Лікування ожиріння: сучасні підходи

Ринок препаратів і «чудодійних» засобів для боротьби із зайвими кілограмами зростає величезними темпами, інтернет переповнений інформацією про всілякі дієти. Замість створення національних програм ринок переповнюється продуктами, які не мають жодного відношення до здорового харчування, а замість пропаганди здорового способу життя ми можемо почути, що «хорошої людини має бути багато», і якщо вона самодостатня і задоволена собою, то робити нічого не треба.

А тим часом ожиріння та надмірна маса тіла є складною медико-соціальною проблемою. Вона давно вже вийшла за межі естетики й у ХХІ столітті набула масштабів епідемії.

У сучасній медицині з цього приводу вже давно сформувалася однозначна думка про те, що ожиріння – хвороба, яку потрібно лікувати. Це твердження стало можливим завдяки даним численних досліджень, які показали, що, окрім зниження якості життя й наявності маси асоційованих з набором ваги захворювань, у таких людей різко зростає ризик онкопатології та знижується тривалість життя.

Виходячи з постулату про те, що ожиріння – це хронічне захворювання, зазначений стан потребує тривалого медичного спостереження та лікування.

Основними цілями терапії є:

• досягнення раціональної маси тіла;
• профілактика розвитку супутніх захворювань;
• підтримка досягнутої маси тіла;
• адекватний контроль поєднаних із ожирінням порушень;
• покращення якості та збільшення тривалості життя.

Професійне ведення таких пацієнтів – дуже складне завдання. Перш ніж приступити до лікування, необхідно вирішити низку завдань і відповісти на ключові питання.

Підготовка до лікування

1. Визначення класу ожиріння

Для цього слід оцінити загальне підвищення маси тіла та рівень центрального ожиріння – розрахувати індекс маси тіла (ІМТ) і виміряти обсяг талії. Потім оцінити супутні захворювання та статус ризику. Також слід розрахувати максимально допустимий обсяг зниження ваги, при цьому мають враховуватися й очікування пацієнта від лікування.

       2. Оцінка готовності пацієнта до розуміння:

• причин та мотивації для зниження ваги;
• попередніх спроб знизити вагу;
• підтримки, що очікується від сім’ї та друзів;
• ризиків і користі;
• ставлення до фізичної активності;
• часу проведення лікування;
• потенційних бар’єрів в адаптації пацієнта до змін;
• переваг щодо дієти й фізичної активності.

       3. Вибір найкращого методу лікування

Яка дієта має бути рекомендована? З пацієнтом обговорюються цілі фізичної активності. Також з’ясовується, чи пацієнту показано саме хірургічне лікування.

Хірургічне лікування може бути рекомендовано при:

• ІМТ 40 або вище;
• ІМТ 35 або вище у поєднанні з супутніми захворюваннями;
• вираженому апное уві сні;
• кардіоміопатії, пов’язаної з ожирінням;
• тяжкому цукровому діабеті;
• тяжкому ураженні суглобів;
• неефективності медикаментозного контролю ваги (пацієнт раніше мав робити спроби зниження ваги);
• відсутності медичних чи психологічних протипоказань;
• відсутності ризику або з прийнятним для проведення хірургічного лікування ризиком.

Безумовно, пацієнт має отримати повну інформацію про можливий ризик і результати операції, розуміти суть процедури та ризик при ній. Його потрібно серйозно мотивувати для ухвалення післяопераційного режиму. Медикаментозне й хірургічне лікування має здійснюватися багатопрофільною бригадою лікарів, які мають досвід у проведенні баріатричної хірургії, післяопераційному та динамічному спостереженні за пацієнтом.

       4. Вирішення питання про медикаментозне зниження ваги

Медикаментозні засоби зниження ваги можуть бути показані за наявності метаболічного синдрому. Однак лікарська терапія може бути лише доповненням до програми, що передбачає дієту, фізичну активність і поведінкову терапію. Якщо при цьому пацієнт страждає на супутні захворювання (гіпертензія, цукровий діабет ІІ типу, дисліпідемія – зниження рівня загального холестерину, ЛПНГ і тригліцеридів, підвищення рівня ЛПВЩ за допомогою збільшення фізичної активності), необхідно також вирішити можливість їх медикаментозної корекції.

       5. Обговорення з пацієнтом стратегії підтримки маси тіла

       6. Документування пацієнтом реального стану

Однією з обов’язкових умов отримання хорошого відтермінованого результату зниження ваги є документування пацієнтом свого стану. Зазначена методика показала себе однією з найуспішніших. З цією метою пацієнта просять здійснювати:

• запис про спожиту їжу та витрату енергії;
• контроль за вагою (мінімум один раз на тиждень);
• фіксувати рівень своєї фізичної активності відповідно до цього стану й супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням: ходьба, заняття у спортзалі, аеробіка, виконання домашньої роботи.

Результат лікування

Зниження ваги на 5-10% може вплинути на сприятливі зміни об’єму талії, артеріального тиску, циркулюючих цитокінів і (варіабельно) на рівні глюкози, тригліцеридів і ЛПВЩ натще. Зміну терапії необхідно розглядати у разі, якщо зниження ваги становило менше ніж 5% протягом перших 6 місяців лікування. Для прогнозованого успіху лікування необхідно бажання хворого зменшити вагу.

Фізична активність без зниження калорійності дієти призводить до обмежених результатів зниження жирової маси тіла.

Підтримка зниження маси тіла

В організмі є безліч механізмів для модифікації енергетичного балансу та відновлення початкової маси тіла. Зниження ваги спричиняє зменшення енергетичних витрат організму, що перешкоджають підтримці ваги. На жаль, нездатність підтримувати знижену масу тіла є загальною проблемою. У той час як короткочасне зниження ваги залежить від зменшення калорійності їжі, підтримання досягнутих результатів залежить від рівня фізичної активності.

Прогностичні фактори підтримки зниженої ваги включають:

• споживання їжі з низьким вмістом жирів, багатої на клітковину та білки;
• частий контроль за вагою та споживанням їжі;
• високий рівень фізичної активності;
• тривалий контакт між пацієнтом і лікарем;
• зниження ваги більш як на 2 кг за 4 тижні;
• часте/регулярне відвідування занять за програмою зниження ваги;
• впевненість пацієнта у тому, що масу тіла можна контролювати;
• поведінкові зміни (можуть надати допомогу).

Крім того, факторами профілактики повторного набору ваги є витрачання близько 2500 ккал/тиж. внаслідок середнього ступеня активності протягом 80 хвилин на день (бадьора ходьба), або енергійної фізичної активності 35 хвилин на день (біг підтюпцем).

Ризик зменшення ваги

Деякі дослідження показали, що усвідомлене зниження ваги зменшує показник смертності, тоді як неусвідомлена втрата ваги пов’язана з підвищеним ризиком.

Через зростаючий приплив холестерину через біліарну систему зниження ваги може збільшити ризик розвитку холелітіазу. Дієти зі зниженим вмістом жиру, які сприяють скороченню жовчного міхура, можуть зменшити цей ризик.

Повільне зниження ваги (наприклад, 0,5-1,0 кг на тиждень) виявило себе як профілактичний засіб проти формування каменів жовчного міхура порівняно з пацієнтами з вищою швидкістю зниження ваги. Зменшення маси тіла за допомогою додаткового бандажування шлунка спричиняє таку ж частоту розвитку каменів у жовчному міхурі, як і в загальній популяції.