Локальное «ожирение» адипоцитов

Современное представление о патогенезе ожирения заключается в несоответствии потребления калорий и их затратой. Чаще это употребление в пищу высококалорийных продуктов (жиров, углеводов) и низкая энергозатрата. Реже — несоблюдение режимов питания, перенесение основного рациона на вечерние часы. Избыток пищи поступает в организм в виде тригицеридов и откладывается в жировых клетках — адипоцитах, вызывая их увеличение а размере и количестве.

Существует, как минимум, два различных типа ожирения.

• Первый тип: нарушения связаны с гипоталамусом, сопровождаются повышенным аппетитом, определенной психологией поведения, пассивным образом жизни и гиподинамией.
• Второй тип: нарушения не связаны с гипоталамусом, а обусловлены метаболическими нарушениями, при которых триглицериды больше накапливаются и мало расходуются. Чаще сопровождаются эндокринной патологией.

Еще одним немаловажным фактором является наследственность. У худых родителей вероятность появления ребенка с ожирением составляет 14%, а у родителей с ожирением — 70%.Как показывают исследования патофизиолога Чурилова Л. П. (2001 г.), у людей с врожденным ожирением существует так называемая абсолютная лептиновая недостаточность, в то время как у худых — относительная. Лептин — это пептидный гормон, который выделяется адипоцитами под действием инсулина и глюкоподобного гормона. Его рецепция находится в гипоталамусе, лептин сигнализирует гипоталамусу о сытости организма, тем самым регулируя чувство голода, поведенческую реакцию и увеличение затрат калорий.

Но иногда ожирение находится в симптомокомплексе с другими заболеваниями, тогда такое состояние называется метаболическим синдромом. В него входит висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа. Поскольку висцеральное ожирение имеет хорошее кровообращение и связано с портальной системой печени, оно запускает механизм распада триглицеридов в адипоцитах, проникновение свободных жирных кислот в воротную вену печени. Свободные жирные кислоты, в свою очередь, угнетают ферменты в цикле Кребса в отношении инсулина, развивается инсулинорезистентность, которая приводит к еще большему ожирению, накапливая глюкозу и жиры в адипоцитах. Кроме этого, гиперинсулинемия стимулирует центр голода, увеличивая аппетит и еще больше вызывая ожирение.

На липолиз триглицеридов в жировой ткани влияет большое количество различных биологических веществ и факторов. Липолиз начинается с взаимодействия БАВ, например, гормона с клеточным рецептором, структура которого при этом изменяется. Эти изменения активируют фермент аденилатциклазу (АЦ), которая стимулирует образование аденозинмонофосфата (АМФ) из аденозинтрифосфата (АТФ). Этот процесс способствует переходу в активную форму протеинкиназы. Последняя переводит из неактивной в активную форму триглицеридлипазу (ТГЛ), которая расщепляет триглицерид на диглицерид и жирную кислоту. После этого на диглицерид воздействует дигрицеридлипаза, в результате чего образуются моноглицерид и жирная кислота.

Выше описанный процесс получил название каскад Стайнберга (схема 1).

Схема 1. Каскад Стайнберга

Гормон + Первичный акцептор (ПА)

↓

Модифицированный ПА + Неактивная аденилатциклаза

↓

Активная АЦ + АТФ

↓

Цикличная АМФ + Неактивная протеинкиназа

↓

Активная протеинкиназа + Неактивна ТГ липаза

↓

Активная ТГ липаза + Триглицерид

↙ ↓ ↘

Диглицерид + ЖК Моноглицерид + ЖК Глицерид + ЖК

Целлюлит — одна из самых распространенных проблем в косметологии, считается, что ею в разных стадиях страдают около 80% женщин. В основе патогенеза целлюлита лежит нарушение микроциркуляции и параллельная трансформация адипоцитов.

При гиперлипидемии повышается уровень холестерина в крови, из-за этого эритроциты изменяют свою конфигурацию и им все сложнее проходить по капиллярному руслу, пока не происходит «затор» из эритроцитарных агрегатов, что является пусковым механизмом в микроциркуляторном нарушении. Проницаемость капиллярных стенок увеличивается, и плазма крови выходит в межклеточное пространство, возникает отек. Одновременно с этим активируется ренин-ангиотензинная система, что приводит к задержке воды и еще большему отеку. Микроциркуляторные нарушения нарастают. Параллельно происходит баллонообразная трансформация адипоцитов, жир заполняет адипоцит полностью и процесса липолиза не происходит. Такое перерождение жировых клеток происходит локально: в зонах, где есть альфа-рецепторы, отвечающие за липогенез, в зонах, где есть бета-рецепторы, преобладает липолиз. Альфа- и бета-рецепторы находятся в смешанном состоянии и в разном соотношении, поэтому жир откладывается неравномерно, и мы видим симптом «апельсиновой корки».

Гиперлипидемия напрямую связанна с нарушением микроциркуляции, так как нарушается способность эндотелия выделять оксид азота для расслабления стенки капилляра, дальнейшая вазоконстрикция только ухудшает ситуацию. Развивающаяся гипоксия приводит к утолщению соединительно-тканных перегородок адипоцитов и к дальнейшему фиброзу.

Целлюлит имеет следующие стадии развития.

1. Предцеллюлитная стадия. Видимых нарушений нет. На этой стадии начинается микроциркуляторный стаз крови и повышенная проницаемость сосудов. Легко появляются гематомы в этой области, долго заживают мелкие царапины. Это самая легкая стадия для коррекции, но тяжелая в плане диагностики.
2. Целлюлитная стадия. Если взять кожу в складку, то видна «апельсиновая корка». Кожа становится менее упругая, прохладная на ощупь, нарушен лимфоотток, после физической нагрузки ощущение распирания. Видимые изменения наблюдаются при движении.
3. Стадия «апельсиновой корки», или микронодулярная. Выраженный фиброз соединительнотканных перемычек адипоцитов. Видимые проявления целлюлита в покое. Бугристость и неровность рельефа кожи, бледность, снижение эластичности.
4. Финальная стадия. По причине фиброза соединительнотканных перемычек адипоцитов возможно сдавление нервных окончаний, судороги, боли в покое, чувство тяжести, парестезии. Кожа твердая, с синюшным оттенком. Эта стадия требует хирургического лечения (липосакция).

Целлюлит возникает и у людей, не страдающих избыточной массой тела. Однако ожирения и целлюлит тесно связаны между собой и объединяет их метаболизм организма. Чем больше выражено ожирение, тем больше будет целлюлит. Целлюлит — это локальное «ожирение» адипоцитов, которое может быть без видимого наличия избыточной массы тела.

Есть еще одна классификация целлюлита:

• твердый;
• вялый;
• отечный;
• смешанный.

Диагностика и методы коррекции ожирения

Типы отложения жировой ткани:

• андроидный (в форме яблока) — отложение жира в верхней части туловища, на животе, груди, руках. Более присущ мужчинам;
• гиноидный (в форме груши) — отложения жира на бедрах и ягодицах. Женский тип;
• смешанный — сочетает в себе оба типа.

Для диагностики поможет индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: массу тела (в килограммах) делим на рост (в метрах). Результаты — в таблице 1.

Таблица 1. Индекс массы тела и ожирение

Лечение ожирения заключается в нормализации обмена веществ: диетотерапия, регулярные занятия спортом, а в некоторых случаях — и хирургическая коррекция. В области косметологии мы можем бороться как массажами с применением высокоактивных компонентов, липолитической мезотерапией, так и аппаратными методами.

Теперь немного подробней о каждом.

Для нормализации обмена веществ нам понадобится консультация смежных специалистов, таких как эндокринолог, гинеколог, диетолог, диабетолог.

Как косметологи, мы можем рекомендовать вакуумный, баночный, вибрационный, лимфодренажный массажи, с использованием профессиональной косметики, разработанной специально для лечения ожирения и целлюлита. А также обертывания с жиросжигающими веществами, создающими эффект сауны.

Борьба с избыточным весом и неэстетическими жировыми отложениями не сводится к диетам и физическим нагрузкам, она обязательно подкрепляется другими медикаментозными препаратами, такими как мочегонные, слабительные, препараты, снижающие аппетит, корригирующие эндокринные и сосудистые нарушения.

При этом могут быть использованы и комплексные гомеопатические препараты:

• для приема внутрь: лимфомиозот (стимуляция дренажных процессов); струмель Т (повышает уровень основного обмена);
• для фармакопунктуры: тиреоидея композитум — для коррекции общего эндокринного статуса; овариум композитум — для поддержания функций яичников на фоне гипокалорийных диет; солидаго композитум (при задержке жидкости); коэнзим композитум; убихинон композитум — для активизации ферментных систем.

Конечно, эффективность курса массажей повышается вдвое в сочетании с липолитическими мезококтейлями. Липолитики бывают двух типов: прямые и непрямые (таблица 2). Прямые липолитики способны разрушать мембрану адипоцитов, а непрямые ускоряют метаболизм и способствуют уменьшению размера адипоцитов.

Таблица 2. Действующие вещества липолитиков

Прямые	Непрямые
Трийодтиронин	Кофеин, экстракт зеленого чая, эфирные масла цитрусовых, красный перец
Дезоксихолат натрия	Артишок, L-карнитин

Мембранопротекторы. Фосфотидилхолин (ФХ) как фармакологический препарат получил известность в лечении жирового и алкогольного гепатоза. ФХ является основным структурным компонентом клеточных мембран и липопротеидов высокой плотности, который обеспечивает молекулярный транспорт через клеточную стенку. Точно так же он влияет на жировой метаболизм, способствуя легкому выведению эфиров холестерина, активируя фермент стерин-О-ацилтрансферазу.

Фосфолипиды в эстетической мезотерапии

Впервые на практике мезотерапевтическое введение ФХ с целью уменьшения локальных жировых отложений применила бразильский дерматолог Patricia Rittes. На сегодняшний день нет официально опубликованных сведений по изучению влияния ФХ на кожу и подкожно-жировую клетчатку при мезотерапевтическом введении.

Существует несколько возможных биохимических механизмов действия препаратов ФХ на клеточном уровне:

• эмульгирование адипоцитарного жира, повышение его биодоступности к действию липолитических стимулов;
• антифибротическое действие;
• антиоксидантное действие;
• участие в транспортировке липидов, холестерина, жирорастворимых витаминов;
• удаление избыточного холестерина из клеточных мембран;
• повышение чувствительности мембран адипоцитов;
• замена поврежденных, например, окисленных липидов мембран клеток;
• восстановление механических повреждений мембран клеток (цитопротективное действие);
• участие в качестве «строительного материала» мембран делящихся и растущих клеток;
• оптимизация периферического кровотока;
• восстановление энергостатуса тканей и организма;
• повышение мышечного тонуса;
• вытеснение из жировой ткани токсических веществ.

А также как источник биохимически активных веществ (фосфора, холина, полиненасыщенных жирных кислот), участвующих в механизме липидного и углеводного обмена. Поэтому ФХ следует, прежде всего, отнести к группе метаболических средств, которые обеспечивают многофакторное действие на организм и помогают нормализовать обмен.

Имеются также сообщения о положительном эффекте при лечении липом с помощью введения ФХ непосредственно в новообразования.

Побочные эффекты: в мезотерапевтической практике, при соблюдении рекомендуемых дозировок, они не отмечаются, но существуют так называемые ожидаемые эффекты. В месте введения через несколько минут после процедуры появляется чувство жжения и болезненности, которое может сохраняться несколько дней. Кроме того, в области, подвергавшейся лечению, развивается отек тканей, вероятность возникновения гематом выше, чем при использовании других липолитических средств. Следует помнить, что аллопатические препараты ФХ — это липиды, следовательно, их нельзя вводить внутрикожно поверхностно, во избежание получения осложнений в виде гранулем, олеом.

Лекарственные формы.

Мезостабил (Mesostabil). Форма выпуска: ампулы по 1 мл содержат фосфатидилхолин, 80% линолевой кислоты, 15% олеиновой кислоты, 5% линоленовой кислоты. 10 ампул в упаковке.

• Mesostabil 3,0;
• Silika Organika 5,0.

Сеансы проводятся 1 раз в неделю, 8-10 процедур на курс, поддерживающая терапия — 1 раз в месяц. Этот коктейль можно использовать и для коррекции целлюлита. Органический кремний в сочетании с ФХ обладает синергическим эффектом.

Антицеллюлитный комплекс (Dr. Korman):

• ФХ 5%;
• Дезоксихолат натрия 7%;
• L-карнитин.

Техники введения: глубоко в ПЖК.

Курс применения: 5-10 процедур с интервалом 7 дней.

Рекомендованная доза: 5 мл на проблемную зону.

Влияние некоторых факторов на липолиз триглицеридов в жировой ткани можем увидеть в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Усиление липолиза

Катехоламины, глюкагон, тироксин	Активация аденилатциклазы
Глюкокортикоиды	Активация синтеза проитеинкиназы
Гормон роста	Активация синтеза аденилатциклазы
АКТГ
Стресс, физическая нагрузка	Повышение секреции катехоламинов и снижение инсулин

Таблица 4. Угнетение липолиза

Инсулин	Активация фосфотидилэстеразы (усиление гидролиза цАМФ)
Простагландины, никотиновая кислота, высокие концентрации НЭЖК	Снижение активности аденилатциклазы
Фосфотидилэстераза	Гидролиз цАМФ

Дезоксихолат (ДХ) натрия — соль желчной кислоты, в липолитических коктейлях выполняет роль эмульгации жиров. ДХ при введении в жировое депо вызывает разрушение клеточных стенок адипоцитов с высвобождением триглицеридов, жирных кислот, холестерина. ФХ выполняет дальнейший липолиз, изменяя чувствительность альфа- и бета-рецепторов оставшихся адипоцитов. Стимулирует ферментативное разрушение жирных кислот, тем самым уменьшая объем каждого адипоцита. Для лучшего результата дезоксихоллат рекомендуется вводить в одном коктейле с ФХ, так как они друг друга дополняют.

Вещества, способствующие переносу жирных кислот через мембраны митохондрий и их утилизации с образованием энергии: L-карнитин обеспечивает поддержание активности КоА и способствует проникновению через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот. Поэтому рекомендовано сочетать L-карнитин с веществами, влияющими непосредственно на расщепление триглицеридов с образованием жирных кислот, в одном курсе лечения, чередуя их для более лучшего эффекта. Иногда L-карнитин назначают внутрь по 0,5-2 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. На фоне терапевтической концентрации карнитина в крови назначают занятия спортом, физиотерапевтические косметические процедуры (массаж).

Аппаратные методики

Кроме инъекционных методов, хорошо зарекомендовали себя и аппаратные методики.

Со стороны косметологии такому пациенту мы можем предложить курс антицеллюлитных, лимфодренажных, баночных массажей. Кроме этого, мезококтейли с ДМАЭ и витаминами, повышающими тонус кожи, LPG-массаж, обертывание, RF-липолиз, биокибернетическая терапия, карбокситерапия.

Карбокситерапия в мезотерапии. Метод основан на подкожном введении двуокиси углерода. При этом происходит насыщение тканей кислородом, улучшение микроциркуляции, разрушение жировых клеток, стимуляция неоколлагенеза. Этот метод является безопасным и эффективным, не вызывает аллергических реакций. За одну процедуру используют от 50-100 мл газа, проводят 2 процедуры в неделю. Курс — от 12 до 20 процедур, при этом у женщин в менопаузе должно быть дополнительно 6 процедур. После введения происходит крепитация, открываются капиллярные коллатерали, кожа краснеет. Для данного метода характерно наличие гематом.

Гипоосмолярная терапия, синоним — мезодиссолюция. Основана на введении в ткань гипоосмолярных растворов в большом объеме. Данный раствор содержит концентрацию растворенных в воде веществ меньшую, чем в плазме крови, с добавлением препаратов, улучшающих кровообращение, лимфообращение и активирующих синтез коллагеновых волокон. Из-за избыточного содержания воды адипоциты просто разрушаются как передутые мыльные шары. Рекомендовано чередовать с сеансами обычной мезотерапии.

RF-липолиз — это воздействие радиочастотных волн на кожу и ПЖК. В зависимости от частоты происходит контролируемый разогрев дермы и гиподермы до 38-45 градусов. При этом возникает расщепление жиров на глицериды и жирные кислоты. Улучшается микроциркуляция, воздействие способствует дермальному лифтингу. Курс — 4-8 процедур.

Современным аппаратным методом для борьбы с ожирением является криолиполиз. Это неинвазивный метод, разработанный гарвардским ученым Андерсоном. Его суть заключается в местном охлаждении жировых клеток и их дальнейшей гибели, без воспаления и вреда для организма.

Лазерный липолиз, или голливудский: под действием лазерного луча происходит уменьшение жирового слоя, луч проникает и разрушает клеточную мембрану адипоцитов и способствуют стимуляции коллагена.

Ультразвуковой метод, или микрокавитация. Суть метода заключается в том, что внутрилипо вводится препарат Aqualyx, который маркирует жировой участок для лучшего прохождения через него ультразвуковой волны, создавая микрокавитацию. Это нехирургический протокол, называемый кавитационным адипоцитолизом. Применяется в области внутренней части бедра, колена, на боковых областях живота. Сам препарат представляет собой комплекс полимер галактозы, D-галактозы, дезоксиаденозиновой кислоты, натрия хлорид. Доза препарата за сеанс не должна превышать 40 мл. Интервал между сеансами — 15 дней. Препарат имеет микрожелатиновую основу, поэтому вводится только интролипо.

Хирургические методы коррекции

К этим методам относятся пипосакция, лапараскопическое бандажирование желудка, рукавная гастропластика, шунтирование желудка.

Лечение целлюлита, как и ожирения, требует мнения специалистов другого профиля, в том числе диетолога, гинеколога, флеболога. Необходима коррекция нарушения микроциркуляторного русла и венозной недостаточности. Обязательное назначение венопротекторов (веносмил, детролекс) на длительный срок, ношение компрессионного белья, соблюдения режимов физической нагрузки, диетотерапия.

Выводы

Можно ли излечит целлюлит и ожирение? Да, можно. В принципе, на любой стадии современная медицина способна бороться с такими проблемами. Но чтобы их не допустить, необходимо сбалансировано питаться, соблюдать режимы приема пищи, бороться со стрессом, вести активный образ жизни и регулярно проводить медицинский осмотр.

Данная статья является частью спецпроекта "Целлюлит"

Статья опубликована:журнал "Косметолог" №6, 2015