Лазерні методики корекції гіпермеланозів

Сергій Суховерша – лікар-хірург, ексклюзивний дистриб'ютор Sciton Inc в Україні (Україна, Київ).

Порушення пігментації

Гіперхромія, гіпермеланоза або меланодермія – це різні назви клінічних варіантів порушення меланоутворення у бік посилення забарвлення шкіри. Серед них виділяються первинні (вроджені та набуті) та вторинні (постінфекційні та післязапальні) форми.

Набуті гіпермеланози – патології, за яких під впливом різноманітних несприятливих факторів відбувається активація меланогенезу. Серед них можуть бути фізичні фактори (механічні, температурні, променеві), хімічні, токсичні (професійні та медикаментозні), захворювання внутрішніх органів і систем, інфекційні та паразитарні хвороби, порушення обміну речовин та ін. Усю цю патологію поділяють на обмежені та дифузні форми.

У статті розглянемо найпоширеніші форми гіпермеланозів – мелазму і хлоазму.

Хлоазма (Chloasma, Melanodermia uterinа) є гіперпігментовані плями темно-жовтого або темно-коричневого кольору, неправильних обрисів, з різко окресленими межами, різних розмірів і схильних до злиття у великі осередки. Найчастіше локалізується в області чола, щік, скронь, рідше – повік та підборіддя.

Хлоазма є різновидом обмежених гіпермеланозів, що найчастіше зустрічається, оскільки виникає майже у кожної жінки під час вагітності, нерідко поряд з іншими, властивими цьому періоду гормональними пігментаціями (за середньою лінією живота, навколо сосків і геніталій). Це дозволяє трактувати це явище як хлоазму вагітних ( Ch. gravidarum ). Як правило, вона зникає з початком перших менструацій, хоча нерідко може зберігатися і на більш тривалі терміни, в окремих випадках до менопаузи і навіть після. Сюди слід віднести так звану маску вагітних, при якій, крім звичайних ділянок, інтенсивно забарвлюється шкіра надбрівних дуг, верхніх і нижніх повік, надаючи особі своєрідний вигляд.

Серед інших видів хлоазми виділяють форми, що виникають без будь-якого зв'язку з вагітністю при патології матки, придатків ( Ch. uterinum або Ch. ovariogenes ), а іноді при прийомі контрацептивних препаратів.

Мелазма (M elasma) – доброякісний гіпермеланоз ділянок шкіри, що піддаються дії сонячних променів. Мелазма виглядає у вигляді симетрично розташованих суцільних або дрібноточкових ділянок шкіри з гіперпігментацією. На обличчі мелазма найчастіше локалізується у верхній частині щік, переніссі, на лобі, верхній губі. Особи з більш смаглявою шкірою або гарною реакцією на сонці (які добре засмагають) мають велику схильність до появи мелазми, при цьому жінки страждають на неї набагато частіше, ніж чоловіки (20:1). З'являється мелазма між 30-40 роками і найчастіше локалізується у верхній частині щік, на переніссі, лобі, верхній губі. Мелазма темніє під сонячним промінням або будь-якими іншими джерелами ультрафіолетового випромінювання.

Залежно від глибини локалізації

Практичне значення має діагностика глибини локалізації гіпермеланозу. Це визначає вибір методики місцевого лікування (табл. 1).

Таблиця 1. Диференційна діагностика гіпермеланозу залежно від локалізації

Для діагностики типу гіпермеланозу використовують системи поляризованого світла, які дозволяють чітко визначати глибину залягання пігменту. Як відомо, із зменшенням рівня інсоляції зменшується інтенсивність фарбування гіпермеланозу. Системи поляризованого світла Syris v300 дозволяють діагностувати гіпермеланози, погано помітні неозброєним оком.

Методи лікування

Мелазма досить повільно піддається лікуванню та потребує тривалого кваліфікованого лікарського спостереження.

Серед основних підходів можна назвати такі пункти .

• Скасування гормональних контрацептивів, якщо жінка приймає їх.
• Уникнення прийому лікарських препаратів, харчових добавок та харчових продуктів, які мають фотосенсибілізуючу дію.
• Нанесення сонцезахисних засобів цілий рік. Сонцезахисні креми мають бути широкого спектру захисту – UVB+UVA.
• Відмова від використання потужних засобів, що очищають шкіру (часто використовуються для лікування та профілактики акне).
• Обережне застосування косметики, що містить ретиноїди, α-гідроксикислоти, β-гідроксикислоти (AHA, ВНА). Обов'язкова консультація спеціаліста при застосуванні таких косметичних засобів.
• Уникнення пересушування шкіри, оскільки шкіра виробляє власний SPF.

Застосування косметичних засобів, що пригнічують меланогенез:

1. гідрохінон (застосування заборонено в Європі, протипоказаний під час вагітності та годування);
2. койева кислота;
3. азелаїнова кислота (може застосовуватись під час вагітності).

Топічні кортикостероїди дають досить швидкий клінічний ефект, особливо у випадках, коли поява мелазми пов'язана із запальними явищами у шкірі.

Відлущувальні методики:

1. Хімічні агенти, що відлущують:
   • саліцилова кислота;
   • гідроксикислоти – гліколева, молочна тощо;
   • топічні ретиноїди – третиноїн.
2. Мікродермабразія. Її недолік - нерівномірність дії по глибині. Переважно лазерні пілінги з регульованою глибиною.
3. MicroLaserPeel (лазерні пілінги) - перевагу слід віддавати холодним лазерам (ербієвим).

Якщо мелазма має дермальну локалізацію , кращі результати будуть досягнуті фракційним омолодженням шкіри ербієвим лазером (Er:YAG 2940 нм).

Якщо мелазма відноситься до змішаного типу , то найкращі результати покаже комбінація поверхневого ербієвого лазерного пілінгу з олією фракційним омолодженням ербієвим лазером або комбінація фотоомолодження IPL-апаратами з фракційним ербієвим омолодженням шкіри.

• Методики, що руйнують пігмент, – фотоомолоджування IPL, BBL.
• Пероральний прийом проантоціанідинів та каротиноїдів – лікопіну (Імедін).

Ефект у лікуванні мелазми досягається повільно. Повного позбавлення від неї вдається досягти лише 30 % випадків. В інших випадках досягається стійка ремісія, але при контакті із сонцем або зі зміною гормонального фону можлива регресія симптомів.

Корекція лазером

Фотоомолодження широкосмуговим імпульсним світлом. Меланін добре поглинає видимий спектр світла. Поява методик апаратного фотоомолодження підвищила якість лікування гіперпігментацій. Селективне поглинання меланіном енергії призводить до руйнування клітин, що містять надлишок пігменту та меланоцитів. З метою фотоомолодження використовуються фільтри 515, 530 та 560 нм. Ця методика дає хороші результати при поверхнево залягають епідермальних гіпермеланозах.

Лазерний пілінг. Застосування лазерних методик при мелазмі донедавна було різко обмежено. Основна причина тому – запальні гіперпігментація, яка нерідко розвивалася після лазерних пілінгів. Лазерний пілінг з мікронною точністю дозволяє дозувати глибину видалення клітин епідермісу. Відомо, що товщина поверхневого шару шкіри (епідермісу) становить 100 мікрон. Процедура ербієвого пілінгу дозволяє видаляти шар за шаром клітини епідермісу з точністю до 4 мікрон, що можна порівняти з розміром клітини. Перевагою пілінгу ербієвим лазером є відсутність прогріву клітин шкіри, тому при ербієвому пілінгу не відбувається стимуляції меланоцитів і не розвивається післязапальна гіперпігментація. Високий ступінь поглинання лазерного променя водою, що міститься в клітинах, викликає моментальне видалення з поверхні шкіри, без прогріву і передачі тепла сусіднім клітинам. Відсутність вираженого лущення після процедури обумовлена тим, частина клітин видаляється вже під час процедури. Лушпиння починається на третій день і закінчується до п'ятого дня.

Фракційний термоліз у лікуванні гіпермеланозів. Особливу складність викликає лікування гіпермеланозів дермальної локалізації. При гіпермеланозах із глибоким заляганням пігменту завідувач кафедри дерматології університету Alberta (Edmonton, Alberta, Canada) Jaggi Rao рекомендує поєднувати MicroLaserPeel із фракційним термолізом ербієвим лазером. Ця процедура створює мікроканали на задану глибину, що дозволяє досягти хороших результатів при гіпермеланозах, що не піддаються лікуванню звичайними методами. На відміну від неабляційного фракційного омолодження (фракційних методик 1-го покоління) та фракційного омолодження СО2-лазерами, методика фракційного термолізу ербієвим лазером створює мікроканали заданої глибини, не прогріваючи при цьому сусідні клітини і не викликаючи післязапальної гіперпігменту. Другим, не менш важливим моментом у лікуванні мелазми є ефект мікрофенестрації , коли, на відміну від СО2-лазерів, не відбувається коагуляції стінок мікроканалів і міжклітинна рідина може вільно вивільнятися. При цьому видаляється надлишок пігменту з міжклітинного простору. Jaggi Rao вважає методику фракційного термолізу ербієвим лазером перспективною при гіпермеланозах, що не піддаються лікуванню звичайними методами – при мелазмі дермальної та змішаної локалізації.

Незважаючи на значні успіхи методик фотоомолодження, лазерних пілінгів та фракційних методик, в ході лікування гіперпігментацій не варто забувати про використання сонцезахисних кремів та препаратів, що пригнічують меланогенез.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №4 (46), 2011