Внутрішньоротова анестезія в практиці лікаря-косметолога

Ярослав Лата, лікар-дерматовенеролог, провідний спеціаліст Institute Hyalual ^® (Україна)

Олег Євдокименко, завідувач поліклінічним відділенням Харківського обласного шпиталю ветеранів війни, лікар-стоматолог вищої категорії (Україна)

Протоколами проведення різних ін'єкційних методик косметичної корекції особи – мезотерапії, редермалізації, контурної пластики, тредліфтингу – передбачено проведення аплікаційної анестезії різними топічними анестетиками. Слід зазначити, ґрунтуючись на особистому досвіді, звичайну достатність такого виду знеболювання у фронтально-лобовій ділянці та частково щочно-вилицевої. Практично важко досягти адекватного знеболювання, застосовуючи аплікаційну анестезію в області носогубного трикутника та носогубних складок, ментальній та періоральній областях, особливо червоної облямівки губ.

Практичний досвід застосування місцевого знеболювання в стоматологічній практиці та щелепно-лицевій хірургії, що дозволяє проведення як терапевтичного стоматологічного лікування, так і оперативного, дає нам право допустити застосування методик внутрішньоротових провідникових анестезій та в ін'єкційній естетичній косметології ⎼ препарат.

Зважаючи на те, що наша інформація розрахована на читачів, які мають вищу медичну освіту, ми опускаємо виклад відомих загальномедичних понять щодо протипоказань до проведення місцевої анестезії, методик постановки алергологічних проб, видів ускладнень при місцевій анестезії та невідкладної допомоги при них. Все це заслуговує на окремий розгляд у контексті медикаментозного забезпечення кабінету лікаря-косметолога та його тактики при виникненні невідкладних станів.

Для виконання провідникової внутрішньоротової анестезії ми використовували препарат «Артифрін-здоров'я форте» вітчизняного виробництва для застосування у стоматологічній практикі (по 1,7 мл у капсулах №10). Ін'єктується цей препарат за допомогою картриджного шприца, призначеної для нього голкою розміром 27 G (американського або європейського стандарту).

ІННЕРВАЦІЯ ОБЛИЧЧЯ

Для розуміння техніки проведення внутрішньоротових анестезій коротко нагадаємо іннервацію особи. Як відомо, іннервація шкірних покривів обличчя, його м'язів, слизових оболонок порожнини рота, кісток лицевого черепа та зубів здійснюється трійчастим нервом. Трійчастий нерв (n. trigeminus) – п'ята пара черепних нервів, периферичні відростки якої формують три гілки:

• очну;
• верхньощелепну;
• нижньощелепну.

Очний нерв

Перша гілка – очний нерв (n. ophtalmikus) – це чутливий нерв, який виходить із порожнини черепа в очницю через верхню очну щілину, перед цим поділяючись на три гілки:

• слізний нерв (n. lacrimalis);
• лобовий (n. frontalis);
• носоресничний (n. nasociliaris).

Всі перелічені гілки очного нерва забезпечують больову, тактильну, температурну та пропріоцептивну чутливість шкіри чола, передніх відділів тім'яної та скроневої областей, верхньої повіки, кореня, спинки та крил носа, слізної залози, очного яблука та його зовнішніх м'язів.

Верхньощелепний нерв

Друга гілка трійчастого нерва – верхньощелепний нерв (n. maxillaris) – містить, як і перша гілка, лише чутливі гілки. Він виходить із порожнини черепа через круглий отвір, поділяючись на кілька гілочок і проходячи далі по кістковим структурам черепа, зокрема по підочноямковому каналу, який називається підочковим нервом (n. infraorbitalis). Для лікарів-косметологів актуально те, що далі підочноямковий нерв, вийшовши з підочноямкового отвору, поділяється на кінцеві гілочки, які розгалужуються та іннервують у відповідній половині шкіру періоральної області та слизову оболонку губи до кута рота, шкіру в області нижні частини перегородки носа.

Нижньощелепний нерв

Третя гілка трійчастого нерва – нижньощелепний нерв (n. mandibularis). Це змішаний нерв, що містить як чутливі, і рухові волокна. Виходить він із порожнини черепа через овальний отвір, розділяючись при цьому на гілки:

• передню – меншу, переважно рухову;
• задню - велику, виключно чутливу.

Двигуни йдуть до групи жувальних м'язів, щелепно-під'язикового м'яза і до м'яза, що натягує м'яке небо. Чутливими гілками нижньощелепного нерва є:

• щічний нерв (n. buccinatorius), який розгалужується у шкірі щоки та її слизовій оболонці, віддаючи гілки до ділянки слизової оболонки нижнього ясенного краю;
• вушно-скроневий (n. auriculotemporalis), секреторні гілки якого розгалужуються в області привушної залози, а чутливі – у шкірі скроневої області, зовнішнього слухового проходу та в шкірі вушної раковини;
• нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior) з його великою гілкою - підборіддя нерв (n. mentalis), яка, виходячи з нижньої щелепи через підборіддя, інервує шкіру підборіддя і слизову оболонку нижньої губи;
• язичний нерв (n. lingualis) – іннервує передні дві третини язика, слизову оболонку під'язичної області та язичну поверхню альвеолярного відростка нижньої щелепи, віддаючи тонкі гілочки до зіва.

ТЕХНІКА ПРОВЕДЕННЯ Внутрішньоротових анестезій

Тепер, після короткого анатомічного екскурсу, дозвольте перейти безпосередньо до техніки проведення внутрішньоротових анестезій.

У практиці лікаря-косметолога при проведенні різноманітних інвазивних методик вважаємо актуальним виконання саме провідникової анестезії, яка має незаперечні переваги перед інфільтраційною: це досягнення адекватного знеболювання на більшій площі шкірних покривів обличчя меншою кількістю анестетика при мінімальній кількості проколів голкою.

Вважаємо за доцільне проведення наступних видів внутрішньоротових провідникових анестезій:

• інфраорбітальна та інцизивна анестезії – при роботі зі шкірними покривами в області крил носа, верхньої губи, верхньої періоральної та інфраорбітальної областей;
• ментальна анестезія – при роботі зі шкірними покривами в ділянці нижньої губи, нижній періоральній ділянці та підборіддя;
• щічної анестезії - при роботі в області кута та гілки нижньої щелепи.

Запорукою якісно проведеного провідникового знеболювання буде введення анестетика якомога ближче до нервового стовбура, для чого необхідно вміння правильно знаходити місце голки. Ряд анатомічних умов порожнини рота та щелеп сприяє цьому, тому що тут є певні нерухомі розпізнавальні пункти у вигляді коронок зубів, країв очних ямок, рельєфу перехідної складки та гілок нижніх щелеп.

АЛГОРИТМ ІНФРАОРБІТАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

1. Знаходимо положення підочноямкового отвору, користуючись деякими розпізнавальними ознаками: якщо провести вертикальну лінію через зіницю до перетину з нижнім краєм очної ямки, то підочноямковий отвір буде знаходитися на відстані 0,5 0,75 мм нижче нижнього краю очниці по проведеній вертикальній лінії.
2. Великим пальцем лівої руки відтягуємо вгору і назовні верхню губу, одночасно вказівним пальцем цієї ж руки притискаємо до верхньої щелепи шкірні покриви, що покривають її, в місці розташування підочноямкового отвору.
3. Вводимо голку, відступивши допереду на 0,5 см, в слизову оболонку перехідної складки між центральним і бічним різцем, надавши голці напрямок до отвору під очей, і просуваємо її до зіткнення з кісткою.
4. Вводимо невелику кількість анестетика (0,1 0,2 мл) для подальшого безболісного просування голки до ділянки кістки під вказівним пальцем і, злегка переміщуючи голку, знаходимо подглазничий отвір.
5. Ввівши в підочковий канал голку на глибину 5?7 мм, вводимо туди 0,5?0,7 мл анестетика.

Наведений алгоритм є класичною методикою, яка дозволяє проводити оперативне втручання. З огляду на те, що для лікаря-косметолога не потрібен такий рівень анестезії, допускається невведення голки в підочковий канал.

Анестезія настає лише через 5 хвилин.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ ІНЦИЗІЙНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

1. При широко відкритому роті пацієнта голку направляють перпендикулярно твердому піднебіння і вколюють її в слизову оболонку у різцевого сосочка (рис. 1).

   ---

   ---

2. Просувають голку до зіткнення з кісткою і вводять 0,3 0,5 мл анестетика.
3. Для досягнення глибшого знеболювання рекомендується просунути голку в різцевий канал на 0,5 мм, після чого ввести ще 0,3 0,5 мл анестетика.

Анестезія настає через 35 хвилин.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ МЕНТАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

1. Лікар розташовується за головою пацієнта, який стуляє щелепи.
2. Лікар лівою рукою відводить убік м'які тканини щоки і правою рукою працює голку зовні, зверху вниз і вперед у перехідну складку на рівні середини коронки першого нижнього маляра на глибину до 1 см (рис. 2).

   ---

   ---

3. Вводять невелику кількість анестетика та обережно обмацують голкою кісткову поверхню.
4. При відчутті «провалювання» голки або появи больових відчуттів в ділянці губи голку просувають на кілька міліметрів і вводять 0,5×1,5 мл анестетика.

Анестезія настає за 5 хвилин.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ ЩІЧНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

1. Пацієнт широко відкриває ротову порожнину, і лікар лівою рукою відводить щоку пацієнта убік.
2. Голку вколюють у перехідну складку до кістки на глибину близько 1 см в ділянці дистального краю коронки нижнього третього маляра і вводять 0,5 мл анестетика (рис. 3).

   ---

Анестезія настає за 10 хвилин.