Лечение ожирения: современные подходы

Рынок препаратов и «чудодейственных» средств для борьбы с лишними килограммами растет огромными темпами, интернет переполнен информацией о всевозможных диетах. Вместо создания национальных программ рынок переполняется продуктами, не имеющими никакого отношения к здоровому питанию, а вместо пропаганды здорового способа жизни мы можем услышать, что «хорошего человека должно быть много», и если он самодостаточен и доволен собой, то делать ничего не надо. 

А тем временем ожирение и избыточная масса тела представляют собой сложную медико-социальную проблему. Она давно уже вышла за рамки эстетики и в ХХІ столетии приобрела масштабы эпидемии. 

В современной медицине по этому поводу уже давно сформировалось однозначное мнение о том, что ожирение – это болезнь, и ее нужно лечить. Это утверждение стало возможным благодаря данным многочисленных исследований, показавших, что, помимо снижения качества жизни и наличия массы ассоциированных с набором веса заболеваний, у таких людей резко возрастает риск онкопатологии и снижается продолжительность жизни. 

Исходя из постулата о том, что ожирение – это хроническое заболевание, данное состояние требует длительного медицинского наблюдения и лечения. 

Основными целями терапии являются: 

• достижение оптимальной массы тела; 
• профилактика развития сопутствующих заболеваний; 
• поддержание достигнутой массы тела; 
• адекватный контроль сопряженных с ожирением нарушений; 
• улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. 

Профессиональное ведение таких пациентов – весьма непростая задача. Прежде чем приступить к лечению, необходимо решить ряд задач и ответить на ключевые вопросы.

Подготовка к лечению

1. Определение класса ожирения

Для этого следует оценить общее повышение массы тела и уровень центрального ожирения – рассчитать индекс массы тела (ИМТ) и измерить объем талии. Затем оценить сопутствующие заболевания и статус риска. Также следует рассчитать максимально допустимый объем снижения веса, при этом должны учитываться и ожидания пациента от проводимого лечения.

       2. Оценка готовности пациента к пониманию: 

• причин и мотивации для снижения веса;
• предыдущих попыток снизить вес;
• поддержки, ожидаемой от семьи и друзей;
• рисков и пользы;
• отношения к физической активности;
• времени проведения лечения;
• потенциальных барьеров в адаптации пациента к изменениям;
• предпочтений относительно диеты и физической активности.

       3. Выбор наилучшего метода лечения

Какая диета должна быть рекомендована? С пациентом обсуждаются цели физической активности. Также выясняется, показано ли пациенту именно хирургическое лечение. 

Хирургическое лечение может быть рекомендовано при:

• ИМТ 40 или выше;
• ИМТ 35 или выше в сочетании с сопутствующими заболеваниями;
• выраженном апноэ во сне;
• кардиомиопатии, связанной с ожирением;
• тяжелом сахарном диабете;
• тяжелом поражении суставов;
• неэффективности медикаментозного контроля веса (пациент ранее должен был предпринимать попытки снижения веса);
• отсутствии медицинских или психологических противопоказаний;
• отсутствии риска или с приемлемым для проведения хирургического лечения риске.

Безусловно, пациент должен получить полную информацию о возможном риске и результатах операции, понимать суть процедуры и риск при ней. Его нужно серьезно мотивировать для принятия послеоперационного режима. Медикаментозное и хирургическое лечение должно осуществляться многопрофильной бригадой врачей, имеющих опыт в проведении бариатрической хирургии, послеоперационном и динамическом наблюдении за пациентом.

       4. Решение вопроса о медикаментозном снижении веса

Медикаментозные способы снижения веса могут быть показаны при наличии метаболического синдрома. Однако лекарственная терапия может служить только дополнением к программе, включающей диету, физическую активность и поведенческую терапию. Если при этом пациент страдает сопутствующими заболеваниями (гипертензия, сахарный диабет ІІ типа, дислипидемия – снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, повышение уровня ЛПВП с помощью увеличения физической активности), необходимо также решить возможность их медикаментозной коррекции. 

       5. Обсуждение с пациентом стратегии поддержания массы тела 

       6. Документирование пациентом реального состояния 

Одним из обязательных условий получения хорошего отсроченного результата по снижению веса является документирование пациентом своего состояния. Эта методика показала себя одной из наиболее успешных. С этой целью пациента просят осуществлять:

• запись о потребленной пище и расходе энергии;
• контроль за весом тела (минимум один раз в неделю);
• фиксировать уровень своей физической активности в соответствии с настоящим состоянием и сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением: ходьба, занятия в спортзале, аэробика, выполнение домашней работы. 

Результат лечения

Снижение веса на 5–10% может оказать значительное влияние на благоприятные изменения объема талии, артериального давления, циркулирующих цитокинов и (вариабельно) на уровни глюкозы, триглицеридов и ЛПВП натощак. Изменение терапии необходимо рассматривать в случае, если снижение веса составило менее 5% в течение первых 6 месяцев лечения. Для прогнозируемого успеха лечения необходимо желание больного сбавить вес.

Физическая активность без снижения калорийности диеты приводит к ограниченным результатам снижения жировой массы тела. 

Поддержание снижения массы тела 

В организме имеется множество механизмов для модификации энергетического баланса и восстановления изначального веса тела. Снижение веса вызывает уменьшение энергетических расходов организма, препятствующих поддержанию веса. К сожалению, неспособность поддерживать сниженный вес тела является общей проблемой. В то время как кратковременное снижение веса тела зависит от уменьшения калорийности пищи, поддержание достигнутых результатов зависит от уровня физической активности. 

Прогностические факторы поддержания сниженного веса включают: 

• потребление пищи с низким содержанием жиров, богатой клетчаткой и белками;
• частый контроль за весом тела и потреблением пищи;
• высокий уровень физической активности;
• длительный контакт между пациентом и врачом;
• снижение веса более чем на 2 кг за 4 недели;
• частое/регулярное посещение занятий по программе снижения веса;
• уверенность пациента в том, что вес тела можно контролировать;
• поведенческие изменения (могут оказать помощь).

Кроме того, факторами профилактики повторного набора веса является расходование примерно 2 500 ккал / нед. за счет средней степени активности приблизительно в течение 80 минут в день (бодрая ходьба), либо энергичной физической активности 35 минут в день (бег трусцой).

Риск снижения веса 

Некоторые исследования показали, что намеренное снижение веса уменьшает показатель смертности, в то время как ненамеренная потеря веса связана с ее повышенным риском. 

Из-за возрастающего притока холестерина через билиарную систему снижение веса может увеличить риск развития холелитиаза. Диеты с пониженным содержанием жира, которые способствуют сокращению желчного пузыря, могут уменьшить этот риск. 

Медленное снижение веса (например, 0,5–1,0 кг в неделю) показало себя как профилактическое средство против формирования камней желчного пузыря по сравнению с пациентами с более высокой скоростью снижения веса. Снижение веса с помощью дополнительного бандажирования желудка вызывает такую же частоту развития камней в желчном пузыре, как и в общей популяции.