Терапия псориаза: возможности врача

---

Аркадий Франкенберг, к. м. н., доцент, главный врач Днепропетровского областного кожно-венерологического диспансера, член Европейской академии дерматологии и венерологии.

---

Псориаз (чешуйчатый лишай) — распространенное заболевание, его частота среди общей популяции населения земного шара колеблется от 2 до 4%. Псориаз является хроническим заболеванием, характеризующимся обычно волнообразным течением, с периодами ремиссий или улучшений, спонтанных или вызванных теми или иными лечебными воздействиями, а также периодами спонтанных или спровоцированных неблагоприятными внешними воздействиями (употребление алкоголя, интеркуррентные инфекции, стрессы) рецидивов или обострений.

В настоящее время среди ученых существует согласие по поводу того, что псориаз — иммунное заболевание и опосредуется Т-клетками. Очень популярной является наследственная теория заболевания, и она базируется на следующих статистических данных: примерно у 60% больных отмечается псориаз у родителей или ближайших родственников. Однако исследования показывают, что наследуется не сама болезнь, а только предрасположенность к ней.

Клинические проявления псориаза достаточно характерны, и постановка правильного диагноза не представляет особой сложности. Основным кожным проявлением заболевания является папула розового (различной интенсивности) цвета, покрытая серебристо-белыми, мелко-пластинчатыми чешуйками. Типичными местами расположения псориатических высыпаний являются разгибательные поверхности конечностей (особенно в районе коленных и локтевых суставов), крестца, волосистой части головы.

При клиническом осмотре элементов сыпи можно наблюдать так называемую «псориатическую триаду» в виде последовательно появляющихся при поскабливании феноменов:

• феномен стеаринового пятна — чешуйки, похожие на растертую каплю стеарина;
• феномен терминальной пленки — на папуле образуется влажная, блестящая, красного цвета поверхность;
• феномен точечной росы — на поверхности папулы появляются мелкие капельки крови.

Характерным клиническим проявлением является и симптом Кебнера — появление псориатических сыпей в местах травмирования или раздражения кожи.

Различают следующие клинические формы псориаза: вульгарный, каплевидный, интертригинозный, инверсный, пустулезный, ладонно-подошвенный пустулез, акродерматит стойкий гнойный Аллопо, псориатическая ониходистрофия, псориатическая артропотия.

В развитии заболевания выделяют три стадии.

1. Прогрессирование процесса, при котором высыпания величиной до 1-2 мм появляются в большом количестве на новых участках. В дальнейшем они трансформируются в типичные псориатические бляшки.
2. Стационарная стадия — отсутствие появления «свежих» элементов, сохранение размеров и внешнего вида существующих бляшек, полностью покрытых отшелушивающимся эпидермисом.
3. Стадия регресса — уменьшение и уплощение бляшек, уменьшение выраженности шелушения и исчезновение элементов, рассасывание которых начинается в центре. После их полного исчезновения обычно остаются очаги депигментации.

Проявляться заболевание может разнообразно, от легких форм с единичными бляшками до тяжелых состояний, сопровождающихся поражением значительных площадей тела. Но, вне зависимости от мест локализации, вида и форм патологии, имеется ряд общих принципов лечения псориаза, соблюдение которых позволит существенно улучшить состояние пациента.

Общие принципы европейских рекомендаций по лечению псориаза

1. Строгое следование алгоритмам комплексного терапевтического лечения.
2. Постоянное отслеживание специалистом-дерматологом ответной реакции болезни на назначенные больному пациенту средства.
3. Своевременная модификация терапии в случае ее неэффективности.

Выбор препаратов и методов лечения находится в прямой зависимости от степени тяжести проявлений заболевания. При легком и среднетяжелом течении возможно ограничение средствами местного воздействия, при тяжелых формах необходимо применение системной терапии. Для объективизации определения степени тяжести и активности течения псориаза используется несколько индексов, наиболее распространенный из которых — индекс PASI (the Psoriasis Area and Severity Index). При индексе PASI меньше 10 говорят о легком течении заболевания, более 10 — среднетяжелом или тяжелом.

Для лечения заболевания необходима системная терапия.

Иммунобиологическая терапия

В последние десятилетия, с развитием молекулярной биологии и иммунологии, стало возможным создать биологические препараты узконаправленного действия, которые избирательно воздействуют на определенные механизмы, не затрагивая остальных составляющих иммунной системы.

При псориазе крайне эффективным механизмом является снижение повышенного уровня ФНО-альфа путем связывания его со специфическим искусственно-созданным антителом. При устранении ФНО-альфа каскад иммунологических реакций разрывается и процесс останавливается. Современные препараты ингибиторы ФНО-альфа отлично переносятся и удобны во введении.

В Украине доступно три препарата для иммунобиологической терапии: Адалимумаб, Инфликсимаб, Устекинумаб. К сожалению, высокая стоимость резко ограничивает их широкое внедрение в практику лечения тяжелых форм псориаза, включая и артропатическую.

Метотрексат

Метотрексат при лечении псориаза представляет собой классическую модель системного лечения. Особенно это касается тяжелых случаев псориаза, включая пустулезную и эритродермическую формы, псориатический остеоартрит. Метотрексат является цитостатическим препаратом, который способен при заболевании псориазом подавить ускоренное деление клеток кожного покрова.

Препарат представляет собой аналог фолиевой кислоты и способен ингибировать дигидрофолатредуктазу, а в зависимости от дозы, препятствует синтезу ДНК, РНК, тимидинпурина и белка. Цитостатический механизм воздействует на лимфоциты и гиперпролиферативные кератиноциты, которые имеют решающее значение при заболевании псориазом.

Фототерапия

Для лечения псориаза применяются:

• фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизатора внутрь;
• селективная фототерапия — комбинация средневолнового излучения (295-330 нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения;
• узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм.

Фотоиммунологический эффект светолечения обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют, в основном, на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, а УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают воздействие на дермальные фибробласты, дентритные клетки и клетки воспалительного инфильтрата. УФ-лучи влияют на продукцию цитокинов, обладающих иммуносупрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, чем, возможно, и объясняется терапевтический эффект ультрафиолетового излучения.

По нашему мнению, фототерапия — один из самых эффективных и доступных по цене методов лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза (фото 1-2).

---

---

Местная терапия

Местная терапия играет ведущую роль при лечении легких, ограниченных форм псориаза. С давних пор используются препараты, содержащие салициловую кислоту, мочевину, деготь.

Весьма эффективны препараты витамина D и его аналогов (кальципотриол, такальцитол, кальцитриол). Следует помнить, что эти препараты могут вмешиваться в системный метаболизм кальция, приводя к гиперкальциемии и гиперкальциурии. Поэтому нужно строго соблюдать ограничения в дозировке.

По-прежнему актуальными остаются топические кортикостероиды.

Глюкокортикостероиды при лечении псориаза подавляют все стадии воспаления, обладают антитоксическим действием и иммуносупрессивным эффектом. Фармацевтические компании стараются разнообразить спектр лекарственных форм и выпускают ГКС в виде мазей, кремов, лосьонов.

• Жирная мазь, создавая пленку на поверхности очага поражения, вызывает более эффективное рассасывание инфильтрации, чем другие лекарственные формы.
• Крем лучше купирует островоспалительные явления, увлажняет, охлаждает кожу.
• Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое распределение по поверхности волосистой части головы без склеивания волос.

Больных привлекают простота использования стероидных препаратов, возможность получить достаточный клинический эффект, ценовая доступность, отсутствие запаха. Однако их применение должно быть кратковременным, во избежание развития местных осложнений. Считается безопасным непрерывное применение кортикостероидных мазей до одного месяца. Резкая отмена кортикостероидов после длительного применения может вызвать обострение кожного процесса — так называемый «синдром отмены».

Лечение псориаза до настоящего времени остается серьезной медицинской проблемой, однако в арсенале врача имеется достаточно много эффективных и безопасных методов лечения, позволяющих значительно ослабить симптомы болезни, а порой — и добиться полной и длительной ремиссии.

---

Впервые опубликовано в Косметолог 6/2016