Медичні відходи: як убезпечити себе та своїх пацієнтів?

Олександр Літус, буд . м. н., завідувач кафедри дерматовенерології НМАПО ім П. Л. Шупика

Андрій Крапля, завідувач науково-консультативного відділу, лікар-дезінфекціоніст (Київ)

Історія питання

Вперше питання про небезпеку медичних відходів було порушено в Європі наприкінці першої половини минулого століття. У період з 1930 по 1939 роки медичні інститути Німеччини та Швейцарії незалежно один від одного проводили дослідження лікарняного сміття з метою виявлення в ньому залишкової бактеріальної флори, яка могла б служити вторинним джерелом зараження хворих та медичного персоналу на різні інфекційні захворювання. Тоді були запропоновані перші методи утилізації медичних відходів (хімічна дезінфекція, термічна утилізація) та загальні положення щодо поводження з ними. Разом з цим були розроблені спеціальні вимоги щодо захисту медичного персоналу та хворих.

Після Другої світової війни громадськість знову повернулася до обговорення небезпеки відходів медичної діяльності. Проводилися масштабніші дослідження вмісту медичних відходів, їх небезпеки, можливості різних методів їх утилізації.

У Радянському Союзі такі дослідження проводилися з кінця 1940-х. У період з 1960 по 1963 роки було проведено системні дослідження стану проблеми обігу медичних відходів на базі найбільших московських клінік. В результаті міністерством охорони здоров'я СРСР були розроблені та впроваджені вимоги щодо збирання, тимчасового зберігання, транспортування та утилізації медичних відходів. Особливу увагу було приділено захисту хворих та медичного персоналу.

1979 року Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) віднесла відходи медичної сфери до групи особливо небезпечних. Базельська конвенція в 1992 виділила 45 видів небезпечних відходів, список яких очолюють клінічні відходи. Присутність у складі медичних відходів матеріалів інфекційного характеру, радіоактивних компонентів, токсичних речовин (ртуть, важкі метали та ін.) ставить їх більш високий рівень небезпеки в екологічному та санітарно-гігієнічному плані порівняно з відходами побутового характеру. Тому медичні відходи створюють реальну загрозу – як персоналу медичних установ, так простого населення.

Чим небезпечні медичні відходи?

Діяльність будь-якого лікувально-профілактичного закладу супроводжується утворенням відходів, що мають різний ступінь епідеміологічної та екологічної небезпеки – залежно від їхнього морфологічного, хімічного складу та ступеня контамінації біологічними агентами. Медичні відходи вважаються факторами прямого та опосередкованого ризику виникнення інфекційних та неінфекційних захворювань через можливе забруднення навколишнього середовища (води, повітря, ґрунти, продуктів харчування тощо), внутрішньолікарняного середовища та потенційно становлять епідеміологічну небезпеку. Вони значно відрізняються за своїми особливостями від інших видів відходів (наприклад, побутових чи промислових) і вимагають особливої уваги. Вони криється небезпека людини, обумовлена насамперед постійною наявністю у складі збудників різних інфекційних захворювань, токсичних, а нерідко і радіоактивних речовин. Якщо, наприклад, у 1 р побутових відходів міститься 0,1–1 млрд. мікроорганізмів, то медичних відходах це число зростає до 200–300 млрд. До того ж тривалість виживання у яких патогенних мікроорганізмів досить велика.

Опубліковані результати аналізу мікробіологічної картини відходів лікувально-профілактичних установ показують, що найчастіше з них висіваються:

• бактерії роду staphylococcus (30,7% випадків);
• бактерії групи кишкової палички (26,7%);
• неферментуючі грамнегативні бактерії, представлені pseudomonas aeruginosа (21,3%);
• грампозитивні спорові палички bac. cereus, clostridium perfringens (14,7%);
• у 6,6% проб, що залишилися, виділяються інші мікроорганізми – як у монокультурах, так і в асоціаціях з уже згаданими.

Ці мікроорганізми містяться більш ніж 30% медичних відходів, що вивозяться на міські полігони. Вони здатні як тривалий час зберігати свою життєздатність, а й розмножуватися на об'єктах довкілля.

Згідно з документами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, серпень 2004 р.) деякі види відходів при медико-санітарному обслуговуванні становлять великий ризик для здоров'я людини. Такі відходи, що включають небезпечні інфекційні матеріали, гострі предмети, субстрати та частини людського тіла, становлять від 15% до 25% усіх відходів, що утворюються внаслідок надання медичної допомоги.

Ситуація в Україні

В останні роки посилилися вимоги з боку природоохоронних органів до медичних установ щодо поводження з відходами. В Україні нормативні документи, що містять класифікацію відходів лікувально-профілактичних установ (ЛПЗ) за ступенем їхньої токсикологічної, епідеміологічної та радіаційної небезпеки, ще тільки відпрацьовуються. У 2007 році було оприлюднено проект ДСанП та Н «Правила поведінки з відходами лікувально-профілактичних установ» . У цьому документі, залежно від ступеня епідеміологічної, токсикологічної та радіаційної небезпеки, а також для впровадження ефективного сортування відходів з метою зменшення кількості тих, що потребують спеціальних методів обробки та видалення, передбачається поділ усіх відходів лікувально-профілактичних установ на три групи: безпечні , небезпечні та особливо небезпечні відходи.

До безпечних відходів відносять:

• відходи, які за своїм складом не відрізняються від побутових та не контактують з біологічними рідинами пацієнтів та інфекційними хворими;
• харчові відходи всіх підрозділів лікувально-профілактичних установ, крім інфекційних (у тому числі шкірно-венерологічних), фтизіатричних;
• меблі, інвентар, несправне або застаріле медичне та лабораторне обладнання, яке не містить токсичних елементів;
• неінфікований папір та упаковка, будівельне сміття та сміття з територій лікувально-профілактичних установ.

Небезпечні відходи становлять:

• використані вироби медичного призначення (у тому числі гострі предмети – голки, шприци, скальпелі та їх леза, предметні шибки, ампули, порожні пробірки, битий скляний посуд, вазофікси, пір'я, піпетки, ланцети та ін.);
• фармацевтичні відходи (ліки, які закінчили термін придатності);
• розчинники, хімічні речовини, дезінфекційні засоби із закінченим терміном придатності, що фіксують розчини;
• елементи живлення, предмети, прилади та обладнання, що містять важкі метали;
• радіоактивні відходи (матеріали, що містять радіоізотопи або забруднені ними).

Особливо небезпечні відходи включають:

• списані матеріали чи обладнання, забруднені кров'ю та препаратами крові, іншими біологічними рідинами чи екскрементами хворих;
• анатомічні відходи (тканини, органи, частини тіла, плацента, ембріони та ін.) хворих;
• відходи від хворих, які проходили курс гемодіалізу (обладнання для діалізу – трубки, фільтри);
• відходи, що містять кров та біологічні рідини людей або тварин, а також контейнери з-під крові, простирадла, білизна, фартухи, рукавички, лабораторні халати, забруднені кров'ю);
• лабораторні відходи (мікробіологічні культури та штами, які містять будь-які живі збудники хвороб, штучно вирощені у значних кількостях, а також лабораторні чашки та обладнання для їх перенесення, залишки поживних середовищ, інфіковані останки експериментальних тварин, їх екскременти та сміття з ла або дослідження);
• цитотоксичні фармацевтичні відходи;
• відходи фармацевтичних препаратів, які потребують особливого обліку (містять наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори, сильнодіючі засоби).

Залежно від виду та групи відходів висуваються різні вимоги до їх збирання, знезараження, обробки, зберігання, перевезення та видалення.

Забороняється змішувати відходи різних груп на стадіях збору, зберігання, знезараження, перевезення та знешкодження. Роздільний збір відходів повинен проводитися з урахуванням видів та груп відходів персоналом, діяльність якого призводить до їх утворення (медсестра, лікар, лаборант та ін.), біля джерела їхньої безпосередньої освіти (у палаті, операційній, лабораторії тощо) з метою ізоляції відходів та виключення необхідності їх повторного сортування, що пов'язано з ризиком травмування та інфікування.

Збір відходів має проводитися якомога ближче до місць їх утворення – в окремі спеціальні ємності, які візуально чітко розрізняються (за кольором та/або маркуванням). У кожному приміщенні (палаті, операційній, процедурній, маніпуляційній тощо) мають бути встановлені ємності (контейнери/пакети) для тих видів відходів, які там утворюються (згідно з класифікацією).

Небезпека на кінчику голки

Особливу небезпеку становлять ін'єкційні голки та шприци, оскільки неправильне поводження з ними після застосування може стати причиною травмування та професійного захворювання медичного персоналу, або призвести до їх повторного використання. Медичні працівники часто наражаються на ризик поранитися голками, під час чого відбувається контамінація незначною, але дуже небезпечною кількістю крові, що може призвести до інфікування ВІЛ, вірусами гепатитів В та С, збудниками інших гемоконтактних інфекцій. Випадкові уколи голками медичних працівників найчастіше відбуваються при надяганні ковпачка на голку до та після ін'єкції, при порушенні правил знищення шприців та голок.

За оцінкою ВООЗ, у 2000 році лише в результаті повторного використання шприців було інфіковано:

• 21 мільйон осіб – вірус гепатиту B (HBV) (32% усіх нових інфекцій);
• 2 мільйони осіб – вірус гепатиту C (HCV) (40% усіх нових інфекцій);
• 260 тисяч осіб – ВІЛ (5% від усіх нових інфекцій).

Косметологічні та дерматовенерологічні клініки, які працюють на основі ліцензій на медичну практику, повною мірою належать до лікувально-профілактичних закладів, а отже, обов'язково повинні виконувати всі вимоги щодо забезпечення епідеміологічної безпеки діяльності. Значна питома вага лікувальних, косметологічних та діагностичних процедур та маніпуляцій пов'язана з пошкодженням шкіри та слизових колючими та ріжучими виробами медичного призначення. До найбільш широко застосовуваних відносяться, наприклад: усунення зморшок шляхом ін'єкції препаратів на основі ботулотоксину, контурна пластика імплантатами на основі гіалуронової кислоти, аутоліпофілінг (пересадка власної жирової тканини), блефаропластика, транскон'юнктивальна блефаропластика, мезотерапія ін'єкцій ботулотоксину, забір крові для діагностичних досліджень та багато інших. Всі ці маніпуляції пов'язані з утворенням медичних відходів, серед яких насамперед слід відзначити ін'єкційні голки та шприци, а також перев'язувальний матеріал, тампони та серветки, забруднені кров'ю та іншими біологічними субстратами.

Правила поводження з медичними відходами

Першим кроком в Україні щодо регламентації поводження з медичними відходами стало введення в дію «Інструкції про збирання, знезараження, зберігання та здачу використаних медичних виробів одноразового застосування із пластичних мас» (наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.10.1993 №223). Окремі положення щодо поводження зі використаними ін'єкційними голками та шприцами викладено також в інших, пізніших інструктивно-методичних документах Міністерства охорони здоров'я України.

Безпечна практика виконання ін'єкцій передбачає гарантію безпеки пацієнтів, медичного персоналу, а також суспільства загалом.

Узагальнюючи вітчизняний та зарубіжний досвід, рекомендації щодо безпечного поводження з використаними ін'єкційними голками та шприцами можуть бути зведені до виконання десяти основних правил.

Правило №1

Кожного пацієнта необхідно розглядати як потенційно інфікованого , зокрема ВІЛ та інших гемоконтактних інфекцій! Тому використані шприци є небезпечними або надзвичайно небезпечними відходами ЛПЗ внаслідок контамінації їх інфікованими або потенційно інфікованими біологічними рідинами.

Правило №2

Шприци ін'єкційні одноразового застосування для повторного використання для проведення ін'єкцій не допускаються і підлягають обов'язковому знезараженню хімічним або фізичним методом.

Правило №3

Знезараження використаних ін'єкційних голок та шприців хімічним методом проводять окремо у двох спеціальних ємностях, закритих кришками та заповнених попередньо приготовленим розчином дезінфекційного засобу. Ємності повинні мати таке маркування: «Ємність для знезараження голок» та «Ємність для знезараження шприців». Як ємність для знезараження голок може бути використаний іглонаймач, якщо він заповнений розчином дезінфікуючого засобу. Голкознімач являє собою тверду пластикову ємність, що не проколюється, одноразового застосування, що має кришку з отвором спеціальної конфігурації, придатним для зняття голок зі шприців різного діаметру. Місткість для знезараження шприців повинна бути обладнана перфорованим піддоном та гнітом.

Правило №4

Після проведення ін'єкції (маніпуляції) медичний працівник, не накриваючи голку ковпачком, набирає в шприц за допомогою поршня дезінфікуючий розчин із ємності для знезараження шприців. Потім медичний працівник від'єднує голку від шприца одним зі способів, який виключає ймовірність травмування голкою , залежно від наявності в лікувально-профілактичній установі спеціальних пристроїв (наприклад, іглознімач або голковідсікач з інтегрованим контейнером, що не проколюється, для голок і ін.).

Правило №5

Після від'єднання голки корпус шприца з поршнем слід помістити в ємність для знезараження шприців , яка заповнена розчином дезінфекційного засобу, і витримати необхідний час експозиції, вказаної в методичних вказівках із застосування засобу, що використовується. Після закінчення експозиції з корпусу шприца випускають розчин дезінфекційного засобу за допомогою поршня, після чого знезаражені поршні та корпуси шприців укладають у пакет або контейнер одноразового застосування з маркуванням, що відповідає класу медичних відходів. Місткість (пакет, контейнер) після заповнення на 3/4 обсягу упаковують, зберігають у приміщенні для тимчасового зберігання медичних відходів з метою подальшого транспортування до місця знищення або утилізації.

При заповненні голками іглознімача на 3/4 об'єму та дотриманні необхідного часу експозиції дезінфекції, яка відраховується від моменту занурення в розчин останньої голки, розчин акуратно зливають, ємність закривають кришкою, поміщають у міні-контейнер з маркуванням, відповідним класом. приміщенні для тимчасового зберігання медичних відходів

Правило №6

За відсутності в лікувально-профілактичній установі спеціальних пристроїв та пристроїв відділення голки від шприца слід здійснювати лише після знезараження шприца з голкою. Для знезараження розчин дезінфікуючого засобу набирають через голку всередину шприца і занурюють шприц з голкою в ємність для знезараження шприців з дезінфікуючим розчином на час експозиційної витримки. Після закінчення часу дезінфекційної витримки голку відокремлюють від шприца за допомогою пінцету і поміщають у тверду упаковку (непроколювану герметичну ємність одноразового застосування). Зі шприців випускають розчин дезінфікуючого засобу, натискаючи на поршень, після чого поміщають їх у пакет або контейнер одноразового застосування з маркуванням, що відповідає класу медичних відходів. Місткість (пакет, контейнер) після заповнення на 3/4 обсягу упаковують, поміщають у міні-контейнер з маркуванням, що відповідає класу медичних відходів, та зберігають у приміщенні для тимчасового зберігання медичних відходів.

Правило №7

Для дезінфекції голок та ін'єкційних шприців одноразового застосування використовують дезінфікуючі засоби, що мають свідоцтво про державну реєстрацію в Україні та методичні вказівки щодо їх застосування. Концентрацію робочого розчину дезинфікуючого засобу та час експозиції визначають відповідно до методичних вказівок щодо його застосування з урахуванням режиму, ефективного щодо збудників інфекційних захворювань, на які орієнтована установа охорони здоров'я, та режимів, що рекомендуються для дезінфекції виробів медичного призначення при вірусних інфекціях.

Періодичність заміни розчину в ємностях визначається згідно з методичними вказівками щодо застосування дезінфікуючого засобу. На ємності для зберігання розчину дезинфікуючого засобу має бути зазначено його назву, концентрацію, призначення та дату приготування (для готових до застосування засобів, дозволених для багаторазового використання, вказують дату початку використання).

Правило №8

Найбільш відомим і доступним методом фізичного знезараження шприців ін'єкційних одноразового застосування є метод знезараження насиченою водяною парою в парових стерилізаторах (автоклавах). При використанні даного методу знезараження корпуси та поршні шприців поміщають у спеціальний паропроникний пакет одноразового застосування, стійкий до дії високої температури та призначений для стерилізації виробів медичного призначення. Після заповнення пакета шприцами без голок на 3/4 об'єму його герметизують і поміщають в автоклав і витримують при температурі 132оC протягом 20 хвилин з метою їх деструкції (зміни зовнішнього вигляду та втрати споживчих властивостей). Знезараження краще проводити в спеціально виділеному для цього паровому стерилізаторі (автоклаві). Голкознімачі (ємності голковідсікачів) зі знятими необеззараженными голками після їх заповнення на 3/4 об'єму закривають кришкою і поміщають в автоклав, попередньо відкривши кришки іглознімачів (голковідсікачів) для того, щоб пара могла проникнути всередину ємності. Після проведеного циклу дезінфекції іглознімач (голковідсікач) щільно закривають кришками (герметизують). Шприци без голок, що знаходяться в паропроникному пакеті, упаковують у зовнішній пакет одноразового застосування, призначений для збору відходів з відповідним класом небезпеки маркуванням, герметизують і доставляють в приміщення тимчасового зберігання відходів (міні-контейнер).

Правило №9

Медичні працівники, які проводять дезінфекцію шприців ін'єкційних одноразового застосування, складають акт про дезінфекцію на всю партію відпрацьованих шприців , накопичених за певний період і підготовлених для здачі в спеціалізовані організації, що мають право на роботу (звернення) з небезпечними (медичними) відходами. вище «Інструкцією про збирання, знезараження, зберігання та здачу використаних медичних виробів одноразового застосування з пластичних мас»).

Правило №10

Заходи безпеки. Співробітник, який виконує збирання та знезараження відходів, його герметизацію повинен працювати у спецодязі, у марлевій масці (респіраторі) та гумових рукавичках . Транспортування всіх видів відходів за межі медичного закладу здійснюється лише в одноразовій упаковці після її герметизації.

Не допускається:

• використовувати м'яку одноразову упаковку для збирання гострого медичного інструментарію та інших гострих предметів;
• пересипати небезпечні та особливо небезпечні відходи з однієї ємності до іншої;
• утрамбовувати будь-які відходи руками;
• здійснювати збирання відходів без рукавичок.

У разі отримання працівником при поводженні з відходами травми, потенційно небезпечної в плані інфікування (укол, поріз із порушенням цілісності шкірних покривів та/або слизових), необхідно вжити відповідних заходів екстреної профілактики. На робочому місці персоналу має бути аптечка першої медичної допомоги при травмах.

***

Підсумовуючи, вважаємо за необхідне ще раз наголосити, що медичні відходи становлять серйозну небезпеку для персоналу медичних закладів, пацієнтів, екології та вимагають особливого поводження. Причому ця небезпека зростає через прогресуючу тенденцію збільшення кількості медичних відходів. Більшість важливих питань щодо поводження з медичними відходами вимагають подальшого невідкладного законодавчого врегулювання.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №4 (68), 2011