Можливості ін'єкційних методів у омолодженні періорбітальної зони

Софія Грицак, лікар-дерматолог, косметолог, засновник Міжнародної школи медичної косметології, член Асоціації превентивної та аnti-age-медицини, сертифікований національний тренер «Академії наукової краси» з контурної корекції та мезотерапії (Львів)

Більшість пацієнтів, які зазнавали ін'єкційної корекції періорбітальної зони, відзначали позитивні результати від процедури. Тільки є одне: високий ризик ускладнень (гематоми, гіперкорекція, вторинна гіперпігментація як наслідок відкладення гемосидерину) змушує багатьох лікарів відмовлятися від процедур введення препаратів гіалуронової кислоти в цю область або мінімізувати такі втручання. А даремно. Проведення процедури ін'єкційної корекції періорбітальної зони за допомогою атравматичної тупоконечної канюлі значно знижує ризик небажаних явищ, а використання спеціально синтезованих для введення в періорбітальну зону препаратів дає дуже природний та тривалий ефект, не викликає набряклості та не чинить тиску на навколишні тканини.

Особливості топографічної анатомії періорбальної зони

Шкіра періорбітальної зони дуже тонка і практично позбавлена підшкірно-жирової клітковини. Жировий пакет щоки своїм верхнім краєм дещо віддалений від нижнього краю орбіти і на рівні середньозіркової лінії переривається на деякій ділянці, що формує депресію м'яких тканин у підочноямковій ділянці. Просвічування крізь тонку шкіру нижче кругового м'яза ока надає цій зоні синюватий відтінок.

Круговий м'яз ока у вигляді тонкої пластини частково прикриває область щоки та вилицевої кістки, фіксується в медіальній частині орбіти до верхньощелепного відростка лобової кістки та лобового відростка верхньої щелепи, а також до зв'язування внутрішнього кута ока. У структурі цього м'яза поділяють дві частини – пальпебральну та орбітальну. Пальпебральна частина покриває хрящові (тарзальні) пластинки, які приєднуються до медіального та латерального кантусів. Верхня тарзальна пластинка разом зі шкірою верхньої повіки, яка до неї фіксується, формує з віком супраорбітальну складку, а до нижньої прикріплюється круговий м'яз ока та капсулопальпебральна фасція. Таким чином, за допомогою тарзальних пластин формується орбітальна септа, яка відмежовує вміст очниці.

На межі пресептальної та орбітальної частини в круговий м'яз ока вплітається орбітальна зв'язка (orbicularis retaining lig.), яка фіксується до кістки на 4-6 мм дистальніше нижнього краю орбіти і є відповідальною за утворення пальпебромалярної (ПМБ) та слізної (СБ). Ці борозни локалізуються над верхнім краєм малярського жирового компартменту.

Між орбітальною порцією кругового м'яза ока та передньою поверхнею нижнього краю орбіти знаходиться суборбікулярна жирова клітковина (SOOF) – єдино безпечний рівень введення філерів при корекції ПМБ.

Пролабування пахвової жирової тканини посилює прояви депресії в інфраорбітальній ділянці.

Мал. 1. Особливості топографічної анатомії періорбітальної зони

Кровопостачання періорбітальної зони та орбіти здійснюється гілками кутової, над- та підочноямкової, надблокової артерії, поперечної артерії обличчя та поверхневої скроневої артерії. Венозний відтік відбувається через кутову в лицьову вену, і навіть у системі очної вени.

Вікові зміни періорбальної зони

До вікових змін періорбітальної зони відносяться:

• атрофія кісткових структур орбіти;
• перерозподіл жирової клітковини (зміщення SOOF в м'язовий шар та його пролабування);
• транспозиція орбітальної зв'язки з горизонтального положення до вертикального, що клінічно проявляється у зміні розміру очниці та її скелетизації, зниженні поділу «століття – щока», придбанні віссю очної щілини низхідного напрямку;
• формуванні ПМБ, СБ та носогубної складки.

Мал. 2. Вікові зміни періорбітальної зони

Небезпечні зони під час проведення ін'єкційної корекції періорбальної зони

Виходячи з перерахованих вище особливостей анатомічної будови періорбітальної області, можна виділити такі небезпечні зони:

• область медіального кута ока – місце проходження a. et v.angularis;
• медіальний відрізок слізної борозни – протягом 1 см від внутрішнього кантусу;
• місце виходу надочноямкового судинно-нервового пучка – по середньозірковій лінії на рівні брови;
• місце виходу підочноямкового судинно-нервового пучка - 0,8-1 см нижче кісткового краю орбіти, на рівні медіального краю райдужної оболонки;
• область проекції виходу вилицюватого нерва - 5-7 мм латеральні ніж нижньозовнішнього краю орбіти.

Мал. 3. Небезпечні зони під час проведення ін'єкційної корекції періорбітальної зони

Вибір пацієнта

Ступінь задоволеності ефектом корекції залежить не тільки від правильності техніки виконання та вибору препарату, а й від ретельного аналізу естетичних показань та протипоказань у пацієнтів.

До естетичних протипоказань при корекції ПМБ, СБ та темних кіл під очима належать:

• наявність диспігментацій шкіри під очима;
• великі малярські грижі повік;
• виражений нижня дермохаляза;
• лімфостаз;
• неспроможність зв'язкового апарату нижньої повіки;
• переростання кругового м'яза ока.

Також треба пам'ятати про те, що значна різниця тонусу шкіри нижньої повіки та щоки, а також витончення шкірного покриву під очима з просвічуванням кругового м'яза ока вимагають попередньої косметичної корекції за допомогою хімічних пілінгів та ревіталіації. У пацієнтів з круглою за формою орбітою, а також з нижнім краєм очниці, що виступає, дуже важко досягти бажаних естетичних результатів при корекції ПМБ і СБ.

Вибір препарату та техніки

З метою зниження ризику набряклості в періорбітальній зоні перевагу слід надавати препаратам з низькою гідрофільністю, але водночас з відповідною в'язкоеластичністю.

Зважаючи на делікатність періорбітальної зони, а також високий ризик травматизації анатомічних структур, ін'єкційну корекцію бажано проводити за допомогою атравматичних тупокінцевих мікроканюль. Однак при роботі з категорією вікових пацієнтів, у зв'язку з втратою еластичності та провисанням у них сполучнотканинних септ, слід віддати перевагу ін'єктуванню препарату голкою, щоб уникнути міграції гелю.

Декілька слів про безпеку

Незалежно від того, голкою ви працюєте або канюлею, головним принципом корекції, що проводиться, повинна бути безпека. Тому важливо дотримуватися кількох правил:

• становище пацієнта під час огляду – сидячи;
• перед процедурою проводимо тести з рухом очей вгору і вниз і з натиском на очне яблуко відзначаємо різницю тонусу шкіри нижньої повіки та щоки з метою визначення доцільності корекції;
• визначаємо межі кісткового краю орбіти, наносимо розмітку з позначенням місць виходу судинно-нервових пучків;
• під час процедури постійно контролюємо кінець канюлі чи голки пальцем вільної руки;
• доза ін'єктованого препарату повинна створювати картину гіпокорекції, при необхідності докорекцію проводимо через два тижні.

Особливості канюльної корекції ПМБ та СБ

За допомогою інфільтраційної анестезії знеболюємо місце введення канюлі. Для цього використовуємо препарат "Ультракаїн ДС" в дозі 0,05 мл, ін'єкуючи його антеградно.

Подальший прокол шкірного покриву здійснюється стерильною голкою розміром 25 або 23 G. Для проведення корекції періорбітальної області я використовую тупоконечну канюлю ТМ Magic Needle розміром 25 G і довжиною 40 або 50 мм, яка володіє унікальним балансом між ригідністю та гнучкістю, що дозволяє регулювати її гнучкість.

Введення канюлі спочатку виробляємо у напрямку до кістки, потім легко зісковзуємо під м'яз і делікатно просуваємо інструмент до наміченої зони.
Перед введенням препарату перевіряємо положення отвору канюлі (суворо вниз), що позначено спеціальним індикатором на конекторі. Гель гіалуронової кислоти ін'єктується суворо на окістя для досягнення максимально натурального результату і щоб уникнути появи ефекту Тіндаля або нерівномірного розподілу філлера. Доза препарату на одне введення визначається появою невеликої височини тканин і сумарно не повинна перевищувати 0,5 мл на один бік (0,2-0,5 мл).

Після закінчення процедури проводиться легкий масаж з метою рівномірного розподілу препарату та для незначного просування його в медіальну частину борозни, де будь-які втручання суворо протипоказані. Завершальним етапом є аплікація хладопакету.

Мал. 4. Канюльне введення препарату Teosyal® PureSense Redensity II

Особливості голкової корекції ПМБ та СБ

Введення препарату за допомогою голки проводиться суворо перпендикулярно супраперіостально край орбіти при корекції ПМБ.

Мал. 5. Техніка корекції ПМБ за допомогою голки

Або «прошивається» СБ на глибину 4 мм.

Мал. 6. Техніка «прошування» СБ за допомогою голки

Відстань між вколами становить 0,3-0,4 мм, доза ін'єктованого болюса визначається візуалізацією незначного горбка і сумарно не повинна перевищувати 0,2-0,5 мл препарату на одну зону. Таку техніку переважно використовують при корекції ПМБ та СБ у вікових пацієнтів.

Висновок

Наявність ПМБ і СБ, а також темних кіл під очима дисгармонізують обличчя молодих пацієнтів, надаючи втомленого вигляду, і погіршують картину інволютивних змін у представників вікової категорії, тому малоінвазивні методики омолодження періорбітальної області шляхом введення філерів на основі гіалуронової кислоти. Щоб мінімізувати кількість постпроцедурних ускладнень, необхідно ретельно відбирати пацієнтів, враховуючи їх естетичні протипоказання, і правильно підбирати тактику ін'єкційної корекції. Такий підхід забезпечить максимально задовільні результати.

Мал. 7. Результати корекції періорбітальної зони за допомогою препарату Teosyal PureSense Redensity II (фото надані Dr. Galatoire, Ocular Plastic Surgeon, Rotschild Foundation, Paris, France)

Література

1. Lambros VS Hyaluronic acid injections для correction of theteartrough deformity // Plast Reconstr Surg. - 2007; 120, 6 Suppl: 74–80.
2. Хірманд H. Анатомія і несприятлива корекція teartrough deformity // Plast Reconstr Surg. - 2010; 125, 2 Suppl: 699-708.
3. Інгаліна Ф. М., Тревідік П. Анатомія та ін'єкції ботулінічного токсину // Медичне видання наукового товариства Е2Е. - Франція, 2010.
4. Карпова Е. Топографічна анатомія та морфологічні елементи періорбітальної області: прикладні аспекти. - 2010; 3: 10-14.
5. Berros Ph. Періорбітальний контур abnormalities: hollow eye ring management with hyaluronostructure // Orbit. - 2010; 29, 2: 119-125.

6. Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №4 (58) / 2014