильно прогнозировать гармоничность лица пациента с гладким лбом после ботулинотерапии и резкими возрастными изменениями двух нижних третей лица этого же пациента.

Очевидно, что важнейшей отличительной чертой бьютификации зрелых пациентов от младших является целесообразность преобладания процедур камуфляжа над терапевтическими. А правильное взаимодействие пациента и косметолога, высокая мотивация при адекватных прогнозах, без завышения ожиданий, является надежным залогом успешной работы, высокой эффективности процедур и повышения спроса на услуги медицинской косметологии пациентов всех возрастов.