Застосування мезотерапії при варикозі

Олександр Радіонов, виконавчий директор, віце-президент української асоціації клінічної та естетичної мезотерапії «Мезотерапія України» (Україна, Київ)

Епідеміологія
За даними різних джерел, на варикозну хворобу страждає до 30% працездатного населення, хронічною венозною недостатністю – 15–20% населення. Жінки страждають у 2-3 рази частіше, причому у 60-90% з них дебют припадає на період вагітності.
Післяопераційні рецидиви виникають, за різними даними, у 5–80% випадків і сьогодні є актуальною проблемою хірургічної флебології.

Етіологія
Варикозна хвороба – процес багатогранний та поліетиологічний, у зв'язку з чим існує кілька теорій, що пояснюють походження захворювання.

Теорія спадкової схильності:

• недолік та порушення структури колагену призводить до порушення структури сполучної тканини венозної стінки, на користь чого свідчить часте поєднання варикозної хвороби з грижами передньої черевної стінки, плоскостопістю, дистрофіями шкіри, хрящів та сухожиль;
• аномалії розвитку клапана у гирлі великої підшкірної вени;
• слабкість глибокої фасції гомілки.

Ендокринна теорія:

• зниження продукування чи нейтралізація гормону передньої частки гіпофіза вазопресину;
• дія ендогенних (ендокринні захворювання, вагітність, клімакс) та екзогенних (гормональні препарати, контрацептиви) гормонів призводить до: порушення скорочувальної здатності міоцитів, гормон-індукованої перебудови сполучної тканини, зміни реології крові, дисбалансу згортання та протизгортання систем.

Нейротрофічна та нейрогуморальна теорії:

• зниження тонусу вен внаслідок порушення центральної нервової регуляції;
• порушення гуморальної регуляції (зниження вироблення вазоконстрикторів і зниження чутливості до них специфічних рецепторів);
• порушення іннервації при патології хребта, периферичних нервів, що призводить до порушення регуляції тонусу та трофіки судинної стінки.

Аутоімунна теорія: аутоагресія до власної сполучної тканини призводить до її структурних порушень.

Патогенез
Одним із пускових механізмів розвитку варикозної трансформації вен нижніх кінцівок є порушення гемодинаміки як наслідок дії сили тяжіння на формені елементи крові та підвищеного гідростатичного тиску в судинах. До кінця першої години перебування людини у вертикальному положенні близько 30% лейкоцитів, що циркулюють, депонується в дистальній частині судин. Внаслідок уповільненого пристінкового кровотоку лейкоцити «катаються» (rolling) по стінках вен, що сприяє адгезії, що запускає каскад біохімічних процесів, що призводять до пошкодження венозної стінки.

Внаслідок альтерації активується синтез факторів росту – поліпептидних хімічних агентів, що продукуються клітинами стінок судини (ендотеліоцити, міоцити) та клітинами крові (тромбоцити, лейкоцити). Фактори зростання (PDGF - фактор росту тромбоцитарного походження, TGFb - фактор росту тромбоцитів, FGF - фактор росту фібробластів, VEGF - судинно-ендотеліальний фактор росту та ін) регулюють процеси клітинної міграції, проліферації та біосинтезу або розпаду елементів судинної стінки. Дисбаланс цих процесів призводить до структурних змін.

Змінюється також продукція простаноїдів – збільшується вироблення тромбоксану А2 та простагландину Е2 з проагрегантними прозапальними властивостями, а синтез простацикліну з антиагрегантними властивостями падає. Підвищується проникність судинної стінки, наслідком є набряки. Тонус вен регулюють гладком'язові клітини. При варикозній хворобі в міоцитах порушується кількість рецепторів та їх чутливість до вазоконстрикторів (альфа-адренорецепторів норадреналіну, бета-рецепторів ендотеліну-1, рецепторів ангіотензину-II та ін.), зміщується баланс вазомоторних субстанцій у бік дилятації. Крім того, гладком'язові клітини починають продукувати у великій кількості складові міжклітинної речовини, а синтез скорочувальних елементів знижується.

Порушення структури сполучної тканини та тонусу гладком'язових клітин призводить до розширення вен, деформації та функціональної недостатності клапанного апарату, що у свою чергу ще більше посилює порушення гемодинаміки, тканинну гіпоксію, адгезію лейкоцитів, продукцію медіаторів запалення тощо – формується “порочний”. , який необхідно розірвати якомога раніше.

В результаті розтягування венозної стінки утворюються ділянки, не покриті ендотелією, що на тлі уповільненого кровотоку та гемоконцентрації призводить до активації системи згортання і тромбоутворення.

Структурні зміни вен при варикозі проявляються осередковою дезорганізацією інтими, дезорганізацією сполучної тканини (набухання, дифузний склероз, атрофія еластичних волокон, аномалії колагену, підвищений вміст протеогліканів), органічним ураженням клапанів (фіброеластоз, мізок, склероз всіх верств венозної стінки.

Провокуючими факторами виступають усі ситуації, за яких підвищується венозний тиск, порушується відтік крові:

• тривале стояння;
• неправильне сидіння;
• ожиріння;
• вагітність;
• постійний сильний кашель;
• види спорту та професії, пов'язані з підняттям ваг;
• особливості харчування (переїдання, запори, метеоризм);
• тісний одяг та ін.

Клінічна картина варикозної хвороби нижніх кінцівок (ВБНК) залежить від локалізації та стадії процесу, наявності хронічної венозної недостатності (ХВН).

Класифікація ВБНК

Клінічна класифікація

• I Внутрішньошкірний та сегментарний варикоз без патологічного вено-венозного скидання.
• II Сегментарний варикоз з рефлюксом за поверхневими та/або перфорантними венами.
• III Розповсюджений варикоз з рефлюксом за поверхневими та перфорантними венами.
• IV Варикозне розширення за наявності рефлюксу за глибокими венами.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок без своєчасного адекватного лікування призводить до розвитку ХВН. В даний час прийнято класифікацію СЕАР (clinic-etiology-anatomy-physiopathology).

Класифікація CEAP

С – клінічні прояви (за відсутності скарг хворого відносять до підгрупи А – безсимптомна, за наявності таких – до групи S – симптомна):

• 0 – відсутність клінічних проявів ХВН;
• 1 – телеангіектазії;
• 2 – варикозно-розширені вени;
• 3 – набряк;
• 4 – ліподерматосклероз або гіперпігментація;
• 5 - виразка, що гоиться;
• 6 – активна виразка.

Е – етіологія:

• уроджена ХВН: клінічні прояви з народження;
• первинна – невідома етіологія;
• вторинна – асоційована з посттромбофлебітичним синдромом/хворобою, травмою.

А – анатомічна локалізація (ізольована чи поєднана):

• поверхневі вени – велика та мала підшкірні вени ноги;
• глибокі вени – нижня порожниста, здухвинна, великогомілкова, вени статевих залоз, глибокі та м'язові вени нижніх кінцівок;
• прободаючі – прободаючі вени на гомілки та стегні.

Р – провідний патофізіологічний механізм:

• рефлюкс у магістральні або прободаючі вени;
• обструкція – гостра чи хронічна.

Класифікація по Шалімову враховує наявність чи відсутність органічного ураження венозних клапанів та локалізацію процесу.

Недостатність клапанного апарату:

1. Функціональна.
2. органічна.

Локалізація процесу:

1. Система підшкірних вен.
2. Система глибоких вен.
3. Комунікантні вени.

Ця класифікація зручна для планування консервативного лікування та прогнозування результату. Найбільш ефективна мезотерапія при функціональній недостатності клапанного апарату та при патології поверхневих вен.

Лікування ВБНК

Багато лікарів, особливо хірурги, вважають ефективним лише оперативне лікування. На сьогоднішній день розроблено багато видів операцій за різних варіантів ВБНК.

Види оперативного лікування можна поділити на кілька напрямків:

1. Ліквідація патологічного скидання крові з глибокої венозної системи на поверхневу (операції Троянова-Тренделенбурга, Коккета, Лінтона).
2. Флебектомія (операції Маделунга, Нарата, Бебкока).
3. Виключення з кровотоку та облітерація поверхневих вен (накладення лігатур та розтин вен в даний час не використовуються, натомість розвиваються малоінвазивні методи ін'єкційної склерозуючої терапії, електрохірургічні, радіохвильові, кріохірургічні, лазерні та ін.).
4. Екстравазальна корекція клапанів вен.

Хірургічне лікування дозволяє боротися з наслідками та ускладненнями варикозної хвороби, а не з причинами.

Поза всякими сумнівами хірургічне лікування за певних показань необхідне і доцільно, але з огляду на часті ускладнення, тривалий період реабілітації, часті рецидиви, консервативне лікування продовжує залишатися найбільш актуальним. Крім того, всі варіанти оперативного лікування, за винятком корекції клапанів, не є органозберігаючими, що призводить до перевантаження вен, не виключених з кровообігу, і є причиною прогресування варикозу, частих рецидивів. Ще один з недоліків хірургічного лікування - утворення рубців на місці віддалених або склерозованих вен, які також необхідно лікувати.

Лікування будь-якої патології має бути комплексним: етіо-патогенетичним, симптоматичним та профілактичним. Тільки при такому підході, поєднанні всіх доступних методів лікування та профілактики, можна досягти максимальних успіхів.
Найбільшого поширення у лікуванні ВБНК сьогодні мають методи загальної та локальної фармакотерапії. Але й вони, на жаль, обмежуються лише кількома групами препаратів, серед яких флеботоніки та ангіопротектори, антикоагулянти та антиагреганти, препарати для покращення трофіки та мікроциркуляції.

З немедикаментозних методів найчастіше застосовують компресійну терапію за допомогою еластичних бинтів або спеціальної білизни, апаратні методи – пневмопресинг, електростимуляцію та інше.

Мало уваги приділяють лікарі психологічному стану пацієнтів, зміни їхнього способу життя, позбавлення від шкідливих звичок, використання цілющої сили холодної води, застосування доступних сьогодні приладів для фізіотерапії в домашніх умовах (дарсонваль, електротерапія, магнітотерапія, кріомасаж, аплікатор Ляпко . Дуже ефективними є мануальні техніки (корекція хребта, венозно-лімфатичний дренаж, вакуумний масаж та ін.).
Також ефективним є лікування ВБНК за допомогою ін'єкційних методик.

Для довідки

Мезотерапія – систематизована, науково обґрунтована методика впливу на похідні мезодерми шляхом введення лікарських препаратів в епідерміс, дерму, гіподерму, м'язи (в т. ч. ПЖК, перивазальні, периневральні та періартикулярні простори) локально, локо-регіонально та на відстані метою досягнення максимального терапевтичного ефекту, за рахунок: фармакологічної (локальної, локо-регіональної та системної) дії лікарських засобів, антигомотоксичної дії гомеопатичних препаратів; а також механічного впливу ін'єкційним пристосуванням на специфічні рецептори нервової, гуморальної та імунної систем

Методики мезотерапії

Мезотерапія – це спосіб застосування певних ліків. Це система знань та практичних навичок, що дозволяє використовувати найширший арсенал медикаментів, враховуючи етіологію, патогенез, симптоматику захворювання, стадію патологічного процесу, патологічні зміни в організмі в цілому та локальні зміни в уражених органах та тканинах.

Стратегія та тактика лікування має будуватися на результатах детального обстеження з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, загальних та місцевих патологічних змін, клінічних проявів захворювання.

Усьому "периферичному" передує "центральне". Тому лікування та профілактику слід починати з корекції загального стану організму, впливу на центральну та периферичну нервову систему і лише після цього проводити локальну терапію.

У зв'язку з цим застосовуються різні методики мезотерапії:

• загальна мезотерапія (мезострес, мезостимуляція, мезоімунокорекція, метаболічна терапія, мезорефлексотерапія);
• системна та локо-регіональна мезотерапія (лікування хребта та периферичної нервової системи, судинної системи та мікроциркуляції, корекція метаболізму та гемокоагуляції, вплив на функціональний стан та структуру сполучної тканини та ін.);
• локальна мезотерапія (локальний кровотік та відтік лімфи, локальні запалення та біль, процеси формування та розсмоктування рубців, вплив на структуру сполучної тканини судинної стінки, шкіри, ПЖК, сухожиль і хрящів, на нейром'язову передачу та структуру м'язової тканини, лікування ліподистрофій) .

Загальна мезотерапія

Методики загальної мезотерапії дозволяють проводити корекцію загального стану організму пацієнта:

• лікування стресу та викликаної ним вторинної патології (психічні розлади – тривожно-депресивний та тривожно-психотонічний синдроми, нейро-вегетативні дисфункції, м'язові дисфункції та фіброміалгії, вторинний імунодефіцит, стресогенні гормональні порушення, кліма;
• лікування психогенних болів;
• лікування астенічних станів;
• вторинні імунодефіцити та ін.

Вибір препаратів залежить від патології.

Основні напрямки загальної мезотерапії – блокуючий та стимулюючий:

1. Блокуюча мезотерапія застосовується у випадках психотонії. До складу коктейлів включаються місцеві анестетики, препарати з заспокійливою дією (магній, діазепам), міорелаксанти (тіоколхікозід, сирдалуд, мідокалм), антиоксиданти (вітаміни А, Е, С, В1, В2, В6, нікотинова кислота, магній, мідь, селен, цинк), судинні (пентоксифілін, пріацетам, вінпоцетин) та інші препарати за показаннями.
2. При стимулюючій мезотерапії місцеві анестетики та седативні препарати не застосовуються. Замість них, поряд із судинними та антиоксидантами, використовуються стимулятори ЦНС (кофеїн, теофілін) та адаптогени (екстракти кореня женьшеню, левзеї, родіоли рожевої, елеутерококу, лимонника, пантокрин). При тривожно-депресивних станах застосовуються анксіолітики (амітріптілін).

Загальна мезотерапія виконується поверхневими техніками: епідермальною, інтрабазальною. Таке лікування практично безболісно, при вмілому виконанні дозволяє використовувати рефлекторні механізми, створити дуже поверхневе депо препаратів, що забезпечує їх м'яку та тривалу дію. Лікарське навантаження при цьому мінімальне.
Частота сеансів може бути різною. Найправильніше виконувати наступний сеанс після закінчення дії попереднього. Критерієм закінчення курсу загальної мезотерапії є досягнення стійкої нормалізації загального стану пацієнта, тобто купірування проявів гострого чи хронічного стресу.

Системна та локо-регіональна мезотерапія

Метою системної та локо-регіональної мезотерапії є вплив на елементи судинної, нервової та імунної систем, метаболічні процеси певної області (кінцевостей, стінки черевної та грудної порожнин, молочних залоз, голови та шиї тощо).

Для вибору методик та медикаментів, як і у випадку загальної мезотерапії, важливою є діагностична інформація, включаючи результати огляду, пальпації, результати лабораторних та функціональних досліджень.

Однієї методики на лікування всіх пацієнтів з ВБНК немає і існувати неспроможна, оскільки кожен клінічний випадок унікальний. Але принципи та підходи єдині.

На які саме ланки патогенезу та анатомічні структури можна впливати за допомогою мезотерапії?

Хребет та периферичні нерви
При обстеженні пацієнта виявляються зміни у певних сегментах хребта, які характеризуються наявністю локальної хворобливості, зміною м'язового тонусу та шкірної чутливості, порушенням кровообігу та структури м'яких тканин, т.з. зони дермонейродистрофії.
При детальному обстеженні зазвичай виявляються зони іррадіації болю, парестезії, гіпер- або гіпостезії, на які також слід впливати.
Доцільно комбінувати поверхневі та глибокі види ін'єкцій та техніки. Більш глибоке введення препаратів дозволяє швидко усунути біль і запалення в осередку, зняти гіпертонус м'язів, а поверхневе введення препаратів – отримати потужний рефлекторний та пролонгований медикаментозний ефект.
Арсенал засобів на лікування хребта досить широкий. До складу коктейлів зазвичай входить місцевий анестетик (лідокаїн, новокаїн), протизапальний засіб (мелоксикам, декскетопрофен, піроксикам, кетопрофен, кальцитонін та ін.), вазоактивний препарат (пентоксифілін, нікотинова кислота, етамзилат, кальцитонін), антиоксид ). Після усунення больового синдрому та запалення слід проводити трофічну терапію (алфлутоп, екстра ербісол, глікозаміноглікани, хондроїтин, солкосерил, вітамін С та ін.). При неврологічному дефіциті використовуються блокатори холінестерази та нейротропні вітаміни (прозерин, нейромідин, мильгамма, нейрорубін).
При неможливості проведення повноцінного лікування хребта необхідно, як мінімум, виконувати стимулотерапію, у разі варикозної хвороби нижніх кінцівок – поперекового відділу хребта.

Магістральні судини
Після огляду та функціональних проб, з урахуванням даних лабораторних та функціональних методів дослідження, визначається тактика лікування. Мета терапії – вплив на тонус магістральних судин та на структуру та функціональний стан судинної стінки.
Вплив на магістральні судини здійснюється шляхом введення вазоактивних препаратів за їх перебігом та проекцією. Глибина введення може змінюватись від епідермальної до глибокої гіподермальної і залежить від глибини залягання судини, від препарату та від необхідної швидкості впливу. При гострих процесах та ускладненнях – глибше введення (від 4 до 20 мм). При хронічних процесах та не ускладнених випадках, у стадії ремісії та для профілактики – більш поверхневе (0,5–4 мм).
Вибір медикаментів залежить від клінічної картини і найчастіше включає місцевий анестетик (лідокаїн, новокаїн), флеботоніки, ангіопротектори та антиоксиданти (етамзілат, пентоксифілін, есцин, аскорбінова кислота, ретинол, троксерутин, токоферол та ін.).

Локальний вплив

Локальна мезотерапія має сфери впливу.
Локальний кровотік, мікроциркуляція, лімфоток
Мета мезотерапевтичного впливу – регуляція тонусу периферичних судин, поліпшення мікроциркуляції, зміцнення судинних стінок, стимуляція лімфовідтоку, корекція реології крові та лімфи, вплив на систему коагуляції, корекція тканинного метаболізму та процесів репарації, усунення болю та воспу.
Принципи вибору глибини ін'єкцій та препаратів описані вище. При венозному застої, вираженому набряку, загрозі або наявності тромботичних ускладнень, а також для їх профілактики необхідно використовувати антикоагулянти (гепарин, фраксипарин).
При запальних процесах – протизапальні (мелоксикам, піроксикам, декскетопрофен, диклофенак, дексаметазон та ін.), при інфекційних ускладненнях – антибіотики з урахуванням чутливості до них мікроорганізмів.

Шкіра та ПЖК
Загальне ожиріння та локальні ліподистрофії є патогенетичними факторами ВБНК. Підвищення внутрішньочеревного тиску, гіпертрофія та набряк ПЖК порушують відтік крові та лімфи від нижніх кінцівок. В'яла і розтягнута шкіра перестає виконувати каркасну функцію, що також сприяє розвитку варикозу.
Для вирішення цих проблем застосовуються методики ліполітичної терапії та мезоліфтингу.
Вибір методик та препаратів для ліполізу індивідуальний, необхідно враховувати причини ожиріння, гормональний статус, показання та протипоказання до тих чи інших препаратів. Доцільно використовувати препарати метаболічної дії (кофеїн, теофілін, амінофілін, адреноміметики, трийодтиронін), які посилюють обмін речовин та ліполіз в адипоцитах. Прямі ліполітики (фосфатидилхолін, дезоксихолат) мають ушкоджуючу некротизуючу дію. На місці некрозу неминуче розвиваються набряки та фібрози, які ще більше порушують відтік крові та лімфи та самі вимагають лікування.
Серед препаратів для ліфтингу перевагу слід віддавати низькомолекулярним (аскорбінова кислота, кремній, алфлутоп, екстра ербісол, солкосерил та ін.), так як на відміну від великомолекулярних (гіалуронова кислота, хондроїтин, колаген, еластин) вони проникають з перивазального мають на нього метаболічну та реструктурну дію.

Резюме
Мезотерапія – ефективна методика лікування та профілактики при неускладненому та ускладненому перебігу ВБНК та ХВН.
Мезотерапія застосовується як основний метод за неускладнених варіантів перебігу варикозу поверхневих вен без органічного ураження клапанного апарату.
Як додатковий метод – при всіх варіантах варикозу та його ускладнень, надаючи регулюючу дію на організм в цілому, нормалізуючу дію на центральну та периферичну нервову систему, магістральний кровотік та мікроциркуляцію, покращуючи реологію крові та лімфи, нормалізуючи обмінні процеси, зміцнюючи та реструктуризуючи стінки купуючи тромботичні ускладнення та запальні процеси, створюючи дермальний компресійний бандаж.
Однак важливо пам'ятати: для багатьох препаратів існують особливості мезотерапевтичного застосування, які необхідно знати та враховувати.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, 2009