Рекомендації щодо застосування хімічних пілінгів

Авторський переклад статті Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74 ( Suppl) : Р. 5–12, підготовлений Світланою Ткаченка, к. м. н., доцентом кафедри дерматології, венерології та медичної косметології Харківського національного медичного університету (Харків)

Вступ

Концепція застосування пілінгів для покращення текстури шкіри, її гладкості та краси відома з давніх-давен. У Стародавньому Єгипті Клеопатра використовувала кисле молоко, яке, як з'ясувалося згодом, містить молочну альфа-гідроксикислоту і чудово відлущує відмерлі клітини шкіри. Француженки давно використовували старі вина, що містять винну кислоту, для прискорення оновлення шкіри.

Хімічні пілінги – поширена в системі косметичної служби процедура, яка розвивається та вдосконалюється, ґрунтуючись на знаннях про загоєння ран після контрольованого хімічного пошкодження шкіри. Всупереч появі нових технологій, хімічний пілінг пройшов випробування часом як проста процедура, що практично не потребує технічних засобів для омолодження шкіри.

Хімічний пілінг - це аплікація на шкіру хімічного агента, який викликає контрольовану деструкцію частини або всього епідермісу з дермою або без дерми, що призводить до ексфоліації або видалення поверхневих висипів з подальшою регенерацією епідермісу та дерми.

Рекомендації щодо використання пілінгів, наведені в цій статті, визначають показання для хімічних пілінгів, різноманітність використовуваних агентів, методологію, перед- та постпілінговий догляд, асоційовані з пілінгами ускладнення та очікувані результати.

Які ж показання для хімічних пілінгів ? Традиційно це:

• пігментні порушення (мелазма, післязапальна гіперпігментація, ластовиння, лентиго, фасціальний меланоз);
• акне (поверхневі рубці постакне, постакне пігментації, комедональні акне, екскорійовані акне, юнацькі вугрі легкого та середнього ступенів тяжкості);
• естетичні недоліки (фотостаріння, дрібні поверхневі зморшки, розширені пори, поверхневі рубці);
• епідермальне зростання (себорейний та актинічний кератоз, бородавки, міліуми, гіперплазія сальних залоз, чорні папульозні дерматози).

Протипоказаннями для проведення пілінгу є :

• активна бактеріальна, вірусна, грибкова чи герпетична інфекція;
• відкриті рани;
• прийом медикаментів із фотосенсибілізуючими властивостями;
• доклінічна стадія запальних дерматозів (наприклад, псоріаз та атопічний дерматит);
• конфліктні пацієнти, які не дотримуються рекомендацій щодо обмеження інсоляції або застосування медикаментів;
• пацієнти із завищеними очікуваннями;
• патологічне рубцювання, келоїди, атрофія шкіри, застосування ізотретиноїну останні 6 місяців (для серединних та глибоких пілінгів).

Кваліфікаційні вимоги до лікаря

Загальні:

• лікар має бути дерматологом;
• лікар повинен мати знання про шкіру та гіподерму, включаючи структурні та функціональні відмінності, варіації анатомії фаціальних косметичних одиниць.

Спеціальні:

• лікар повинен успішно пройти відповідне навчання із застосування хімічних пілінгів протягом післядипломної освіти або після нього або навчання з дерматохірургії (такий тренінг також може бути пройдений на спеціальних майстер-класах);
• лікар повинен мати знання про базову хімію пілінгів, а саме про кислоти, основи, кислотність, фармакокінетику пілінгових розчинів та механізм дії пілінгів, оскільки знання властивостей кожного пілінгового агента необхідне для успішного їх застосування;
• лікар повинен знати всі аспекти механізму загоєння ран після пошкодження шкіри;
• лікар повинен мати досвід у знанні патогенезу та медикаментозному лікуванні тих патологій, які спричиняються пілінгом, таких як мелазма, акне, фотоушкодження та ін;
• лікар повинен мати досвід у ранній діагностиці, профілактиці та лікуванні постопераційних ускладнень, таких як пролонгована еритема, післязапальна гіперпігментація, майбутнє рубцювання та ін.

Передпілінгова оцінка

Анамнез повинен включати:

• загальний медичний анамнез;
• рівень сонячної експозиції;
• дані про професію пацієнта, щоб судити про сонячну експозицію;
• анамнез по herpes simplex;
• недавнє лікування ізотретиноїном за останні 6 місяців (для серединних та глибоких пілінгів);
• тенденція до келоїдоутворення;
• схильність до післязапальних гіперпігментацій;
• поточний прийом медикаментів;
• попереднє хірургічне лікування;
• імунодефіцитні стани;
• куріння (може уповільнювати загоєння при глибоких пілінгах, не має значення поверхневих пілінгів);
• анамнез про системні захворювання, особливо серцево-судинні (у пацієнтів, для яких планується феноловий пілінг).

Детальне медичне обстеження повинно включати :

• соматичне обстеження;
• шкірне обстеження (включаючи визначення фототипу шкіри, ступеня фотоушкодження, ступеня активності сальних залоз, наявності післязапальних гіперпігментацій, келоїдів або гіпертрофічних рубців, інфекцій, що передують запаленням);
• біопсію шкіри – проводиться за показаннями у разі потреби уточнення діагнозу, визначення ступеня пігментації (наприклад, змішана або дермальна мелазма, пігментований плоский лишай); при проведенні поверхневих пілінгів жодних спеціальних методів дослідження не провадиться;
• гемограму, аналіз сечі, дослідження функції печінки та нирок, електрокардіограму з огляду на можливі кардіальні ускладнення – небезпечну для життя аритмію (для пацієнтів, яким планується феноловий пілінг).
• інформаційна згода після попередньої консультації;
• обов'язкове фотодокументування.

Попередня консультація також є вкрай важливою та має включати:

• оцінку психологічного аспекту для визначення мотивації та очікувань пацієнта;
• обґрунтоване роз'яснення того, що пацієнт повинен мати реальні очікування – це особливо важливо для медіазалежних пацієнтів із завищеними вимогами до результатів процедур;
• роз'яснення сутності лікування, його результатів (доцільно применшувати рівень очікуваного поліпшення);
• інформування про час, необхідний для відновлення нормальної шкіри, та важливість дотримання режиму;
• інформування про побічні ефекти, ймовірні та малоймовірні ускладнення, особливо пігментні зміни.

Рекомендації щодо передпроцедурного лікування

Починати передпілінгову підготовку необхідно, принаймні, за 2–4 тижні до процедури. Це допомагає зменшити час загоєння рани, полегшує уніфікацію пенетрації пілінгового агента, виявляє непереносимість деяких агентів, змушує пацієнта дотримуватись рекомендацій та знижує ризик ускладнень.

Під час передпілінгової підготовки проводиться контроль будь-яких інфекцій чи доклінічних стадій дерматозів, використовуються фотопротектори широкого спектра. Пацієнтам, схильним до післязапальних гіперпігментацій, необхідно призначити гідрохінон 2-4%. Можуть бути рекомендовані домашні пілінги, що містять третиноїн 0,025%, адапален 0,1%, гліколеву кислоту 6-12%, койєву кислоту, азелаїнову кислоту (ці ж агенти можуть бути використані і в догляді після пілінгу). Вибір вихідного агента залежить від переваг лікаря та індивідуальних вимог пацієнта.

У пацієнтів з обтяженим анамнезом herpes simplex з серединно-глибоким і глибоким пілінгом антивірусна терапія ацикловіром або фамцикловіром рекомендована за 2 дні до початку процедури протягом 7-10 днів до повної реепітелізації.

Що потрібно для проведення процедури?

Реагенти: коректно марковані пілінгові агенти в різних концентраціях, спирт для очищення шкіри, ацетон для знежирення шкіри, холодна вода, шприц з фізіологічним розчином для зрошення очей при випадковому розбризкуванні, розчин, що нейтралізує. Спеціальний нейтралізатор наводиться в описі окремих пілінгів.

Оснащення: скляна чашка або склянка, в яку наливають необхідний агент, стрічка або шапочка для фіксації волосся пацієнта, рукавички, аплікатори з бавовняним наконечником або косметичні кисті, 2×2 бавовняні марлеві серветки, фен для охолодження, фен для охолодження, фен для охолодження пілінгів.

Пілінгові агенти:

• Альфа-гідроксикислоти:
• монокарбоксикислоти: гліколева кислота (рівень доказовості А); молочна кислота (рівень доказовості);
• бікарбоксикислоти: яблучна кислота (рівень доказів С);
• трикарбоксикислоти: лимонна кислота (рівень доказів С).
• Бета-гідроксикислоти, ВНА (саліцилова кислота) (рівень доказовості А).
• Трихлороцтова кислота (ТСА) (рівень доказовості А).
• Альфа-кетокислота (піровиноградна кислота) (рівень доказів С).
• Резорцинол (рівень доказовості).
• Розчин Джесснера (саліцилової кислоти 14 г, молочної кислоти 14 г, резорцинолу 14 г, етанолу до 100 мл) (рівень доказовості).
• Ретиноєва кислота (рівень доказів С).
• Фенол: тип шкіри І–ІІ – рівень доказовості А, тип шкіри ІІІ–ІV – рівень доказовості С.

Класифікація пілінгів з урахуванням глибини некрозу

Дуже поверхневий легкий пилинг: некроз на рівні рогового шару. Використовувані агенти: ТСА 10%, гліколева кислота 30-50%, саліцилова кислота 20-30%, розчин Джесснера 1-3 шари, третиноїн 1-5%.

Поверхневий легкий пілінг: некроз через весь епідерміс до базального шару. Використовувані агенти: ТСА 10-30%, гліколева кислота 50-70%, розчин Джесснера 4-7 шарів.

Серединний пілінг : некроз верхньої ретикулярної дерми. Використовувані агенти: TCA 35-50%, гліколева кислота 70% + TCA 35%, 88% фенол без оклюзії, розчин Джесснера + TCA 35%, сніг вугільної кислоти + TCA 35%.

Глибокий пілінг : некроз до середньоретикулярної дерми. Використовувані агенти: феноловий пілінг Бейкер - Гордона [5].

Рекомендації щодо проведення процедури пілінгу

У разі проведення поверхневого та серединного пілінгів анестезія не потрібна. М'які транквілізатори та анксіолітики можуть бути використані у неспокійних пацієнтів.

Запобіжні заходи перед пілінгом:

• етикетка на упаковці має бути перевірена перед використанням пілінгу;
• голова має бути піднята на 45º;
• щоб уникнути випадкового розбризкування відкривати флакон і змочувати аплікатор необхідно далеко від обличчя;
• шприц, заповнений водою або фізіологічним розчином, потрібно тримати напоготові для зрошення очей при випадковому попаданні агента.

Підготовка шкіри перед пілінгом:

• просимо пацієнта помити обличчя водою з милом;
• волосся ховаємо під шапочку або стрічку для волосся;
• укладаємо пацієнта так, щоб голова була піднята на 45 º, і просимо тримати очі закритими;
• використовуючи бавовняні серветки 2×2, проводимо очищення шкіри спиртом та знежирення ацетоном.

Процедура поверхневого пілінгу

Необхідний пілінговий агент відливається в склянку, нейтралізуючий агент тримається напоготові. Чутливі ділянки шкіри, а саме куточки очних щілин та носогубні складки обробляють вазеліном. Пілінговий агент наноситься пензлем, аплікатором з бавовняним наконечником або марлевими серветками. Хімічний реагент наноситься швидко на обличчя в наступному порядку: лоб, потім права щока, ніс, ліва щока і підборіддя. У разі потреби – періоральна область. Верхня і нижня повіка обробляються в останню чергу. Перовими штрихами агент наноситься по краях на навколишню шкіру для стирання кордонів пілінгу та запобігання появі демаркаційної лінії.

Під час проведення гліколевих пілінгів хімічний склад нейтралізується після певної тимчасової експозиції (зазвичай 3 хвилини). Однак з появою сірувато-білого нальоту або дрібних бульбашок кислота повинна бути нейтралізована негайно, незалежно від часу експозиції агента. Нейтралізація проводиться 10-15% розчином бікарбонату натрію або лосьйоном, що нейтралізує, а потім промивається водою.

Для ТСА-пілінгів кінцевою точкою є фрост, при цьому нейтралізація проводиться або нейтралізатором, або холодною водою, починаючи з повік і закінчуючи обробкою обличчя.

Коли наноситься саліциловий пілінг , він кристалізується, формуючи псевдофрост. Зазвичай аплікаціями в 1-3 шари одержують рівномірний фрост. Потім промивають водою 3-5 хвилин, після чого печіння зменшується.

Розчин Джесснера наноситься в 1-3 шари до отримання рівномірного фросту, кінцевою точкою є еритема або фрост. Охолодний фен допомагає зменшити печіння шкіри. Шкіра ніжно висушується марлевими серветками, пацієнта просять вмиватися холодною водою до зменшення печіння. Шкіра висушується рухами, що промокують, тертя неприпустимо.

Третиноїнові пілінги - це жовті пілінги, які залишають на 4-5 годин і потім змивають. Дуже поверхневі пілінги можна повторювати кожні 1-2 тижні, поверхневі - кожні 2-4 тижні.

Серединні та глибокі пілінги

Серединні пілінги повинні проводитися з особливою обережністю у темношкірих пацієнтів через високий ризик післязапальних гіперпігментацій. Глибокий феноловий пілінг не рекомендований для темних фототипів (IV–VI) через високий ризик перманентних або пролонгованих розладів пігментації, проте модифіковані фенолові пілінги застосовуються при III–IV фототипах азіатських пацієнтів.

Постпроцедурний догляд

Метою належного постпілінгового догляду є запобігання або мінімізація ускладнень та гарантоване якнайшвидше відновлення. Це особливо актуально для темношкірих пацієнтів, у яких найбільш поширені пігментні порушення. Ретельна програма супроводу необхідна підтримки результату пілінгу в більшості пацієнтів.

У постпілінговий період спостерігаються еритема, набряк та десквамація. При поверхневому пілінг вони тривають 1-3 дні, при глибокому пілінг - щонайменше 5-10 днів.

Делікатне мило або безмильні клінзери можна використовувати для очищення шкіри. У разі формування кір застосовують топічні антибактеріальні мазі для попередження бактеріальної інфекції.

У післяпілінговий період пацієнту мають бути дано чіткі інструкції. Холодні компреси або каламіновий лосьйон можуть бути використані як заспокійливий засіб. Необхідно уникати скрабування чи скарифікації шкіри. Анальгетики зазвичай не потрібні, але вони можуть бути рекомендовані у разі нестерпного печіння.

Можливі ускладнення

Правильний відбір пацієнтів, адекватна консультація, підготовка шкіри та підтримуюча медикаментозна терапія, що супроводжується належним інтра- та постпілінговим доглядом, необхідні для задовільного косметичного результату.

Найкращий шлях уникнути ускладнень – ідентифікувати пацієнтів із групи ризику та використовувати легкі пілінги. Глибокі пілінги мають високий ризик ускладнень. Групу ризику складають пацієнти:

• що мають післязапальні гіперпігментації в анамнезі та келоїди;
• працюючі на відкритому повітрі;
• що не дотримуються рекомендацій;
• мають гіперчутливість шкіри в анамнезі, що не дозволить надалі використовувати фотозахисні засоби, гідрохінон та ін.

До найпоширеніших ускладнень відносяться:

• пігментні порушення: післязапальні гіперпігментації або гіпопігментації. Вони можуть бути дуже завзятими та резистентними до лікування. Для їх лікування застосовують фотопротектори широкого спектру, топічні кортикостероїди, третиноїн, гідрохінон або альфа-гідроксикислоти;
• інфекції: бактеріальні (staphylococcus, streptococcus, pseudomonas), вірусні (herpes simplex) та грибкові (candida). Вони мають бути активно та адекватно проліковані;
• рубцювання рідкісні при поверхневих пілінгах. Належна передпілінгова підготовка, адекватний вибір пілінгового агента, постпілінговий догляд можуть запобігти цьому ускладненню;
• алергічні реакції;
• міліуми;
• акнеформні висипання;
• демаркаційна лінія;
• зміни текстури;
• персистуюча еритема, що зберігається понад 3 тижні після проведення пілінгу, є індикатором раннього рубцювання і повинна бути пролікована топічними кортикостероїдами протягом 2 тижнів;
• Токсичність: зазвичай рідко, але може бути при використанні резорцинол, саліцилової кислоти або фенолу.

Комбінації пілінгів та процедур

Комбінація пілінгових агентів в одному препараті збільшує глибину проникнення пілінгу без використання вищих концентрацій реагентів. Однак такі глибокі пілінги повинні бути використані з обережністю у темношкірих пацієнтів, оскільки існує ризик нерівномірної глибини некрозу та розвитку побічних ефектів – післязапальної гіперпігментації та рубцювання.

Можливі комбінації пілінгових агентів:

• гліколева кислота 70% + ТСА 35% (пілінг Коулмана) (рівень доказів С). У темношкірих пацієнтів можна використовувати 10–25% ТСА (рівень доказовості D);
• сніг вугільної кислоти + ТСА 35% (пілінг Броуді) (рівень доказів С);
• розчин Джесснер + ТСА 35% (пілінг Монгейта) (рівень доказовості С).

Хімічний пілінг може проводитися одночасно з іншою косметичною процедурою, що дозволяє уникнути формування демаркаційної лінії:

• хімічний пілінг + дермабразія: ця процедура спочатку запропонована для пілінгу ТСА 50%, який повинен слідувати за дермабразією постакне рубців. Однак ТСА 50% викликає рубцювання, і прихильників цієї процедури немає;
• хімічні пілінги + лазерне шліфування для омолодження шкіри. Спочатку проводиться хімічний пілінг, а потім найглибші зморшки в періорбітальній та періоральній областях обробляються вуглекислотним лазером (рівень доказовості С);
• хімічний пілінг + пісочна дермабразія з використанням наждакового паперу (рівень доказів С);
• хімічний пілінг + ботулотоксин (рівень доказів С);
• хімічний пілінг + введення філерів (рівень доказів С).

Висновок

Хімічні пілінги - це проста процедура, що застосовується для лікування дисхромій, фотостаріння, поверхневих рубців, яка може призводити до відмінного косметичного результату, коли повторно застосовується у ретельно відібраних пацієнтів. Незважаючи на те, що пілінги можуть бути різної глибини, у пацієнтів з фототипом вище IV безпечніше застосовувати поверхневі та серединні пілінги. Глибокі пілінги краще уникати через високий ризик перманентних пігментних порушень. Тип, глибина та концентрація пілінгу мають бути обрані, виходячи з патологічного стану. Хімічні пілінги – це не одномоментна процедура, вони повинні повторюватися для збереження результату, досягнення максимального покращення та запобігання рецидивам.

З появою лазерів та нових технологій використання хімічних пілінгів поменшало. Однак простота виконання процедури, мінімальна болючість, доступність та співвідношення вартість/ефективність дозволяють хімічним пілінгам утримувати суттєві позиції у терапії дисхромій та фотостаріння. Ретельний відбір пацієнтів, передпілінгова підготовка шкіри, стандартизація пілінгів, постпілінговий догляд та дотримання програми є необхідними для отримання відмінного косметичного результату.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №4 (68), 2011