Дерматокосметология: перспективы в лечении псориаза

Псориаз в нескольких цифрах

Количество больных псориазом в общей популяции населения нашей планеты в среднем составляет около 2,5–3% (от 0,7% до 5% в зависимости от географии проживания). Из них 25% случаев – это средние и тяжелые формы псориаза, требующие системного лечения. 

Степень тяжести заболевания оценивается в основном по двум критериям: влияние на качество жизни и площадь поражения. 

Влияние на качество жизни измеряется по шкалам, самая применяемая из которых называется DLQI (дерматологический индекс качества жизни). Она позволяет оценить, как сказывается болезнь на повседневной активности и самооценке, социальных отношениях и профессиональной жизни, а также степень эффективности проводимого лечения – относительно данного пациента в данный момент. 

Площадь поражения представляет собой процентное отношение поверхности тела, пораженной заболеванием, к общей площади поверхности тела. Если поражено от 10% до 30% кожи, речь идет о формах псориаза средней степени тяжести. При поражении свыше 30% кожи речь идет о тяжелых формах заболевания.

30% пациентов обнаруживают свою болезнь до достижения 20 лет. От 10% до 30% пациентов с поражением кожи страдают также поражением суставов. Суставные формы псориаза могут быть тяжелыми, деструктивными и даже приводить к постоянной инвалидности.

Психологические последствия псориаза значительны. У 11% этих больных наблюдаются депрессии, тогда как в общей популяции этот уровень составляет лишь 2,6%. Доказано, что пациенты, которые живут с псориазом, страдают от физических недостатков и психологических проблем, равносильных тем, которые испытывают больные такими заболеваниями, как рак, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания или диабет.

Однако возглавляют список психологических проблем трудности социальной адаптации – сложности с устройством на работу (заметность псориатических поражений кожи), периодическое отсутствие на работе (госпитализации, депрессии), формальное присутствие на работе (невнимательность к работе), потеря работы и т. д. И наряду с объективными причинами проблему социальной адаптации усугубляют страх перед чужими взглядами и утрата уверенности в себе.

Этиология и патогенез заболевания

Данные фундаментальных исследований позволили улучшить понимание этиологии и патогенеза заболевания. Псориаз возникает на основе генетической предрасположенности и проявляется под воздействием пусковых факторов (стресс, инфекции, прием лекарств…). Был выявлен ряд генов (PSORS), которые отвечают за предрасположенность к развитию псориаза. Знание генетического профиля каждого человека позволит лучше предугадать эффективность лечения, а значит, оптимизировать его выбор для каждого пациента. 

Псориаз – это иммуновоспалительное заболевание: псориатические бляшки являются очагами избыточной пролиферации Т-лимфоцитов (белых кровяных телец, задействованных в защитных механизмах организма), которые продуцируют молекулы, называемые цитокинами. Цитокины не только ответственны за воспаление кожи, красноту и зуд, но и, ускоряя размножение клеток эпидермиса, приводят к образованию бляшек и корочек. 

Первичные изменения при псориазе происходят на уровне клеток дермы и эпидермиса – нарушение регуляции в клетках дермы вызывает гиперпролиферацию. Согласно современным представлениям, контакт антигенпрезентирующих клеток с первичными Т-лимфоцитами происходит в лимфатических узлах. Затем активированные Т-лимфоциты взаимодействуют с эпителиоцитами, кератиноцитами и дендритными клетками, запуская каскад иммунологических реакций. Интерлейкины (ИЛ) и интерфероны, продуцируемые Т-лимфоцитами, вызывают гиперпролиферацию и воспаление. Таким образом, псориаз представляет собой Т-клеточный дерматоз. 

Открытия, сделанные при изучении этих клеточных механизмов, лежат в основе разработки новых методов лечения, называемых иммунобиологическими. Другие загадки клеток пока еще в стадии изучения.

Прогресс в решении проблемы

За последние десятилетия терапевтический арсенал обогатился иммунобиологическими методами лечения, разработанными с учетом звеньев патогенетической цепи, которые представляют собой значительный шаг вперед в лечении пациентов, страдающих тяжелыми формами заболевания с поражением суставов или без. 

Иммуномодуляторы (иммунобиологические препараты) представляют собой белки, которые изменяют иммунный ответ. При этом, в отличие от большинства медикаментов, созданных на основе химических продуктов, биологические препараты сделаны из человеческих или животных белков. 

С помощью технологий молекулярной биологии были продуцированы два больших класса молекул: 

• агенты-антагонисты фактора некроза опухоли (TNFα) – это Инфликсимаб (Infliximab), Этанерцепт (Etanercept) и Адалимумаб (Adalimumab), которые воздействуют на кожу и суставы; 
• агент-ингибитор Т-лимфоцитов – Эфализумаб (Efalizumab), воздействующий только на кожу. 

Перспективным направлением в системной терапии псориаза является также использование новых молекулярных антител, направленных на подавление цитокинов IL12 и IL23 (Устекинумаб / Ustekinumab). 

Все препараты этой группы появились относительно недавно, поэтому их возможности и побочные эффекты в полной мере еще изучаются. Но, судя по всему, эффективность иммунобиологических препаратов не ниже, а иногда выше, нежели у традиционных препаратов системного действия. А риск побочных эффектов, в том числе необратимого повреждения печени и почек, значительно ниже.

Анти-TNF уже более десяти лет применяются в ревматологии. На сегодняшний день выяснено, что основной риск, связанный с их использованием, заключается в повышении восприимчивости пациента к бактериальным инфекциям, в том числе к туберкулезу. Однако современные методы диагностики (в частности, тест QuantiFERON) позволяют перед назначением TNF-ингибиторов оценить риск развития туберкулеза. Долгосрочные исследования анти-TNF в ревматологии успокаивают также относительно риска развития лимфомы. 

В настоящее время эти передовые методы главным образом предназначены для пациентов, лечение которых зашло в тупик. Также показаниями к назначению иммунобиологической терапии являются: 

• тяжелое или среднетяжелое поражение с недостаточным ответом на два или более режимов системной терапии;
• артропатии с наличием высыпаний на коже (препараты первой линии);
• наличие высыпаний в области лица и гениталий;
• псориаз в ассоциации с болезнью Крона;
• недостаточный эффект небиологической терапии, когда не удается достичь клинического улучшения;
• отсутствие улучшения качества жизни пациента при уменьшении клинических проявлений болезни в результате системной терапии.

Перспективы

Однако главное достижение в лечение псориаза – это не изобретение нового лекарства, а настоящая революция во взаимоотношениях врача и пациента. Повышение уровня образованности пациентов, которое повсеместно проводят ассоциации больных псориазом, – гарантия успешной борьбы с этим заболеванием. 

Роль таких ассоциаций с каждым годом становится все более существенной. Такое просвещение дает возможность ответственного диалога, целью которого является обеспечение лучшей адаптации терапевтических методов к потребностям и ожиданиям пациентов. Благодаря такой совместной работе пациент становится активным участником борьбы за собственное выздоровление.

Оптимизированный подход к лечению псориаза – это замечательная модель терапии хронических заболеваний, вызывающих потерю трудоспособности, которая объединяет медицинские учреждения, врачей, пациентов, ассоциации больных. Такой подход – попытка решить парадоксальную задачу: как обеспечить лучшее лечение при ощутимом сокращении числа медицинских работников. Сегодня, наряду с другими хроническими воспалительными заболеваниями, псориаз предстает как видимая часть айсберга: помимо физических, психологических и социальных проблем, потенциальный риск сердечно-сосудистых нарушений может превратить некоторых пациентов в настоящих псориатических больных.

Что нужно и чего нельзя делать при лечении псориаза?

Вот что вы можете посоветовать своим пациентам:

• Строго выполняйте все предписания врача: не форсируйте лечение, увеличивая дозы медикаментов или частоту приема под предлогом, что вы не видите улучшений. Наоборот, будьте терпеливы, не бросайте лечение.
• Поговорите со своим лечащим врачом и задайте ему все интересующие вас вопросы.
• Ежедневно увлажняйте кожу: всегда имейте при себе тюбик увлажняющего крема и наносите его в случае появления зуда, деликатно массируя кожу.
• Предпочтите душ приему ванны и используйте не слишком горячую воду. Важно затем хорошо высушить кожу, но не трите ее, а мягко осушайте полотенцем.
• Избегайте слишком тесной одежды и отдавайте предпочтение хлопчатобумажным и льняным тканям.
• Не расчесывайте кожу: в случае зуда просто надавите на участок, который чешется.
• Не снимайте корочки.
• Научитесь понимать свое тело: когда начинается приступ, попытайтесь определить возможный пусковой фактор (изменение образа жизни, усталость, стресс, инфекция, прием медикаментов).
• Не падайте духом: иногда нужно действовать на ощупь и испытать несколько терапевтических способов последовательно или в сочетании, чтобы иметь возможность контролировать некоторые формы псориаза.
• Доверьтесь другу, членам семьи, своему косметологу для психологической поддержки.
• Не замыкайтесь в себе, не закрывайтесь.
• Занимайтесь спортом.