Волюметрична корекція верхньої третини особи

Айя КОРЕНЕВСЬКА , дерматолог-косметолог, лікар «Клініки естетичної медицини Марії Ширшакової» (Росія)

Марія ШИРШАКОВА , к. м. н., дерматолог-косметолог, головний лікар клініки «Естетичної медицини Марії Ширшакової» (Росія)

КРИТЕРІЇ ПРИРОДНОГО ОМОЛОДЖЕННЯ ОСОБИ

Традиційно стратегія омолодження верхньої третини особи передбачає підняття брів та блефаропластику верхніх та нижніх повік. Надмірне видалення жирової тканини та шкіри в області верхніх повік у поєднанні з підняттям брів призводить до підкреслення контурів орбіти і, як наслідок, до зайвої незграбності обличчя в цілому. В результаті часто пацієнт виглядає дисгармонійним і навіть старшим, ніж є насправді. Мета ж сучасної естетичної медицини полягає у природному омолодженні верхньої третини особи, а найрезультативніший спосіб визначення «ідеальної зовнішності» для кожного пацієнта – це зіставлення сучасних та юнацьких фотографій. При порівняльному аналізі фотографій можуть бути ідентифіковані відмінні риси молодої особи та набуті вікові зміни, тим самим використання юнацького фото як посібника до дії дозволить лікареві досягти максимально природних саме для цього пацієнта результатів.

Юна зовнішність визначається такими характеристиками:

• наповненість верхніх повік простягається від їхніх нижніх кордонів до брів (тобто верхніх кордонів). Це створює плавний перехід, запобігаючи появі підбрівної тіні; аналогічно проявляється відсутність тіні між нижнім орбітальним краєм та щокою;
• відсутність або невеликі опуклості темпоральної ямки запобігають явищам скелетизації періорбітальних кісток;
• ступінь видимого претарзального клаптя шкіри верхніх повік у молодості варіабельна. Найчастіше видно мінімальну смугу шкіри між верхнім століттям і лінією вій. Однак у деяких молодих людей є великий ступінь виразності претарзальної складки, що надає верхнім століттям більш «скульптурний» вигляд.

Верхня третина особи – не лише важлива складова молодої подоби, вона також задіяна при вираженні емоцій. Цікавими спостереженнями поділилися B. Knoll та співавт. у своїй роботі, присвяченій дослідженню факторів, що впливають на відображення на обличчі емоцій у молодих людей: за допомогою комп'ютерної програми вчені змінювали на фотографіях верхньої третини особи шістнадцяти молодих людей становище брів, верхніх повік, претарзальної зони та періорбітальних зморшок. Отримані модифіковані знімки оцінювалися респондентами щодо домінуючих емоцій, таких як подив, гнів, втома, смуток, огида, страх і радість. Через війну з'ясувалося, що найбільше значення сприйняття емоційного стану зображених осіб надавало зміну становища брів і верхніх повік.

Таким чином, основне значення як з естетичної, так і з емоційної точки зору для ін'єкційної корекції верхньої третини особи має моделювання положення та форми брів .

ЕСТЕТИКА БРОВ

Згідно з визначенням, брова утворює тонку дугу, найвища частина якої розташована в поєднанні середньої та зовнішньої третин на вертикальній лінії, що стосується латерального краю райдужної оболонки ока. При цьому медіальна та центральна частини брови мають бути ширшими порівняно з латеральним відділом. Ідеальна брова формує арку з вершиною у поєднанні медіальних двох третин та латеральної однієї третини. Вершина також знаходиться між латеральним краєм райдужної оболонки ока та латеральним кантусом. Ellenbogen R. проілюстрував естетичні пропорції між бровою та іншими частинами обличчя :

• медіально брова починається на вертикальній лінії, подумки проведеної від крила носа;
• у жінок брова формує вигин над краєм очної ямки, у чоловіків брова розташована вздовж нього;
• у латеральній частині закінчення брови збігається з лінією, проведеною через крило носа та латеральну кантальну зв'язку.

Gunter J. описав ще кілька естетичних критеріїв:

• медіальна частина брови є продовженням лінії спинки носа;
• медіальна частина брови починається над медіальним кантусом;
• вершина знаходиться не вище 10 мм початку медіальної частини брови;
• медіальна частина брови розташована нижче за латеральну;
• чоловіча брова практично має форму прямої горизонтальної лінії.

Зауважимо, що з успішної естетичної корекції брів необхідно враховувати як загальноприйняті візуальні критерії краси, а й деякі математичні величини, тобто вивірені середньостатистичні показники пропорційності періорбітальної області. Автори кількох публікацій надали параметри, корисні планування остаточного результату. Довжина від лінії росту волосся до брови по середньозірковій лінії становить 5-6 см. Відстань від брови до орбітального краю та брови до середини зіниці – 1 та 2,5 см відповідно. Connell B. та співавт. додали відстань між складкою верхньої повіки та верхнім краєм брови, яка становить приблизно 15 мм.

Однак слід враховувати, що реальні форма та розташування брів варіюють залежно від статі, віку , етнічної приналежності, форми очної ямки та пропорцій особи. У той самий час зміщення латеральної порції брови вниз одна із проявів вікових змін періорбітальної області, що, безумовно, відбивається на зовнішності і самооцінці наших пацієнтів. Безперечно, базовий фактор успішної роботи в межах верхньої третини особи та інших її зон – бездоганне знання анатомії.

АНАТОМІЯ ПЕРІОРБІТАЛЬНОЇ ЗОНИ

Періорбітальна зона складається з кісткових та м'яких тканин, а також багатої васкулярної мережі та нервів. З метою більшого розуміння особливостей формування зовнішнього вигляду верхньої третини особи та можливостей ефективної та безпечної корекції даної зони необхідно докладніше розглянути кісткові та м'якоткані анатомічні структури.

Кісткова структура

Око є парне кісткове утворення в лицьовій частині черепа з боків від кореня носа, яке містить в собі очне яблуко. У очниці також знаходяться зоровий нерв, екстраокулярні м'язи, жирова клітковина, судини та нерви, орбітальна частина слізної залози та фасціальний апарат очниці. У дорослих її глибина становить в середньому 4,5 см, ширина 4 см, висота 3,5 см. Латеральна стінка сформована в передній своїй половині вилицькою кісткою, а в задній - орбітальною поверхнею великого крила клиноподібної кістки. Латеральна стінка очниці відокремлює її вміст від скроневої та крилоподібно-піднебінної ямок, а в області вершини ⎼ від середньої черепної ямки. Верхня стінка орбіти складається з лобової кістки, ззаду представлена ділянкою малого крила клиноподібної кістки. Внутрішня стінка орбіти ⎼ найтонша, утворена (у передньо-задньому напрямку) лобовим відростком верхньої щелепи, слізною та ґратчастою кістками, а також малим крилом клиноподібної кістки. Нижня стінка орбіти утворена головним чином очній поверхнею тіла верхньої щелепи, в передньо-зовнішньому відділі ⎼ вилицевою кісткою, в задньому відділі ⎼ невеликим очним відростком перпендикулярної пластинки піднебінної кістки.

У глибині орбіти розташовані зоровий канал, верхня очна і нижня очна щілини. Через зоровий канал в очницю входять зоровий нерв та очна артерія. Верхня очнична щілина проходить по межі верхньої та зовнішньої стінки очної ямки, відокремлюючи тіло клиноподібної кістки від її крил, і веде безпосередньо в порожнину черепа, в середню черепну ямку. Через неї проходить верхня (іноді і нижня) очна вена, основні гілки очного, стовбури блокового, відвідного та окорухового нервів. Утворена нижнім краєм великого крила клиноподібної та вилицевої кісткою з одного боку, тілом верхньої щелепи та орбітальним відростком піднебінної кістки ⎼ з іншого, забезпечує повідомлення очниці з крилопіднебінною (в задній половині) та скроневою ямками. Через неї очницю залишає одна з двох гілок нижньої очної вени, а входять нижньоочникові нерв і артерія, виличний нерв і очні гілки крилопіднебінного вузла.

На межі середньої та внутрішньої третини кісткового краю верхньої стінки орбіти відзначається вирізка, де проходять верхньоорбітальні артерія, вена та нерв. У верхньо-зовнішнього кута очниці є поглиблення для слізної залози.

М'язова структура

Основним м'язом, що представляє для нас інтерес, є круговий м'яз ока. Волокна м'язи щільно прикріплені до кістки, а також до медіального та латерального кутів ока та хрящів верхнього та нижнього повік. У м'язі розрізняють три частини: очну, пресептальну та претарзальну. Очникова частина м'яза прикріплюється безпосередньо до кісток, що утворюють очницю. Пресептальна частина проходить поверх очної перегородки, і іноді між цими двома структурами розташований вільний підшкірний жировий простір. Латерально пресептальна частина кругового м'яза ока прикріплюється на 3-4 мм за латеральною спайкою повік, всередині від краю очниці, на горбі Уітнела, утворюючи зовнішню зв'язку повік. З медіального боку м'яз розділяється на передню (або поверхневу) частину, яка прикріплюється до переднього сегмента внутрішньої зв'язки століття, і на задню (глибоку) частину, що проникає в слізний мішок та слізну фасцію. Претарзальна частина кругового м'яза ока щільно прикріплена до передньої поверхні хрящової пластинки.

У верхнього краю хряща м'яз з'єднується з поверхневими волокнами апоневрозу м'яза, що піднімає повіку, утворюючи складку століття. У латеральній частині м'яз прикріплюється до зовнішньої зв'язки повік. У медіальному відділі претарзальна частина також поділяється на передню та задню. Задня частина прикріплюється на 4 мм глибше слізного заднього гребінця. Передня частина прикріплюється до переднього слізного гребеня.

Жирова тканина

Важливим компонентом періорбітальної та навколобрівної зони є і жирова тканина. Bourguet J. описав два жирові компартменти в області верхньої повіки – медіальний та центральний. Медіальний жировий пакет ⎼ світліший за кольором і щільніший за консистенцією. Він також асоційований з підблоковим нервом та термінальною гілкою очної артерії. У зоні нижньої повіки було виділено три жирові пакети. Екстраорбітальний жир представлений скупченнями в зоні латерального сегмента брови та в малярній ділянці.

Розглянемо докладніше про ROOF (retro orbicularis oculi fat). ROOF являє собою фіброзно-жирову тканину товщиною 5 мм, яка розташована під круговим м'язом ока та нижньою частиною лобового м'яза.

Така будова та анатомічна локалізація ROOF були підтверджені на 12 кадаверних матеріалах у дослідженні Hwang S. та співавт. Жирова тканина поширюється вертикально, досягаючи висоти 1 см на рівні орбітального краю і зачіпаючи область чола на 2-5 см латеральні надглазичного отвору. У порівнянні з орбітальним жиром тут міститься більше фіброзної тканини. Цікаво, що кількість жирової клітковини у представників різних етнічних груп дуже варіабельна. Наприклад, ROOF серед азіатської національності більш виражений і має більшу тривалість пресептального простору. Зважаючи на цю особливість, він отримав назву «субмускулярний фіброадипозний шар», або «пресептальний жировий пакет».

Також ROOF містить у собі слізний нерв, анастомози із супраорбітальною веною та латеральну частину головки m. сorrugator supercilii. ROOF визначає об'єм та рухливість латеральної частини брови та грає одну з ключових ролей у патогенезі опущення брови, оскільки з віком під впливом сили гравітації відбувається його зміщення та міграція вниз.

Кровоносна система

Кровопостачання тканин очної ямки забезпечується очною артерією, яка входить в орбіту через зоровий канал. Від дуги очної артерії на її початку відходить слізна артерія, далі – центральна артерія сітківки, задні короткі та задні довгі вії артерії, м'язові гілки, задня гратчаста та передня гратчаста артерії, латеральні та медіальні артерії.

Оскільки основну небезпеку при роботі з верхньою третиною особи становлять надочкові та надблокові утворення, розглянемо їхню анатомію докладніше.

Надочкова артерія розташовується безпосередньо між верхньою стінкою очниці і m. levator palpebrae superior. Прямуючи вперед, вона огинає надочноямковий край в області надочноямкової вирізки, слід догори в область чола, де кровопостачає m. orbicularis oculi, venter frontalis m. occipitofrontalis та шкіру. Кінцеві гілки анастомозують з a. temporalis superficialis. Надблокова артерія розташовується усередині від a. supraorbitalis. Вона огинає надочноямковий край і, прямуючи догори, кровопостачає шкіру медіальних відділів чола та м'яза. Її гілки анастомозують із гілками однойменної артерії протилежної сторони.

Лімфатична система

Лімфатична система верхньої третини особи включає привушні, піднижньощелепні і глибокі шийні лімфатичні вузли. Лімфовідтік із центральної лобової частини, медіальної частини брів, медіальної частини верхньої повіки, здійснюється в піднижньощелепні вузли. Дренаж латеральної частини чола, бічної частини верхньої повіки, скроневої області направлений у привушні та глибокі шийні лімфатичні вузли.

Нервова система

Іннервація періорбітальної області представлена чутливими, руховими, симпатичними нервами.

Чутливі нерви є відгалуженнями очного нерва, який ділиться на три основні гілки - слізну, лобову та носо-війцеву. Слізний нерв прямує до слізної залози. Лобний нерв віддає велику гілку - надочноямковий нерв. Лобний і надочноямковий нерви іннервують шкіру чола та середньої частини верхньої повіки. Гілка лобового нерва – надбрівна – забезпечує невелику ділянку верхньої повіки над внутрішньою спайкою повік. Носо-війковий нерв поділяється на передні та задні ґратчасті гілки, підблоковий нерв, короткі та довгі війкові нерви.

Особливої уваги вимагають надблоковий та надочноямковий нерви. Надблоковий нерв бере початок від краю очної ямки на 1,4–1,7 см латеральніше середини кореня носа, тоді як надочноямковий нерв ⎼ на 2,4 см латеральніше. Beer G. та співавт. відзначають у своєму дослідженні варіабельність у локалізації точки виходу нервів та симетрії їх розташування. Найбільша зафіксована дистанція надочноямкового нерва була 19 мм. По своєму ходу надочноямковий нерв поділяється на глибоку та поверхневу гілки. Janis J. описує чотири можливі анатомічні патерни щодо m. corrugator supercilii. Паттерн I (40%) передбачає розташування глибоких гілок під м'язом. При патерні II (34%) обидві (поверхнева та глибока) гілки пов'язані з вищезгаданим м'язом. У разі патерну III (4%) з м'язом пов'язана лише поверхнева гілка, а при IV варіанті всі гілки розташовані краніально до маси м'яза.

Поверхнева гілка нерва вплітається в лобовий м'яз на рівні 2-3 см вище за кістковий край орбіти. Глибока гілка залягає між сухожильним шоломом і періостом, просуваючись до серединної лінії чола. Надблоковий нерв після виходу з кісткового отвору вплітається в м'яз, що зморщує брову, і лобовий м'яз.

Рухові нерви виходять з окорухового нерва, який поділяється на верхню і нижню гілки, що іннервують всі екстраокулярні м'язи за винятком зовнішньої прямої та верхньої косою. Рухові нерви даної зони представлені також скроневою гілкою лицьового нерва, що локалізується на внутрішній поверхні скроневої фасції, під фронтальною гілкою скроневої артерії. Дана гілка іннервує лобовий м'яз, круговий м'яз ока, поперечну головку м'яза, що зморщує брову, і верхню порцію м'яза гордеців. Лобова гілка лицьового нерва, починаючись у скроневій зоні, досягає лобової області в 1-1,5 см над латеральною порцією брови. Нерв проходить під темпоропарієтальною фасцією і потім продовжується під лобовим м'язом, забезпечуючи її іннервацію. У 60% випадків невелика гілка відходить від нерва медіально і забезпечує іннервацію поперечної головки м'яза, що зморщує брову.

ЕСТЕТИЧНА КОРЕКЦІЯ БРІВ

З метою найбільш успішної естетичної корекції брів необхідно враховувати не тільки анатомічну будову, а й вікові зміни, що відбулися. Процес старіння верхньої третини особи пов'язаний із втратою обсягу м'яких та кісткових структур у певних областях. Втрата обсягу внаслідок атрофії та переміщення жирової тканини в зоні верхнього орбітального краю та верхньої повіки створює підбрівне западання, що проявляється глибокою тінню під верхнім краєм очниці. На юнацькому обличчі верхній кістковий край орбіти зазвичай не візуалізується завдяки обсягу м'яких тканин в області верхньої повіки. Втрата обсягу найбільш чітко визначається в медіальній частині верхньої повіки внаслідок вираженого ступеня кісткової резорбції. Дослідження Kahn D. показали, що втрата кісткової маси у верхньомедіальному відділі очної ямки призводить до підйому медіальної частини орбітального краю. У цьому аспекті природнішою є стратегія відновлення дефіциту обсягу саме в підбрівній області, а не додатковий підйом брови. Knize D. у роботі представив механізм опущення брів як порушення балансу сил, що діють на їх піднесення та опускання (мімічні м'язи та підтримуючі структури). Його спостереження показали, що латеральний сегмент брови опускається швидше за медіальний. Така особливість, на його думку, обумовлена:

• ослабленням дії лобового м'яза;
• силою гравітації;
• гіперактивністю m. corrugator supercilii у поєднанні з активністю латеральної частини кругового м'яза ока.

Область латеральної порції брови найчастіше є цільовою зоною для використання ботулотоксину, але в ряді випадків застосування тканинних наповнювачів дозволяє заповнити втрачений обсяг скелетизованої очниці та підвищити позицію брови. Протокол проведення даної процедури включає використання тканинного наповнювача на основі гіалуронової кислоти (ГК) середнього ступеня в'язкості «Белотеро® Баланс» (Merz Pharma) з концентрацією ГК 22,5 мг/мл. Підшкірний шар за допомогою канюлі вводиться від 0,1 до 0,3 мл гелю в лінійно-ретроградній техніці. Рівнем ін'єкції може служити окістя з використанням болюсної техніки по 0,05-0,1 мл на вкол.

Препарат вибору

Наш досвід роботи з тканинним наповнювачем "Белотеро®" показав, що це оптимальний препарат для корекції даної зони. Цей монофазний філер на основі стабілізованої гіалуронової кислоти нетваринного походження є пластичним, неалергенним, рівномірно інтегрується в тканинах і піддається м'якому моделюванню, що гарантує відсутність контурування, природне заповнення та корекцію підбрівної області. Оптимальне поєднання в'язкості, еластичності та концентрації гіалуронової кислоти обумовлює універсальність філлера. Відмінною особливістю технології виробництва «Белотеро®» є застосування на додаток до класичного зшивання ГК інноваційного методу CPM (Cohesive Polydensified Matrix – когезивна поліущільнена матриця). Метод CPM передбачає часткове розрідження зшитої ГК та її повторну полімеризацію в комплексі з нативною гіалуроновою кислотою. Це дає можливість отримати гомогенний гель з ділянками різної густини, високим ступенем стабільності та здатністю до проградієнтного розподілу в тканинах.

АНАТОМІЯ ВИСОЧНОЇ ЗОНИ

Другою, не менш важливою цільовою зоною в рамках волюметричної корекції верхньої третини особи є скронева зона, у межах, що відповідають верхній скроневій лінії (місцю прикріплення скроневого апоневрозу до кісток), – зверху, виличній дузі та підставі соскоподібного відростка – знизу, спереду. У скроневій ділянці виділяють такі анатомічні шари: шкіра, підшкірно-жирова клітковина, поверхнева фасція, поверхневий і глибокий листки скроневого апоневрозу, міжапоневротична жирова клітковина, подапоневротична жирова клітковина, скроневий м'яз, окістя. Безсумнівно, як безпечної роботи, так розуміння інволюційних процесів важливо розглянути кожен із цих верств.

Шкіра в зоні скронь відносно тонка та рухлива. Підшкірна жирова клітковина розташована між шкірою та поверхневою фасцією. Вмістом цього шару є поверхнева скронева артерія, вена та вушно-скроневий нерв. Поверхнева фасція утворює тонкий листок та покриває скроневий апоневроз, що складається з двох листків. Зовнішній листок прикріплюється внизу до зовнішньої поверхні вилицевої дуги, а внутрішній листок – до її внутрішньої поверхні. Між ними знаходиться пухка міжапоневротична клітковина. Вона замкнена або може в передньому відділі з'єднуватися з клітковиною вилицевої області через щілинний простір. Вмістом є середня скронева артерія та супроводжуючі її однойменні вени.

Під глибоким листком скроневого апоневрозу лежить третій шар жирової клітковини – подапоневротичний. Він розташовується в проміжку між глибоким листком скроневого апоневрозу та зовнішньою поверхнею скроневого м'яза, покритого тонким фасціальним листком. Вмістом є задній відросток жирової грудки щоки та вени. Глибокий шар клітковини розташовується між скроневим м'язом і окістям скроневої ямки вздовж судин і нервів, що забезпечують м'яз (a., v. et n. temporales profundi). Безпосередньо на окісті розташовується скроневий м'яз. Вона вистилає всю скроневу ямку, починаючись від нижньої скроневої лінії, і переходить позаду вилицевої дуги в потужне сухожилля, яке міцно прикріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи. У товщі скроневого м'яза проходять глибокі скроневі артерія, вена та нерв.

КОРЕКЦІЯ ВИСОЧНОЇ ЗОНИ

Втрата об'єму скроневої області створює ефект запалості та затемнення і зустрічається не тільки як маркер процесу старіння, але й у людей з низьким індексом маси тіла . В даному випадку заповнення філером може проводитися на рівні окістя або підшкірно. Залежно від ступеня дефіциту тканини, об'єм філлера варіює від 0,5 до 1 мл на один бік. У разі роботи на підшкірному рівні та для досягнення м'якшого ефекту ми віддаємо перевагу віяловій техніці. Однак у разі значного дефіциту тканини найбільше обґрунтовано супраперіостальну болюсну технік. Об'ємна корекція скроневої області можлива за допомогою канюлі. Канюля вводиться на глибину підшкірної жирової клітковини та повільно просувається до місця ін'єкції. Введення препарату здійснюється на зворотному ході голки шляхом повільного заповнення зони корекції. Після завершення ін'єкції проводиться м'який моделюючий масаж для досягнення оптимального результату. За одну процедуру вводиться в середньому 0,5-1 мл препарату.

Запропонована нами методика корекції інволюційних змін скроневої зони за допомогою голки або канюлі передбачає використання філлера на основі стабілізованої гіалуронової кислоти "Белотеро® Інтенс" (Merz Pharma) з концентрацією ГК 25,5 мг/мл. Препарат має стабільні pH (7,0) та осмолярність, що дорівнює осмолярності шкіри (в середньому 305 мОс), що мінімізує набряк після його введення. Ця ознака особливо важлива при поповненні дефіциту об'єму у скроневій зоні, враховуючи схильність останньої до формування посттравматичних набряків.

Насамкінець хотілося б відзначити, що досягнення в естетичній медицині при корекції інволюційних змін особи сьогодні іноді навіть перевищують очікування фахівців та пацієнтів. Розробляючи терапевтичний план, ми застосовуємо тактику, що полягає у підйомі тканин, поповненні обсягів, а також у поєднанні цих ключових компонентів омолодження та профілактики інволюційних змін обличчя. Як результативний, безпечний і пролонгований спосіб моделювання, ін'єкційна об'ємна корекція верхньої третини особи за допомогою універсальних дермальних наповнювачів «Белотеро®» може бути основним або додатковим методом лікування вікових змін підбрівного та скроневого сегментів.

Вперше опубліковано в Les Nouvelles Esthetiques 2017/№4