Ботулинотерапия: нежелательные явления

---

Яна Юцковская, д. м. н., профессор, врач высшей категории, владелица группы компаний Yu System, учредитель проекта «Школа профессора Юцковской», президент Евро-Азиатской ассоциации специалистов эстетической медицины, член совета директоров НАДК, внештатный эксперт Росздравнадзора МЗ РФ, главный редактор журнала «Косметика и медицина», член редакционной коллегии журнала MJDR (Россия)

Алена Кислицына, врач-ординатор Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ (Россия)

Галина Наумчик, к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог ООО «Клиника профессора Юцковской», директор «Школы профессора Юцковской», председатель экспертного совета «Института «Гиалуаль» в России, тренер компании «Ипсен Фарма», авторизованный тренер компании Rhana, тренер компании «ЛазерМедСистем» (Россия)

Анастасия Сайбель, к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, ООО «Клиника профессора Юцковской», эксперт компании Merz Aesthetics (Россия)

---

И, кажется, ошибиться невозможно. Но, как известно, в клинической практике все случаи уникальны и результат бывает непредсказуем. В данной статье мы рассмотрим три клинических случая, поделимся нашим опытом, результатами и способами решения ситуаций, связанных с возникновением нежелательных моментов после проведения ботулинотерапии

Наиболее частой жалобой пациента косметологической клиники является наличие мимических морщин. К счастью, профессионалам в области эстетической медицины уже более 20 лет известен ключ к решению данной проблемы.

Ботулинотерапия в практике врача-косметолога занимает одно из первых мест. По данным статистики США, в 2015 году было проведено 6,8 млн инъекций ботулотоксина типа А (БТА), что стало рекордным количеством среди эстетических процедур. Запрос современного пациента в отношении проведения ботулинотерапии – это живая мимика без чрезмерной активности, так называемое живое лицо, или all moving face. Грамотная работа специалиста заключается в индивидуальном подходе к пациенту – с учетом анатомических особенностей лица, возраста и морфотипа старения.

В настоящий момент в мире существует несколько различных зарегистрированных препаратов ботулинических токсинов, каждый из которых доказывает свою эффективность в применении. Каждый год проводится огромное количество исследований, показывающих высокий профиль безопасности проведения ботулинотерапии для эстетической коррекции мимических морщин, возрастных изменений лица и шеи.

Из практики мы видим, что с течением времени ботулинотерапия «молодеет». На первую коррекцию ботулотоксином типа А приходят пациентки и в 18–25 лет, что составляет 20% от общего спроса на данную процедуру. В связи с этим актуальность применения ботулотоксинов типа А в косметологии с каждым годом только растет.

Применяя персонифицированный подход к пациенту, врач-косметолог обеспечивает результативность проводимых процедур и минимизирует количество непредвиденных последствий. Мы, в свою очередь, хотим поделиться нашим опытом проведения ботулинотерапии и обсудить полученные результаты.

Анализ клинических случаев

На базе клиники профессора Юцковской в декабре 2017 года была проведена процедура ботулинотерапии трем пациенткам, которые впоследствии обратились по поводу нежелательных явлений после коррекции мимических морщин. Рассмотрим каждый случай отдельно.

Клинический случай № 1

Пациентка, 29 лет. Обратилась с жалобами на мимические морщины лица в области лба, межбровья, появление «гусиных лапок» вокруг глаз, а также неровный рельеф подбородка, обусловленный гиперактивностью волокон подбородочной мышцы. Пациентка регулярно делает ботулинотерапию в течение 5 лет, 1 раз в 6 месяцев. Результат от ранее проводимых процедур коррекции мимических морщин пациентку удовлетворял. После проведения инъекций отечность периорбитальной области наблюдается у пациентки всегда, проходит в течение 14 дней.

Для ботулинотерапии был использован препарат инкоботулотоксина типа А. Для проведения внутримышечных инъекций 100 ЕД препарата восстанавливается 1 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Таким образом, мы получаем 1 ЕД в 0,01 мл. Перед инъецированием БТА была проведена предварительная оценка мимической активности.

Мы видим необходимость проведения ботулинотерапии в области всех мимических паттернов. Также уделяем внимание подвижности кончика носа при улыбке и активной артикуляции.

Ботулинотерапия была проведена в технике all moving face. Таким образом, в области m. frontalis было распределено 11 ЕД инкоботулотоксина типа А для равномерной диффузии препарата (по 1 ЕД в точку). Для коррекции латеральной и медиальной порции волокон m. orbicularis oculi суммарно введено 12 ЕД (по 1 ЕД в точку, инъекции поверхностные). Общая доза для коррекции глабеллярной зоны – области m. corrugator supercilli и m. procerus – составила 25 ЕД. Также было введено по 2 ЕД с каждой стороны поперечной порции m. nasalis. Далее для коррекции нижней трети лица была введена 1 ЕД в мышцу, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi), по 2 ЕД с каждой стороны в область мышц, опускающих угол рта (m. depressor anguli oris, DAO), и суммарно 8 ЕД в подбородочную мышцу (m. mentalis). У пациентки наблюдается активность тяжей m. platysma, поэтому было введено в сумме 22 ЕД инкоботулотоксина типа А. В верхние точки, расположенные на линии края нижней челюсти, и в последующие точки на расстоянии 2 см друг от друга введено по 2 ЕД, в самые нижние точки инъекций – по 1 ЕД.

На 14-й день пациентка отметила отечность периорбитальной области, «тяжесть» бровей, особенно медиальной части, и хмурое выражение лица, а также небольшую асимметрию бровей.

При осмотре выявляем напряжение под медиальной частью бровей в связи с сохранением тонуса мышцы, опускающей бровь (m. depressor superciliae). Кроме того, приподнята латеральная часть правой брови. Исходя из имеющейся клинической картины, мы провели второй этап ботулинотерапии в зоне нижней порции лобного брюшка над правой бровью и в области m. depressor superciliae (суммарно 5 ЕД инкоботулотоксина А).

На 28-й день наблюдаем состояние абсолютной симметрии в покое и при активной мимике, отсутствие ощущения тяжести бровей у пациентки.

Клинический случай № 2

Пациентка, 35 лет. Обратилась с жалобами на мимические морщины лица в области лба, межбровья, периорбитальной зоны. Ранее ботулинотерапия была проведена к «Клинике профессора Юцковской» единственный раз за 11 месяцев до настоящего визита. Результат первой коррекции мимических морщин пациентку удовлетворил.

Для ботулинотерапии был использован препарат инкоботулотоксин типа А. Для проведения внутримышечных инъекций 100 ЕД препарата восстанавливается 1 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Таким образом, мы получаем 1 ЕД в 0,01 мл. Перед инъецированием БТА была проведена предварительная оценка мимической активности.

При оценке активности мимики пациентки мы видим асимметрию при моргании с левой стороны, то есть менее выраженную активность круговой мышцы глаза слева, а также асимметрию нижней трети лица при напряжении поверхностной мышцы шеи.

Ботулинотерапия была проведена в технике all moving face. Учитывая мимический паттерн области лба, было введено суммарно 10 ЕД инкоботулотоксина типа А в шахматном порядке (по 1 ЕД в точку). Для коррекции латеральной порции волокон m. orbicularis oculi суммарно введено 10 ЕД (по 1 ЕД в точку, инъекции поверхностные). Для коррекции глабеллярной зоны – области m. corrugator supercilli и m.procerus – общая доза составила 21 ЕД. Также было введено по 1 ЕД с каждой стороны поперечной порции m. nasalis. В нижней трети лица были проведены инъекции в мышцы, опускающие угол рта (по 2 ЕД) и по 1 ЕД в область m. mentalis. Суммарная доза для коррекции m. platysma составила 22 ЕД инкоботулотоксина типа А. В верхние точки, расположенные на линии края нижней челюсти, и в последующие точки на расстоянии 2 см друг от друга введено по 2 ЕД, в самые нижние точки инъекций – по 1 ЕД.

На 14-й день после ботулинотерапии основной жалобой пациентки было напряжение мышц нижней трети лица справа при опускании углов рта. Также пациентка отметила, что левое верхнее веко «запаздывает» при моргании (фото 5). Следует учесть, что небольшой миастеноподобный синдром левого верхнего века присутствовал изначально.

В состоянии покоя наблюдается визуальная симметрия в периорбитальной области с двух сторон. При мимике возникает «отставание» активности левого верхнего века при моргании.

В области нижней трети лица видим неравномерное распределение активности мышц в проекции угла рта справа. Это связано с сохранением активности DAO и медиальных волокон платизмы, что было выявлено и до коррекции.

Пациентке был проведен второй этап ботулинотерапии в связи с исходной динамической асимметрией препаратом инкоботулотоксина (2 ЕД) в область DAO справа.

На 28-й день мы видим состояние абсолютной симметрии в покое и при активной мимике, миастеноподобный синдром левого верхнего века отсутствует.

Клинический случай № 3

Пациентка, 45 лет. Пришла на плановый прием для проведения ботулинотерапии. Следует отметить, что пациентка наблюдается в клинике более пяти лет. Результат ранее проводимых процедур коррекции мимических морщин пациентку удовлетворял.

Для ботулинотерапии был использован препарат абоботулотоксина типа А. Для проведения внутримышечных инъекций 500 ЕД препарата восстанавливается 2,5 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Таким образом, мы получаем 2 ЕД в 0,01 мл. Перед инъецированием БТА была проведена предварительная оценка мимической активности.

Мы видим исходную динамическую асимметрию в области лобного брюшка затылочно-лобной мышцы (venter frontalis musculi occipitofrontalis) и более выраженный тонус DAO справа.

Ботулинотерапия была проведена в технике all moving face. В области лба было распределено 30 ЕД абоботулотоксина типа А для равномерной диффузии препарата (по 2 ЕД в точку). Для коррекции латеральной и медиальной порции волокон m. orbicularis oculi суммарно введено 28 ЕД (по 2 ЕД в точку латеральной порции, по 1 ЕД – в точку нижней порции круговой мышцы глаза, инъекции поверхностные). Учитывая асимметрию положения бровей, была проведена инъекция в одну точку под левым латеральным отрезком брови (2 ЕД) и в две точки под правым латеральным отрезком брови (по 2 ЕД). Суммарная доза для коррекции глабеллярной зоны – области m. corrugator supercilli и m. procerus – составила 40 ЕД. Также было введено по 2 ЕД с каждой стороны поперечной порции m. nasalis. Для коррекции нижней трети лица было введено по 2 ЕД в мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), по 2 ЕД с каждой стороны в область мышц, опускающих угол рта (DAO), и суммарно 4 ЕД в подбородочную мышцу (m. mentalis). В активные тяжи m. platysma было введено всего 16 ЕД абоботулотоксина типа А (по 4 ЕД в точку).

На контроле через 14 дней первый акцент – асимметрия бровей. При осмотре мы видим, что латеральная часть правой брови приподнята и при напряжении лобного брюшка эта асимметрия усиливается, что говорит о неравномерном расслаблении мышцы.

Далее была жалоба на дискомфорт во время активной артикуляции. При осмотре при максимальном напряжении видим сохранение тонуса DAO справа.

Был проведен второй этап ботулинотерапии, инъекции абоботулотоксина в области DAO справа и в зоне нижней порции лобного брюшка над правой бровью (по 2 ЕД в точку.

При осмотре на 28-й день мы видим состояние абсолютной симметрии в покое и при активной мимике. Пациентка отмечает отсутствие дискомфорта при активной артикуляции.

Заключение

В данной статье мы хотим подчеркнуть, что при правильной оценке всех мимических паттернов можно спрогнозировать результаты от проведения ботулинотерапии, доступно объяснить пациенту, в связи с чем необходим дополнительный этап коррекции ботулотоксином типа А. Такие ситуации сложно назвать нежелательными явлениями при профессиональном подходе врача-косметолога к процедуре. Более правильно назвать это персонифицированным подходом к пациенту, учитывая при этом все его индивидуальные особенности. Важно подчеркнуть, что врач и пациент должны быть на связи после проведенных инъекций, чтобы отслеживать изменения и результат от процедур. Это позволит минимизировать нежелательные эффекты и при необходимости вовремя провести дополнительные этапы коррекции для получения желаемого эффекта.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques 2017/№2