"Красные флаги" для ботулинотерапии

Александр Бородько, пластический хирург, действительный член Всеукраинского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Украина)

---

Украинское сообщество врачей эстетической медицины уже традиционно выступает флагманом во внедрении инноваций, мы более 15 лет широко применяем ботулотоксины в так называемых off-label-зонах, у нас есть огромное количество публикаций различных авторских методик. Специфика менталитета наших пациентов, наших врачей, да и, что греха таить, широкие дыры нашего законодательства пока позволяют нам чувствовать себя достаточно свободно в поле инноваций.

Американское сообщество пластических хирургов опубликовало данные, что с 2000 года количество процедур с использованием ботулотоксина возросло на 750%, более того, процедура сильно «помолодела»: только в 2015 году доля пациентов в возрасте до 30 лет выросла на 64%.

Значительно расширились и официальные показания к назначению ботулотоксинов: даже в таком консервативном из-за строгих требований обществе, как США, процедура наконец-то официально разрешена и разработан рекомендованный протокол коррекции «гусиных лапок», не говоря уже о совершенно новых горизонтах в других областях медицины ⎼ например, для лечения хронической мигрени, напряжения.

Тем не менее я для себя разработал ряд ограничений, которые стараюсь не нарушать. Они не относятся к официальным противопоказаниям ⎼ для этого есть официальная инструкция к препарату. Это мои личные стоп-знаки, признаки которых заставляют отказаться от проведения данной процедуры пациенту, поскольку риск получить осложнения или крайне неудовлетворительный эстетический результат значительно перевешивают возможные плюсы. Благо нынешнее поле эстетической медицины обладает достаточным количеством альтернативных путей.

Красный флаг №1

Первый стоп-знак – это пациенты со значительно сниженной эластичностью кожи, или гиперэластозом.

Характерными маркерами является то выраженное усилие, которое данные пациенты прилагают для того, что бы выполнять регулярные функции ⎼ например, поддерживать открытый взгляд. Вследствие таких «гиперусилий» у данных пациентов закладываются выраженные усиленные морщины, зачастую даже в возрасте 30⎼40 лет.

У профессора Белоусова есть интересная статья «Формула тканей лица и ее применение в пластической хирургии», опубликованная в журнале «Эстетическая медицина» еще в 2006 году, посвященная оценке состояния кожи и дающая возможность оценить прогноз результативности подтяжки у пациентов одной возрастной группы, но с разным типом кожи. Абсолютно те же правила работают и с ботулотоксином.

На фото 1 представлена классика гиперэластоза: плотная, абсолютно неэластичная кожа, выраженное нарушение кровоснабжения дермального слоя, большое количество глубоких морщин и борозд. Хорошего эстетического результата у данной пациентки удалось добиться феноловым пилингом Lip & Eyelid Formula. (рис. 1).

Фото 1. Гиперэластоз. Пациентка до и через 14 дней после применения Lip & Eyelid Formula

Красный флаг №2

Вторым маркером отказа пациенту в проведении процедуры ботулотоксина являются признаки значительных нарушений дренажной функции тканей, то есть когда мы видим, что выключение любой группы мышц приведет к значительному нарушению лимфодренажа.

В подавляющем большинстве случаев такая проблема сочетается с выраженной соматической патологией, иногда в компенсированной форме (например, ГБ 2⎼3-й стадии). Меня всегда настораживает применение пациентами ингибиторов АПФ. По моим наблюдениям, большинство из них дает выраженный лимфостаз, более того, значительно возрастает вероятность получить ангоионевротический отек при введении филлеров ГК. Это, в свою очередь, чревато осложнениями в терапии, так как брадикинин-кининовая система не поддается снятию отеков кортикостероидами и антигистаминными препаратами в отличие от отеков, вызванных калликреин-кининовой системой (по отзывам нашего коллеги М. А. Красносельских, ангионевротические отеки достаточно хорошо купируются аспирином или аспирином-кардио; пациентам, которые его изначально тревожат своей выраженной пастозностью, он рекомендует профилактический подготовительный курс). Таким образом, меня всегда настораживает общая пастозность пациента, склонность к отекам по утрам, а вопрос о том, какие препараты принимает пациент, является обязательным. Вообще следует помнить, что после 35 лет, вследствие возрастных анатомических изменений, значительно возрастает роль дренажной функции нижней латеральной части m. оrbicularis oculi. Строго говоря, данная порция мышцы – это единственный «лифт» наверх в околоорбитальной зоне, и выключать его ⎼ просто неразумно. Я предпочитаю не опускаться при коррекции «гусиных лапок» за линию наружного кантуса глаза. Нарушение этого правила приводит к высокому риску осложнений лимфостаза и даже к более высокому риску получить неблагоприятный эстетический результат, так как щечно-скуловые пакеты, жировые пакеты в результате такой блокады опускаются вниз, и морщины нижнего века сдвигаются в корне носа.

Если есть хоть небольшая угроза нарушения насосной мышечной функции, мы отказываемся от ботулотоксина в пользу филлеров ГК, нитей, феноловых пилингов, хирургической подтяжки.

На фото 2 и 3 представлена классика таких случаев:

У первой пациентки ⎼ выраженная пастозность, гипертоническая болезнь и прием ингибиторов АПФ в анамнезе. Дополнительными «осложняющими факторами» служат особенности лица: хвост брови выходит на височную ямку, ⎼ таким образом, ботулотоксин просто не в силах поднять бровь, блефарохалазис верхнего и нижнего века гарантирует максимум проблем в случае применения ботулотоксина в периорбитальной зоне (рис. 2).

Фото 2. Пастозный пациент, гиперстенический тип сложения

Вторая пациентка также характеризуется выраженной пастозностью, гиперстеническим типом строения, налицо грыжи нижнего века, узкий лоб и расположение хвоста брови на височной ямке, тяжелая средняя треть. Все это говорит в пользу отказа от применения ботулотоксина в связи с его низкой эффективностью в данном конкретном случае. (рис. 3)

Фото 3. Пастозность, гиперстенический тип сложения. Узкий лоб, грыжи нижнего века, тяжелая средняя треть

Красный флаг №3

Сюда относятся пациенты с выраженным птозом тканей, гиперстеническим типом телосложения, выраженным избытком тканей, особенно в сочетании со сниженной эластичностью кожи.

Классикой выявления такого избытка кожи на нижнем веке остается щипковый тест: в норме взятая в складку кожа нижнего века должна полностью расправиться за 2⎼3 секунды. Самым же простым маркером избытка кожи верхней трети лица остается сохранение заломов и морщин в покое. Тяжелые гипертрофированные мягкие ткани нижней трети также приведут в неэффективности коррекции овала лица ботулотоксином, то есть «метод Нефертити» (метод Филиппа Леви) не сработает, что приведет к неудовлетворению ожиданий пациента.

На фото 4 представлена пациентка со сниженной эластичностью тканей и выраженным избытком мягких тканей. Внятного эстетического результата применением ботулотоксина не удалось бы добиться в любом случае, ⎼ возможно, более эффективным было бы сочетание нитевых методик, филлеров ГК или аутожира и глубокого пилинга. Однако пациентка реально оценила предложенный ей комплекс мер и предпочла пластику. (рис 4)

Фото 4. Сниженная эластичность в сочетании с избытком мягких тканей, до и после пластики

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина 4 (98)/2016