Ускладнення та помилки під час проведення ін'єкційних процедур: до чого фахівцю варто бути готовим?

Світлана Коркунда, к. м. н., доцент кафедри комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків)

Ін'єкційні косметологічні методики (мезотерапія, контурна пластика та застосування ботулотоксину типу А), пройшовши за останні роки стадії від захопленого захоплення до розчарування, нині перебувають на етапі усвідомленого застосування та, безперечно, підлягають аналізу та обговоренню результатів. Сьогодні пацієнти сміливіше звертаються до фахівців, які володіють ін'єкційними технологіями. А ті, хто вже має досвід застосування, підвищують свої вимоги до препаратів, якості досягається, тривалості його дії та мінімалізації побічних ефектів. Це зумовлює підвищення стандартів у проведенні подібних маніпуляцій, тобто фахівець естетичної медицини має постійно вдосконалювати свої знання та навички.

Важливим юридичним аспектом є робота із легальними препаратами. У цьому випадку відповідальність за якість препарату несе не тільки лікар, який проводить процедуру, а й виробник або офіційний дистриб'ютор. І тим не менш, мезотерапія, контурна пластика та застосування ботулотоксину типу А (як і будь-які інші інвазивні маніпуляції) загрожують розвитком ускладнень та побічних ефектів.

Класифікувати ускладнення можна за різними критеріями:

• загальні ускладнення (характерні всім методик);
• - приватні ускладнення (характерні для кожної окремо);
• ускладнення, що виникли з вини лікаря (ятрогенні помилки, порушення протоколу проведення процедури фахівцем);
• ускладнення, що виникли з вини пацієнта (недотримання рекомендацій у постпроцедурному періоді).

Загальні помилки під час проведення ін'єкційних процедур

Найчастішою помилкою, яку припускаються фахівці естетичної медицини, є те, що при первинній консультації не проводиться повноцінний огляд та збір анамнезу пацієнта , і лікування починається відразу ж після огляду зони обличчя. А для того, щоб забезпечити хороший результат після процедури, косметолог повинен отримати максимум інформації про стан здоров'я пацієнта (за його словами), зібрати алергологічний та косметологічний анамнез, з'ясувати, які препарати застосовувалися раніше (особливо це актуально для філерів), коли були проведені попередні процедури і т.д.

Повністю оглянути шкірний покрив всього тіла на первинній консультації потрібно для того, щоб отримати додаткову клінічну інформацію про стан шкіри та м'яких тканин, скелета, типу розподілу підшкірно-жирової клітковини, наявності на шкірі тих чи інших утворень. При цьому потрібно обов'язково реєструвати всі ці дані у картці пацієнта чи на фото. З одного боку, зібрана інформація відображатиме всі особливості вашого пацієнта, що дуже важливо для складання правильного алгоритму лікування, а з іншого – дозволить уникнути претензій пацієнта щодо нерезультативності лікування тощо.

Після огляду пацієнта фахівець має «поставити діагноз» – професійно розповісти пацієнтові про проблеми його шкіри та запропонувати відповідні варіанти корекції. Поширеною помилкою на даному етапі є призначення процедур не за медичними показаннями . Наприклад, повним пацієнтам із щільною шкірою чи надлишками шкіри не варто призначати ліфтингові програми. Незважаючи на свою доведену ефективність, ці процедури дадуть мінімальний результат у даної категорії пацієнтів, і лікар, поза сумнівом, після закінчення лікування зіткнеться з абсолютно обґрунтованими претензіями пацієнта.

Таким чином, план лікування має бути суворо індивідуальним. Потрібно враховувати не ізольовані проблеми особи чи тіла, а ґрунтуватися на аналізі всього вищесказаного та за необхідності включати консультації суміжних фахівців чи різноманітні обстеження. Недооцінка фахівцем етіопатогенетичних аспектів прояву тих чи інших змін на шкірі та м'яких тканинах і, відповідно, невірний прогноз терапії насамперед свідчить про недостатню кваліфікацію косметолога, а по-друге, призведе до незадовільного чи короткочасного результату та конфлікту з пацієнтом.

Оформлення поінформованої згоди та фотодокументування вихідної картини дозволяє провести профілактику ускладнень юридичного порядку , оскільки в цьому випадку пацієнт поділяє міру відповідальності за свої дії під час лікування. Зміни шкіри при деяких видах впливу (наприклад, при проведенні мезотерапії) відбуваються поступово та поволі, і пацієнт не завжди фіксує покращення – у такому разі порівняння з першими знімками дозволить довести ефективність лікування.

До ускладнень психоемоційного характеру відноситься розбіжність отриманого результату з очікуваним для пацієнта. Така ситуація може виникнути або за наявності у нього характерологічних особливостей або при проведенні процедури не за показаннями. Отже, оцінка психологічного статусу пацієнта теж повинна проводитися фахівцем і впливати на складання плану лікування.

Алергічні ускладнення ін'єкційних методик являють собою досить серйозну загрозу як для здоров'я та життя пацієнтів, так і для кар'єри лікаря, і найкращими заходами профілактики є суворе дотримання протоколів проведення процедур, проведення алергопроб і робота перевіреним і сертифікованими препаратами.

Власне технічними ускладненнями ін'єкційних методик є мікрогематоми, болючість та інфекційні ускладнення.

Мікрогематоми швидше можна віднести до побічних ефектів інвазивних методик – причому потрібно пам'ятати, що групою ризику в цьому випадку є курці, жінки в менопаузальному періоді та під час менструації, пацієнти з куперозом, а також ті, хто приймає антикоагулянти (наприклад, аспірин при головному болі. або фітопрепарати (при варикозній хворобі). Таким чином, ці ризики мають бути оцінені та обумовлені під час первинної консультації.

Болючість уколів загальновідома - застосування аплікаційної або провідникової анестезії дозволяє значно знизити ступінь чутливості, але, за твердженням французької школи мезотерапевтів, анестезія при мезотерапії зменшує її ефективність. У будь-якому випадку ця ситуація має вирішуватися індивідуально.

Інфекційні ускладнення класифікують на бактеріальні та вірусні. Освіта у місцях ін'єкцій гнійничкових елементів свідчить або про грубі порушення правил асептики лікарем, або порушення постпроцедурного періоду пацієнтом. Отже, запорукою розвитку подібних ускладнень є суворе дотримання протоколу та повноцінне інформування пацієнтів. До вірусних ускладнень відноситься, в першу чергу, загострення герпетичної інфекції - найчастіше в періоральній зоні або при роботі в ділянці торсу. Профілактикою цього стану буде ретельний збір анамнезу та оцінка ризику розвитку подібних проявів.

Ускладнення після мезотерапії

Недостатньо виражений ефект від терапії або взагалі відсутність результату можливі при неправильному доборі препаратів для корекції тієї чи іншої проблеми або, як говорилося вище, при некоректному призначенні процедур.

Більш складною проблемою є розвиток запалення або глибших змін на шкірі при порушенні складання мезококтейлю або застосуванні препаратів, які не показані для внутрішньошкірного введення (хлористий кальцій, жирові емульсії та ін.). Такі ситуації виникають, в основному, або через незнання фармакологічних властивостей використовуваних препаратів, або через неуважність лікаря, який помилково набрав у шприц не той препарат.

При роботі з препаратами гіалуронової кислоти (ГК) можлива тривала наявність папул . У нормі, залежно від концентрації ГК, папули мають зникати протягом 12–72 годин. При недооцінці ступеня зневоднення шкіри та введенні препаратів ГК папули ще довше можуть залишатися на шкірі та викликати як мінімум естетичні проблеми, а у разі постійного травмування руками пацієнта є ймовірність розвитку запальних ускладнень. Застосування препаратів ГК високої концентрації на шкірі нижніх повік, особливо при жирових грижах, може призвести до тривалої набряклістю в цій зоні і посиленням в'ялості тканин після регресу набряків. Тому робота з препаратами ГК вимагає дотримання протоколу застосування згідно з рекомендаціями кожного конкретного виробника та обліку стану шкіри.

Використання при мезотерапії антигомотоксичних препаратів (АГТП) може викликати в деяких пацієнтів незадоволення результатами, що може бути пов'язане з повільнішим розвитком клінічного ефекту від роботи з препаратами цієї групи. Така ситуація обумовлена механізмом дії АГТП – перепрограмування роботи шкіри та позаклітинного матриксу та поступовий перехід функціонування клітин шкіри на молодший рівень. Тобто клінічний результат розвивається із індивідуальною швидкістю, залежно від вихідного стану шкіри. Безперечною перевагою роботи з АГТП є безпека та загальна оздоровлююча дія на організм.

Претензії на слабкий клінічний ефект також часто трапляються при корекції ліподистрофії. Причиною незадоволеності таких пацієнтів є недооцінка етіологічних механізмів патології та завищені обіцянки. Мезотерапія ліподистофії без корекції ендокринних проблем свідомо приречена на слабкий результат. Більше того, застосування ліполітиків за визначенням впливає на жирову тканину, руйнуючи та перебудовуючи її – у такому випадку відбувається зменшення обсягів тіла пацієнтки, але при цьому вага знижується незначно (якщо проводиться лише мезотерапія), оскільки жир досить легкий. А пацієнтки чекають на втрати своїх кілограмів і, не отримавши цього, висловлюють незадоволеність. Щоправда, при цьому завжди відзначають покращення якості самої шкіри і часто при повноцінному доборі препаратів, зменшення почуття тяжкості та набряків ніг. Тому фахівець, який призначає програму корекції ліподистрофії, повинен розуміти етіопатогенез цієї патології, всі методи лікування та прогнози для кожної пацієнтки.

Ускладнення при застосуванні ботулотоксину типу А

Найчастішою помилкою при роботі з препаратами ботулотоксину типу А (БТА) є недотримання протоколу роботи з препаратом , а саме:

• неправильне розведення, що призводить до недостатнього ефекту або дуже сильного блоку мімічних м'язів;
• введення препарату не в зону корекції - асиметрія обличчя, порушення змикання повік, птоз верхніх повік, потрапляння БТА в окорухові м'язи (порушення зору), порушення артикуляції та утруднення при їді при введенні в періоральній ділянці;
• невідповідність дози препарату силі м'язів у певній зоні: у чоловіків недостатня доза викликає слабко виражений блок; можливе передозування, що проявляється птозом тканин чола та міжбрівної області при введенні БТА у кількох суміжних зонах.

Недотримання пацієнтом умов перебігу постпроцедурного періоду (неправильне становище тіла відразу після введення БТА, прийом алкоголю найближчими днями, теплові процедури або будь-які процедури стимулюючого характеру) зумовлює ймовірність розвитку ускладнень або значно скорочують термін дії препарату у шкірі. Грамотне інформування пацієнтів та загальне диференціювання (кому можна робити такі процедури, а кому не варто) є запорукою профілактики ускладнень через порушення ведення постпроцедурного періоду.

Заходами профілактики цих ускладнень є сувора відповідність протоколу роботи з БТА з урахуванням індивідуальних особливостей шкіри, м'яких тканин обличчя та будови лицевого черепа, а також позиціонування процедури застосування БТА не як ізольованої методики, а у складі програми комплексного впливу на шкіру різних технологій з метою підвищення якості терапії та пролонгації її результатів.

Позитивним моментом щодо оцінки ускладнень застосування БТА є регламентований за часом ефект препарату (3-6 місяців на особі) та можливість корекції недостатньої дози додатковим введенням БТА або блокуванням передозування препаратами-антагоністами.

Ускладнення при контурній пластику

Помилки при проведенні контурної пластики можуть бути пов'язані з характеристиками препаратів, що використовуються, і власне процедурою.

Застосування стабільних біополімерів, які не розсмоктуються у шкірі , передбачає досить високий професійний рівень виконання контурної пластики, оскільки скоригувати помилку можна буде лише у разі недостатнього обсягу введеного препарату. При отриманні гіперкорекції або вираженої асиметрії досить складно досягти оптимального результату. Біополімери здатні до міграції, можуть викликати значні набряки у місці введення під час вагітності, формувати гранульоми або провокувати ішемічні явища у шкірі та на слизових. Видалення біополімерів шляхом внутрішньотканинного введення гормональних препаратів не зовсім виправдане: при цьому відбувається дезорганізація та атрофія власних здорових тканин, а не біополімеру. Корекція надмірного введення таких препаратів можлива хірургічним шляхом, але це не гарантує досягнення ідеального результату та має свої хірургічні ступені ризику.

Біодеградовані препарати, насамперед, мають бути біологічно безпечними, тобто перевагу слід віддавати препаратам, синтезованим у лабораторії, а не отриманим від тварин. Чим менше організм людини реагує на введений препарат, тим довше він знаходиться у шкірі. Час «стояння» препаратів ГК у шкірі залежить від фізико-хімічних характеристик молекули ДК, кількості та якості зшивок – чим довші і скріплені молекули, тим більше термін їх біодеградації. Розвиток алергічних та запальних реакцій на введення біодеградованих препаратів можливий у разі обтяженого алергологічного анамнезу (про що пацієнт може і не знати), а також у разі порушення протоколу процедури або післяпроцедурного періоду.

Введення препарату певної щільності (концентрації ГК) має відповідати типу шкіри, зоні та глибині введення. Чим тонша шкіра і менша глибина зморшки, тим більше «легкий» препарат повинен застосовуватися, при цьому введення проводиться досить поверхово (але все-таки внутрішньошкірно). Відповідно, при щільній шкірі, глибоких зморшках та в зонах депресії застосовуються щільні препарати на достатній глибині.

Занадто поверхневе введення ГК призводить до утворення джгутів та здуття – у такому разі можна спробувати вивести надлишки препарату з місця вколу або ретельно розім'яти. Введення філерів в області повік може викликати тривалі набряки.

Часте проведення контурної пластики губ, особливо голкою 27G може спровокувати рубцеві зміни в шкірі червоної облямівки.

Гіпокорекція в будь-якій зоні не є помилкою і легко усувається додатковим введенням препарату через 2 тижні.

Гіперкорекція може вимагати введення гіалуронідази (але не гормональних препаратів) у місце надлишкового введення ГК, але у будь-якому випадку через певний час внаслідок спонтанного розпаду молекули ГК це ускладнення буде нівельовано.

Недостатньо глибоке введення препарату гідроксіапатиту кальцію може виявитися білими смужками в місці введення – у такому випадку залишається лише вичікувати його біодеградацію.

Дуже важливу роль у профілактиці ускладнень при проведенні контурної пластики відіграє ретельний аналіз рельєфу обличчя та оцінка якості шкіри та м'яких тканин.

Дуже поширена помилка – оцінка ізольованої зони (наприклад, носогубні зморшки), а чи не всього обличчя загалом. Також важливою є постановка правильного діагнозу та пояснення пацієнту, які у нього існують проблеми рельєфу шкіри. Якщо спостерігаються носогубні складки, градієнт висоти між верхньою губою та щокою, виражені зони депресії в кутах рота, недостатньо лише проведення контурної пластики – необхідне проведення великої та тривалої роботи із самою шкірою обличчя, а в деяких випадках і направлення на консультацію до пластичного хірурга.

Ще однією проблемою для фахівця естетичної медицини сьогодні стає робота з пацієнтами після інших «фахівців» , які проводять контурну пластику невідомими препаратами. Пацієнт розповідає, що йому вводили філер, але він не знає, який і марку з назвою препарату йому не давали. У такій ситуації варто з'ясувати, що при цьому говорили та обіцяли – препарат введений назавжди і на якийсь час, якого він був кольору тощо. Відомо, що за наявності біополімерів запровадження інших препаратів у цій зоні не показано. У разі введення препарату, що биодеградируется, слід дочекатися його повного розсмоктування.

Постпроцедурний період при контурній пластиці мало відрізняється від інших ін'єкційних методик, і порушення його пацієнтами може призвести до запальних ускладнень.

Система підготовки нових спеціалістів та робота вже практикуючих мають бути строго регламентовані в рамках законодавства країни. Ведення медичної документації, дотримання протоколів консультування та лікування є як організаційно-методичними заходами, так і засобами юридичного захисту. Грамотне інформування пацієнтів, робота із сертифікованими препаратами, чітке визначення показань та протипоказань для ін'єкційних методик дозволять значно зменшити ризик виникнення ускладнень під час їх проведення.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №3 (67), 2011