Вугрова хвороба: причини та види

Акне – це поліморфне мультифакторне захворювання волосяних фолікулів та сальних залоз, яке зустрічається у 80% підлітків та осіб молодого віку. Серед різних клінічних різновидів акне найчастіше зустрічаються вульгарні вугри (acne vulgaris). Цим дерматозом страждають до 35% підлітків чоловічої статі та 23% – жіночої. Тільки в осіб віком від 24 років цей показник знижується до 10% і нижче. За даними психологічного опитування, 80% підлітків вважають, що найнепривабливіше в людині - це вугрі. Наявність вугрової висипки на видимих ділянках шкіри значно знижує самооцінку, викликає тривогу, депресію, дисморфофобію (уявлення про уявну зовнішню потворність). Пацієнти, які страждають на акне, вкрай складно адаптуються в соціальному середовищі, серед них великий відсоток безробітних і одиноких людей.

Багатофакторне захворювання

Вугрова хвороба (акне) – хронічне запальне захворювання сальних залоз, що виникає внаслідок їх закупорки та гіперпродукції шкірного сала.

Термін «вугрова хвороба» виник у фахівців недавно. Він свідчить про те, що поява вугрів – це виникнення певних висипних елементів, а й зміна стану всього організму. Ось чому знання про це захворювання необхідні не тільки дерматовенерологам та косметологам, а й лікарям усіх спеціальностей – гінекологам, ендокринологам, урологам, терапевтам та ін. Вугрі – явище, характерне не тільки для підліткового віку. Вугри можуть з'являтися і у дорослих - як правило, на тлі ендокринних захворювань, при яких виникає стан себореї. Тому, якщо вугри спостерігаються у дорослого пацієнта, його слід обстежити для виключення ендокринної патології. Нерідко сама клінічна картина висипу вугрів може підказати наявність супутнього захворювання. Так, наприклад, розташування вугрів у жінок навколо рота та на підборідді нерідко вказує на патологію яєчників (полікістоз яєчників або так званий синдром полікістозних яєчників). У випадках резистентної до терапії вугрової хвороби у дорослих жінок не слід виключати пухлини наднирника або яєчника. У чоловіків основною причиною вугрів є зміна співвідношення різних андрогенів. Вугри можуть виникати і на фоні прийому різних медикаментів, наприклад, при тривалій терапії системними кортикостероїдами (так звані стероїдні акне). Описано вугри у спортсменів та культуристів, які приймають анаболічні стероїди (так звані bodybuilding acne). Вугри можуть також виникати у осіб, які отримують протиепілептичні засоби, барбітурати, протитуберкульозні препарати (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол), азатіоприн, циклоспорин А, хлоралгідрат, солі літію, препарати йоду, хлору, брому, деякі вітаміни, особливо В1, В12, D2.
Виділяють також екзогенні вугри, які розвиваються, як правило, у осіб із себореєю при попаданні на шкіру різних речовин, що володіють комедогенним ефектом – властивістю викликати закупорку сальних залоз та посилення гіперкератозу у гирлах волосяних фолікулів. До них відносяться різні олії та мастила, препарати дьогтю. З цими речовинами людина може контактувати з виробництва і під час догляду за шкірою. Нерідко вугровий висип виникає при непомірному вживанні косметики, що містить жири (жирні крем-пудри, рум'яна, тіні та ін.). У деяких зарубіжних класифікаціях вугрової хвороби виділяється навіть особлива форма вугрів acne mallorca. Цей клінічний різновид був описаний у молодих людей, які відпочивали на Майорці, які користувалися олією для засмаги, що мала комедогенну дію, наслідком чого була поява вугрів. Тому пацієнтам із себореєю для догляду за шкірою не рекомендується використовувати жирні креми або мазі, що містять жири (ланолін, вазелін) та олії, а з косметичних засобів слід вибирати ті, які мають маркування non-comedogenic.

Різновидом екзогенних вугрів можна вважати і механічні акне, які виникають у осіб, схильних до захворювання. Їхня поява пов'язана з тиском і тертям (простий дерматит), що викликають механічну обструкцію отворів фолікулів. Прикладом може бути тривалий тиск головного убору, спортивного шолома, гіпсової пов'язки, постільної білизни у знерухомлених хворих, особливо при підвищеній пітливості.

Механізм розвитку

У патогенезі вугрової хвороби можна виділити 4 основні механізми:

• гіперпродукція секрету сальними залозами;
• фолікулярний гіперкератоз;
• діяльність сапрофітної мікрофлори шкіри;
• запалення та порушення мікроциркуляції

Гіперпродукція секрету сальними залозами – фрагмент такого патологічного стану шкіри, як себорея. Себорея – це кількісні зміни продукції шкірного сала, а й якісні: зменшується вміст ненасичених жирних кислот, знижуються його бактерицидні властивості. Відбувається активізація бактеріальної флори шкіри та створюються передумови для розвитку запальної реакції та появи вугрів.

У пацієнтів з акне спостерігається порушення процесів зроговіння у гирлах волосяних фолікулів, куди відкриваються вивідні протоки сальних залоз – фолікулярний гіперкератоз. У нормі клітини епітелію вирви волосяного фолікула ороговевают в досить повільному темпі, при цьому рогові лусочки злущуються в просвіт воронки фолікула і виходять на поверхню шкіри разом із секретом сальних залоз. Гіперкератоз порушує відтік і призводить до накопичення секрету в сальній залозі. У протоках сальних залоз утворюються мікрокомедони – сально-рогові пробки, які клінічно не виявляються. Подальше скупчення секрету та його тиск на закупорену лійку фолікула призводить до утворення кістозної порожнини в нижній частині лійки волосяного фолікула та появі клінічних ознак захворювання у вигляді закритих комедонів. Постійне накопичення сальних і рогових мас усередині фолікула та тиск їх на навколишні тканини в кінцевому підсумку призводить до атрофії сальної залози, а також до розширення гирла волосяного фолікула. Так утворюються відкриті комедони (або чорно-крапкові вугри). Секрет сальних залоз через велику кількість у ньому рогових лусочок стає густим і погано виводиться на поверхню шкіри. Чорний колір тієї частини секрету, що видно через розширене гирло волосяного фолікула, зумовлений не екзогенним забрудненням чи окисленням шкірного сала, як вважалося раніше, а меланіном. Очевидно, зміна процесів зроговіння в епітелії, а частково і проліферація клітин якимось чином зачіпають меланогенез у цій галузі.

За сучасними уявленнями бактерії є безпосередньою причиною захворювання, вони лише провокують місцеві запальні процеси. На шкірі та у волосяних фолікулах постійно присутні такі сапрофітні мікроорганізми, як ліпофільні гриби роду Pytirosporum, Staphylococcus epidermidis та Propionibacterium acnes. Найбільшу роль розвитку запалення при вугровій хворобі грають Propionibacterium acnes – грампозитивні нерухомі ліпофільні палички, які є факультативними анаеробами. Закупорка гирла волосяного фолікула і скупчення шкірного сала всередині нього створюють передумови для розмноження цих мікроорганізмів усередині воронки волосяного фолікула. Постійне розмноження P. acnes у фолікулі, яке виявляється на стадії мікрокомедонів, призводить до підвищення активності метаболічних процесів, наслідок – виділення медіаторів запалення. Наприклад, у процесі життєдіяльності P. acnes виділяють ліпази, які розщеплюють тригліцериди шкірного сала на жирні кислоти, що викликають ушкодження епітелію фолікула. Пошкоджуючу дію на епітелій мають і протеолітичні ферменти, що виділяються P. acnes.
На ранніх етапах вугрової хвороби P. acnes і продукти їх метаболізму викликають запалення в дермі. Виникає міграція лімфоцитів у вогнище запалення. Надалі відбувається активація комплементу, медіатором якої є клітинна стінка P. acnes, виникає позитивний таксис нейтрофільних лейкоцитів у вогнище ураження, а також синтез антитіл проти P. acnes. Нейтрофіли, виділяючи літичні ферменти, сприяють ще більшому пошкодженню епітелію фолікула. Внаслідок запальної реакції в дермі накопичуються вільні радикали кисню, гідроксильні групи, супероксиди перекису водню. Вони ще більше ушкоджують клітини та підтримують запалення. Крім цього, вміст фолікула через порушену проникність епітелію потрапляє в дерму і викликає запальну реакцію як своєрідна чужорідна субстанція. Тому на пізнішій стадії розвитку вугрової хвороби до процесу залучаються макрофаги, гігантські клітини та кровоносні судини.

Однією з основних ланок патогенезу вугрової хвороби є порушення мікроциркуляції. Шкірні судини мають здатність швидко і різноманітно реагувати на дію тих чи інших подразників, в основі чого лежать явища вазоконстрикції та вазодилатації, що викликаються судинноруховими нервами. Особливо це стосується ділянок шкіри з великою кількістю артеріоловенулярних анастомозів (обличчя). Там же, де їх немає чи мало, вазодилатація та вазоконстрикція обумовлені станом базального тонусу судин.

При вугровій хворобі початкова гіперемічна реакція шкіри поступово супроводжується застоєм крові у венулах і спазмом судин, що приносять, з подальшим розвитком мікроангіопатій і стазом крові. Необхідно наголосити, що прогресування вугрової хвороби характеризується динамічними змінами судин мікроциркуляторного русла (МЛР). Вже на ранніх етапах захворювання розвиваються компенсаторно-пристосувальні процеси у вигляді розкриття діючих мереж МЛР, формування міжсудинних анастомозів, збільшення числа та розширення лімфатичних терміналей. Це забезпечує адекватну васкуляризацію, газообмін у тканинах та відведення метаболітів. При тривалому перебігу хвороби спостерігаються значна редукція капілярної мережі, перебудова посткапілярів і венул, їх дистонія, які відіграють істотну роль розвитку гемодинамічних і метаболічних порушень.

Слід підкреслити, що запалення може розвинутись на будь-якій стадії вугрової хвороби і бути поверховим або глибоким, що обумовлює різноманітність клінічних проявів.

клінічна картина

У клініці захворювання виділяють такі різновиди вугрової висипки:

• комедони (comedo sou acne comedonica);
• папульозні та папуло-пустульозні вугри (acne papulosa et papulopustulosa);
• індуративні вугри (acne indurativa);
• флегмонозні вугри (acne phlegmonosa);
• конглобатні чи нагромаджені вугри (acne conglobata);
• блискавичні вугри (acne fulminans);
• інверсні вугри (acne inversa) або суппуративний гідраденіт (hidradenitis suppurativa).

Комедони – незапальні елементи, що виникли внаслідок закупорки усть волосяних фолікулів. Слід наголосити, що незначно виражені комедони є фізіологічним явищем. На початку розвитку вугрової хвороби мікрокомедони трансформуються в так звані «закриті» комедони, тобто ті, які не мають вільного сполучення з поверхнею шкіри. Вони являють собою щільну консистенцію незапальні вузлики діаметром до 2 мм. Поступове збільшення цих вузликів обсягом з допомогою постійної продукції шкірного сала створює умови перетворення деяких їх у «відкриті» комедони (чорноточкові акне).
Папульозні та папулопустульозні вугри є наслідком розвитку запалення різного ступеня виразності навколо відкритих або закритих комедонів. При легкій формі захворювання папулопустульозні вугрі дозволяються без утворення рубця. При значній вираженості запальної реакції, що супроводжується ушкодженням структур дерми, можливе утворення рубців дома запальних елементів.
Описуючи різні прояви вугрової хвороби, не можна не згадати її особливий різновид – екскорійовані акне. Це вугри, які виникають переважно у пацієнток, схильних екскоріювати навіть мінімальні висипи. При цьому екскоріації можуть бути на тлі акне, що первинно існували, і без них. Ця клінічна форма може бути пов'язана з неврозом нав'язливих станів, або вказувати на більш тяжку психіатричну патологію. Тому хворих з екскорійованими вуграми бажано проконсультувати у психотерапевта чи психоневролога.

У більшості пацієнтів висипання належать саме до категорій acne comedonica та acne papulopustulosa. Всі інші типи зустрічаються порівняно рідко, але не менш важливі – або через тяжкість течії, або тому, що потребують іншого підходу до терапії.
Індуративні вугри характеризуються утворенням глибоких інфільтратів, результатом такого стану є формування рубців. У ряді випадків у місцях інфільтратів утворюються кістозні порожнини, наповнені гноєм, які можуть зливатися між собою. Такий різновид зветься флегмонозних вугрів. Зазвичай спостерігається пролонгований перебіг цієї форми захворювання. Нерідко індуративні та флегмонозні вугри називають вузлувато-кістозними. Вузолувато-кістозні вугри є ознакою досить тяжкого перебігу вугрової хвороби.

Конглобатні вугри також свідчать про тяжкий перебіг вугрової хвороби. Вони характеризуються поступовою появою множинних великих, глибоко розташованих вузлувато-кістозних елементів, які повідомляються між собою, а також згрупованими великими комедонами. Вогнища ураження можуть розташовуватися не тільки на себорейних ділянках, але й захоплювати шкіру спини, живота, кінцівок, за винятком долонь та підошв. Результатом вирішення більшості елементів є атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні рубці. Прояви цього захворювання, зазвичай, не зменшуються після періоду статевого дозрівання, можуть рецидивувати до 40-річного віку, котрий іноді протягом усього життя.

Блискавичні вугри (acne fulminans) є рідкісною і важкою формою вугрової хвороби. Захворювання виникає частіше у юнаків у віці 13–18 років, які страждають на легку папуло-пустульозну, рідше – вузлувато-кістозну форму вугрів, і характеризується раптовим початком, появою виразково-некротичних елементів (переважно на тулуб) та загальними симптомами. Деякі автори розглядають acne fulminans як гострий виразковий варіант acne conglobata, проте більшість дослідників вважають, що така форма захворювання найближча до гангренозної піодермії. Етіологія acne fulminans не цілком зрозуміла. Припускають, що у патогенезі хвороби грають роль інфекційно-алергічні чи токсико-алергічні механізми. Відомо, що acne fulminans виникає у пацієнтів з тяжкими хронічними захворюваннями (хвороба Крона, виразковий коліт тощо). Водночас зазначено, що деякі хворі до появи acne fulminans приймали антибіотики ряду тетрациклінів, синтетичні ретиноїди, андрогени.

Захворювання розвивається швидко. У клінічній картині переважають явища інтоксикації: майже завжди спостерігається підвищення температури тіла вище 38 ° С, порушується загальний стан хворого, виникають артралгії, сильні м'язові болі, біль у животі (ці явища вщухають на фоні прийому саліцилатів), зниження маси тіла, анорексія. Описано появу вузлуватої еритеми, гепатоспленомегалії, у деяких пацієнтів розвиваються остеолітичні процеси у кістках. У клінічному аналізі крові виявляється лейкоцитоз, іноді аж до лейкемоїдної реакції, прискорення ШОЕ та зниження гемоглобіну. Посіви крові дають, зазвичай, негативний результат. На шкірі спини, грудей, бічних поверхнях шиї і плечей з'являються пустульозні висипання на еритематозному тлі, а також численні папульозні елементи, що швидко покриваються виразками. Характерною є відсутність висипань на обличчі. Загоєння вогнищ ураження часто супроводжується утворенням безлічі рубців, у тому числі і келоїдних.

Немає єдиної класифікації ступенів тяжкості перебігу вугрової хвороби. Однак більшість дослідників виділяє три ступені тяжкості:

• легку – наявність, переважно, закритих і відкритих комедонів майже ознак запалення. При легкій мірі можлива наявність менше 10 папуло-пустульозних елементів на шкірі обличчя. Процес виходить межі Т-образної зони;
• середню – від 10 до 40 папуло-пустульозних елементів на шкірі обличчя;
• важку – понад 40 папуло-пустульозних елементів на шкірі обличчя, а також абсцедуючі, флегмонозні (вузлувато-кістозні) чи конглобатні вугри.

Останнім часом все більша роль приділяється оцінці психосоціального статусу хворого з вуграми. Відомо, що вугрова хвороба робить значний психологічний вплив на пацієнта, викликаючи тривогу, депресію, соціальну дезадаптацію, міжособистісні та виробничі проблеми. Ці моменти слід обов'язково з'ясовувати при розмові з хворим на можливу психотерапевтичну чи медикаментозну корекцію виявлених особливостей.

Фізіотерапевтичне лікування

Сучасні підходи до лікування акне включають призначення різних системних та зовнішніх препаратів, препаратів антиандрогенної дії, що впливають на добре вивчені до цього часу ланки патогенезу: гіперплазію та гіперсекрецію шкірного сала, фолікулярний гіперкератоз. Безумовно, вибір методу лікування вугрової хвороби має ґрунтуватися на адекватній клінічній оцінці ступеня тяжкості, а також на типі висипань на шкірі. Досягнення максимального результату часто використовується принцип комплексного підходу. І, звичайно, при лікуванні акне широко застосовуються апаратні методики. З їх допомогою можна не тільки покращити зовнішній вигляд шкіри, але й стимулювати кровопостачання, посилити лімфодренаж, стимулювати обмін речовин, покращити живлення клітин шкіри. Залежно від різновиду висипу вугрів використовують різні види фізіотерапії (таблиця 1).

Таблиця 1. Патогенетичне лікування акне фізіотерапевтичними методами впливу

Широкосмугове імпульсне світло

На сьогоднішній день немає методу, здатного претендувати на універсальність. До новітніх та перспективних методів лікування акне можна віднести фототерапію (таблиця 2). Одна з ефективних сучасних фототехнологій – технологія світлової та теплової енергії LHE з використанням системи лікування акне Clear Touch, розробленої та захищеної патентом компанії Radiancy. Який механізм впливу технології на акне? В умовах нестачі світла та кисню та надлишку шкірного сала наростає колонізація P. аcnes, що є ліпофільними анаеробами. Руйнування стінок гіпертрофованої сальної залози під впливом ферментів P. аcnes при внутрішньому тиску шкірного сала, що росте, викликає активацію каскаду імунних реакцій, що призводять до розвитку запалення. LHE-технологія використовує спеціально підібраний склад інертних газів, що дозволяє використовувати світловий діапазон від зеленого до інфрачервоного (від 600 до 900 нм). При цьому жовта та зелена частини спектру проникають на глибину залягання сальної залози та поглинаються хромофором порфірином – продуктом життєдіяльності P. acne. У ході цієї хімічної реакції виділяється атомарний кисень, що викликає перекисне окиснення стінок бактерій. Випромінювання інфрачервоної області спектра має протизапальну дію, а також сприяє відкриванню пір, поліпшенню мікроциркуляції, активізації фагоцитозу.

Таблиця 2. Фототехнології у лікуванні акне

Щільність потоку енергії, що не перевищує 10 Дж/см2, та тривалість імпульсу 35 мс дозволяють повністю уникати термічного опіку.

Таке поєднання властивостей даної фототерапії дозволяє відносно швидко досягти позитивного клінічного результату. Курс терапії із застосуванням системи становить 4–8 тижнів. У звичайному режимі хворі отримують 2 сеанси на тиждень середньою тривалістю 20-30 хв. Процедури добре переносяться пацієнтами, практично не відривають їх від повсякденних занять, що у поєднанні з ефективністю методу суттєво підвищує їхню якість життя.

Побічні ефекти на практиці не спостерігалися. Відразу після процедури розвивається слабовиражена транзиторна еритема. У поодиноких випадках після перших 2-3 процедур можлива реакція загострення, виникнення свіжих папульозних висипань, що пов'язане з масивним руйнуванням бактерій та прискоренням еволюціонування морфологічних елементів. Суб'єктивні відчуття практично відсутні або обмежуються слабовираженим печінням в області висипів, що дуже швидко минає.

Клінічне поліпшення протягом захворювання спостерігається у 40-50% пацієнтів вже на другій-третій процедурі, а дозвіл більшості папуло-пустульозних елементів реєструється переважно до 3-4 тижня лікування. Ефективність курсу терапії оцінюється до 90%.

LHE-терапія акне не виключає використання комбінованого лікування та застосування зовнішніх засобів.

Лазерна терапія

Альтернативною процедурою лікування висипу вугрів є лазерна терапія. В даний час існують різні типи лазерів, які використовуються для лікування акне. Вони різняться як вихідними характеристиками, і взаємодією їх випромінювання з тканинами. Одним з принципів, що забезпечують успіх лікування вугрової хвороби, можна вважати вплив на патологічно змінені судини, здатне кардинально вплинути на морфофункціональний стан мікроциркуляції в запалених ділянках шкіри і поглинання лазерної енергії, що передається білковими структурами оболонки мікроорганізмів.

Неодимовий лазер – найбільш глибоко проникаючий лазер: при діаметрі плями 8 мм проникнення тканини становить 6 мм. Лазерний промінь пропорційно поглинається п'ятьма хромофорами: дезоксигемоглобіном, оксигемоглобіном, білком, водою (15% поглинання) та меланіном (10% поглинання).

Методика проведення процедур лікування акне при застосуванні блоку лазера Nd:YAG заснована на використанні явища гомогенного фототермолізу на глибині до 4 мм. Проведення лікування вогнищ акне за допомогою блоку Nd:YAG лазера є патогенетичним зважаючи на пряму стерилізацію вогнищ запалення, нормалізацію мікроциркуляції шляхом коагуляції судин у зоні запалення та стимуляцію трофічних процесів за рахунок посилення реваскуляризації. Процедура проводиться амбулаторно, без застосування засобів, що анестезують, з використанням рекомендованих параметрів:

Таблиця 3. Параметри лазера Nd:YAG для лікування акне

Внаслідок патогенетичності методики лікування процедури проводяться щодня протягом 3 днів на межі індивідуальної переносимості пацієнта, оскільки чим більший розмір має формений елемент, тим більша енергія буде потрібна для його прогріву та стерилізації. Оцінка ефективності лікування проводиться наступного дня щодо зменшення вираженості ознак запалення. Після регресу формених елементів процедури припиняються. При важких формах акне проводиться повторний курс із 3 процедур через 3–5 днів.

Активне впровадження «високих технологій» у клінічну практику відкриває нові можливості для лікарів та їхніх пацієнтів. Для лікування акне на сучасному ринку естетичної медицини представлені різноманітні апарати.

Таким чином, фізіотерапевтичні методи, які вважалися допоміжними в умовах клінічної медицини, стали одними з основних в естетичній. Завдяки своїй ефективності та швидкості досягнення результатів вони завоювали безліч шанувальників, у тому числі й у лікуванні акне.

Література:

• Ірина Брагіна - лікар першої категорії, фізіотерапевт, дерматокосметолог, лікар-консультант навчального центру ДК "СпортМедІмпорт" (Росія, Москва).
• KOSMETIK international journal, №4(38)