Омолодження області декольте та шиї: погляд пластичного хірурга

Геннадій Патлажан, к. м. н., перший національний секретар ISAPS, провідний пластичний хірург ІПГ «Віртус» (Україна, Одеса)
Дмитро Іванов, комбустіолог, пластичний хірург ІПХ «Віртус», головний редактор інтернет-порталу Oplastike.com (Україна, Одеса)

Інволюційні зміни області шиї та декольте

Шкіра цих анатомічних областей досить тонка, легко розтяжна та за своєю морфологічною структурою відрізняється від інших регіонів людського тіла. У ній менше меланоцитів - клітин, що виробляють пігмент меланін, що є природним фільтром для УФ-випромінювання і знижує шкідливу дію на шкіру сонячного світла при тривалій інсоляції. Крім того, кількість сальних залоз теж різко обмежена, що відбивається на підвищеній схильності до втрати вологи даною ділянкою шкірного покриву.

А тим часом саме шия та область декольте у літній період є мішенню жорсткого сонячного випромінювання та сухих вітрів. Крім того, виражена м'язова активність ще більше посилює ситуацію з віковими змінами, і без спеціального відходу шия вже після 30-35 років починає «розповідати» всю правду.

Які інволюційні зміни відбуваються у цій галузі з анатомо-хірургічної та морфологічної точок зору?

По-перше, згодом змінюється структура всіх анатомічних утворень даної галузі, із заміщенням специфічних клітин неспецифічними сполучнотканинними. Зокрема, остеопороз та гравітаційний перерозподіл остеокластів нижньої щелепи та шийного відділу хребта призводять до видимих змін (згладжування або зменшення) шийно-підборіддя. М'які тканини області декольте та шиї, природно, теж залучаються до каскаду інволюційних змін, що проявляється у вигляді зміщення (птозування) збільшених медіальних та латеральних поверхневих жирових пакетів. Це призводить до утворення так званих брил і провисання шкіри в області шийно-щелепного кута.

Тонка шкіра шиї не в змозі довго компенсувати провисання медіальних частин атонічної платизми, що призводить до формування відвислої складки шкіри в медіальній частині шиї. І якщо спочатку формується друге підборіддя, то в поважнішому віці, без корекції, з'являється значний надлишок шкіри з повною втратою її тонусу і тонусу структур, що підлягають.

Американський пластичний хірург ін. Деніел С. Бейкер (Daniel C. Baker), що спеціалізується на краніофаціальній хірургії, і зокрема на питаннях ритідектомії, запропонував зручну клінічну класифікацію вікових змін зони, що розглядається нами.

При першому ступені спостерігаються незначне зниження еластичності шкіри шиї, слабовиражене друге підборіддя. Контур нижньої щелепи при цьому залишається незмінним.

При другому ступені змін виділяють помірне зниження еластичності шкіри шиї, зміна контуру нижньої щелепи, формування другого підборіддя.

Третій ступінь відрізняється помірним зниженням еластичності шкіри шиї, вираженими змінами контуру нижньої щелепи, зниженням тонусу платизму.

Четвертий ступінь характеризується в'ялою, атонічною шкірою шиї, з глибокими круговими зморшками, вираженими змінами контуру нижньої щелепи, вираженим другим підборіддям, вираженими тяжами платизми.

Можливості пластичної хірургії

Для пластичного хірурга область декольте та шиї рідко розглядається як окремий анатомічний об'єкт для корекції. Найбільш частим варіантом є підтяжка шиї в ході ліфтингу нижніх двох третин особи, що дозволяє вирішити задачу переміщення та фіксації відразу кількох анатомічних утворень.

Проте в арсеналі сучасної пластичної хірургії є й ізольовані операції, що зачіпають шию та область декольте (щоправда, меншою мірою).
Йдеться про окремі операції платизмопластики, цервікопластики та ліпосакції субментальної області або їх комбінацій. Все залежить від ступеня вираженості вікових змін, що визначається під час очної консультації хірурга.

Найбільш затребуваними сьогодні є такі операції на шиї: ліпосакція, цервікопластика, платизмопластика.

Ліпосакція (ліпомоделювання)

Ця операція може проводитися вже з 20 років при надмірних жирових відкладеннях і при так званому другому підборідді. Може бути локальною (тільки в області підборіддя), так і по всій поверхні від щелепного кута до щитовидної області. Часто проводиться як етап повноцінної пластики шиї. Суть її зводиться до певної редукції жирових компартментів нижньої щелепи та другого підборіддя при добрій еластичності шкіри.

Однак слід з обережністю використовувати цю методику і враховувати індивідуальні анатомічні особливості, так як при надмірній локальній ліпосакції можливе «оголення» слизових залоз піднизькощелепних з надшкірним контуруванням останніх. У таких випадках проводять резекцію цих залоз за технікою, описаною Pina et Quinta. Цей прийом можна використовувати і у випадках, коли є виражена деформація та гіпертрофія піднижньощелепних слинних залоз, виявлена ще на етапі планування операції. Резекцію можна здійснити за допомогою невеликих розрізів із прямим доступом до залоз, якщо деформація їх була помічена вже після дозволу постопераційного набряку. Після часткової резекції порції залоз, що залишилися, фіксуються ниткою з полідіоксанону (4/0) до платизму в дублікатурі останньої, щоб надати цьому конгломерату більш цефалічне положення. У всіх випадках потрібно бути обережними для профілактики пошкодження мандибулярної гілочки лицьового нерва. Зважаючи на високий ризик ускладнень, як то: локальний інфекційний процес, фістула залози, пошкодження гілки лицьового нерва та підвищений ризик кровотеч, до цієї методики вдаються вкрай рідко.

Цервікопластика

Найчастіше виконується як етап фейсліфтингу і включає видалення надлишків шкіри, дозволяючи при не дуже вираженому птозі повернути шиї її молодий профіль.

Платизмопластика

Найбільш повна і складна операція, що передбачає деякий перерозподіл м'язово-шкірних клаптів з метою корекції другого підборіддя, обвислого профілю та вертикальних тяжів. При цьому вдається повністю ремоделювати правильний шийно-щелепний кут, розкриваючи його з пологого до гострого стану, тим самим значно омолоджуючи всю нижню третину особи.

Поділяють медіальну та латеральну платизмопластику. При досить вираженому птозуванні м'яких тканин субментальної області та шиї вони виконуються разом. У разі дуже вираженої в'ялості медіальних країв платизми виконується накладання дворядного обвивного шва ці краю. При невираженому надлишку шкіри платизмопластика може проводитися як самостійне втручання.

На сьогоднішній день найбільш поширеними техніками операцій у субментальній області є варіації по Ramirez, Guerrero Santos і Giampapa. Наприклад розглянемо останній варіант пластики субментальної області.

Платизмопластика по V. Giampapa передбачає розрізи в позадушній ділянці, довжиною до 2 см, з аналогічним розрізом в субментальній ділянці, через які здійснюється операційний доступ. Шкіра шиї відшаровується від підлягають тканин у певних межах, виходячи з рівня птозу та атонії платизми, з формуванням субкутанеозного тунелю по ходу дуги нижньої щелепи для майбутньої шовної фіксації м'язово-шкірного клаптя. Потім проводиться резекція медіальних частин платизми з одномоментною її плікацією середньої лінії. Ключовим моментом, що відрізняє цю методику від інших, є накладання перехресного шва, що блокує дублікатуру, по середній лінії платизми з фіксацією до соскоподібної фасції білатерально. Після цього накладається «кутова петля», також билатерально по ходу кута нижньої щелепи з фіксацією позадушного вектора її натягу. Таким чином вдається досягти відкриття шийно-нижньощелепного кута з одномоментною фіксацією платизми медіально, що оберігає її від провисання. Враховуючи той факт, що платизм щільно зрощений зі шкірою шиї, досягається чудовий і стійкий ліфтинговий ефект даної зони.

Схожий ефект відкриття шийно-нижньощелепного кута дає і резекція передніх черевок m. digastricus. У субментальній ділянці через невеликий розріз (близько 2,5 см) виробляють одноетапну резекцію каудальних порцій передніх черевок гіпертрофованої m. digastricus із одномоментним видаленням жирових пакетів підплатизмового жиру. Операція не так часто застосовується, проте дає видимий результат і показана при певних анатомічних ситуаціях.

Що ми отримуємо в результаті проведеного оперативного втручання:

• піде друге підборіддя;
• еластичність та пружність шкіри в ділянці шиї відновиться;
• зникнуть вертикальні тяжі та поперечні зморшки (кільця Венери);
• овал обличчя знову стане чітким;
• ефект від підтяжки може тривати 5-10 років, залежно від способу життя.

Остаточний ефект буде видно через 3-6 місяців після операції, а до звичного способу життя можна буде повернутися через кілька тижнів, але з деяким обмеженням фізичних навантажень.

Комбінація з клітинними технологіями

Останнім часом всі операції в області шиї та декольте (як і багато інших у пластичній хірургії) слід комбінувати із застосуванням клітинних технологій, таких як, наприклад, введення PRP. Плазма, багата на власні тромбоцити (PRP), запускає ланцюжок морфологічних змін у структурі шкіри та підлягаючих тканин, дозволяючи в прямому розумінні слова ініціювати регенерацію шкіри на клітинному рівні, забезпечуючи реваскуляризацію, а значить, і покращуючи трофіку проблемних зон.

Цим методика PRP принципово відрізняється від усіляких коктейлів з вітамінів та гіалуронової кислоти, які в кращому випадку просто регідратують шкіру, а найчастіше дають ефект плацебо, зате палко улюблені недипломованими, без медичної освіти косметологами через простоту проведення процедури.

Результати роботи з PRP можна об'єктивно оцінити при використанні такої діагностичної методики, як УЗД шкіри та оцінка кількісної та якісної зміни мікроциркуляторного русла в зоні впливу, що відповідає всім принципам доказової медицини.

За розумної вартості такого комбінованого підходу, він дозволяє значно продовжити результат операції і навіть скоротити реабілітаційні терміни. При цьому методика практично не має побічних ефектів і має дуже невеликий спектр протипоказань.

Ще одна новація, яку може запропонувати сучасна пластична хірургія, – це введення у проблемні зони культуральних фібробластів.
Суть даної методики полягає в тому, що під час операції забирається шматочок шкіри, з якого в лабораторії, шляхом вирощування за певним алгоритмом, одержують культуру фібробластів – високоактивних клітин, що мають властивість синтезу колагену та еластину. На вирощування потрібно місяць. Потім пацієнту вводять культивовані фібробласти в зону декольте та шиї (хоча технологія універсальна, і ці клітини можна застосовувати у будь-яких зонах), що закріплює ефект від оперативного втручання на довгі роки. На сьогоднішній день ця методика не має аналогів за результативністю. Єдиним обмеженням є те, що далеко не у всіх клініках пластичної та естетичної хірургії є необхідна для культивування клітин лабораторія.

У союзі з косметологією

Сьогодні існує безліч способів нехірургічної (косметологічної) корекції вікових змін. Але вони носять дуже поверховий характер, оскільки їх вплив не зачіпає глибинні анатомо-морфологічні структури і не впливає на фізіологію м'яких і твердих тканин. Тим не менш, можна виділити найбільш ефективні з них.

Методика армування нитками: через проколи на шкірі вводять різні армуючі нитки, які здатні нести певну каркасну функцію та викликати місцеві імунозапальні реакції, що призводять до ліфтинг-ефекту. Серед таких прийнято розрізняти так звані нитки типу, що не розсмоктується (Aptos, тефлонові нитки Gore-Tex, золоті, платинові), що довго розсмоктуються («Тісуліфт»), нитки швидкої біодеградації (мезоніті, нитки Anchor lift та ін) і комбіновані нитки (Silhouette lift ).

Ефективно в корекції інволюційних змін даної області та армування зони шиї та декольте препаратами на основі гіалуронової кислоти, мезотерапія, лазерний вплив Fraxel (незамінний для розгладження сітки дрібних зморшок, особливо в області декольте; це той ефект, якого неможливо досягти лише методами хірургії). ліфтінг. У поєднанні з пластичною хірургією дані методики пропонують стійкий, виражений ефект, якого можна досягти лише при взаємодії фахівців антивікової медицини (косметологів з медичною освітою) та пластичних хірургів.

У провідних спеціалізованих клініках такий комплексний підхід, коли одні лікарі підтримують та доповнюють роботу інших, є золотим стандартом. Саме за таким принципом вибудовується алгоритм довгострокового результату для пацієнта та задоволеність самого фахівця результатом роботи. Це ті два крила, які дозволяють продовжити політ молодості значно довше, ніж це задумано самою природою.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal №3 (57) / 2014, стор. 88-90