Лазери та IPL-системи в лікуванні судинної патології

Автор: Наталія Михайлова, лікар-дерматолог, косметолог, член Американської академії дерматології (AAD), сертифікований тренер компаній Bioscientific Trading LTD (Франція) та Cynosure (США), головний лікар клініки естетичної медицини «Реформа», науковий керівник УМЦ «Мартінекс» президент Всеукраїнської громадської організації "Союз мезотерапевтів", віце-президент Національного товариства мезотерапії (Росія)

Джерело: KOSMETIK international journal, №2/2013, стор. 66-73

____________________________________________________________________

До судинної патології шкіри відносяться гемангіома, полум'яний невус (винна пляма), телеангіектазія, сенільна гемангіома, стареча гемангіома, артеріовенозна та лімфатична мальформація.

Історія застосування лазерів та IPL-систем при патології судин

Вперше лазери почали використовуватися для лікування судинної патології у 1970 році, після створення аргонового лазера з довжиною хвилі 488 та 514 нм. Однак обробка даним лазером, що генерує безперервне випромінювання, на жаль, дуже часто призводила до утворення рубців та порушення пігментації шкіри через пошкодження її верхніх шарів. У 1981 з'явилися безперервні лазери на парах міді, що генерують випромінювання з довжиною хвилі 578 нм. Вони застосовувалися в лікуванні телеангіектазій обличчя, сенільних гемангіом та піогенних гранульом, але їх застосування було обмежене I–II фототипами шкіри, оскільки у пацієнтів із III–V фототипами був високий ризик розвитку дисхромій. Крім порушень пігментації шкіри, використання лазерів на парах міді, що генерують безперервне випромінювання, призводило до опіків та рубців, що ще більше обмежувало їх застосування. І тільки поява в 1989 році імпульсного лазера на барвнику, спочатку з довжиною хвилі 577 нм, а потім – 585 нм, що відповідало області максимального поглинання оксигемоглобіну, а також використання ефективних методів охолодження шкіри призвело до покращення клінічних результатів і дозволило звести до . З того часу застосування лазерних технологій у лікуванні судинних утворень стало безпечним та ефективним.

В даний час в терапії судинної патології шкіри з різною часткою успіху використовують КТФ-лазер (532 нм), імпульсний лазер на фарбнику (588 нм), Nd:YAG-лазер (1064 нм), олександритовий лазер (755 нм), діодний лазер ( 800 нм), а також комбіновані лазерні станції, що випромінюють послідовно дві довжини хвилі: імпульсний лазер на барвнику (588 нм) / Nd:YAG-лазер (1064 нм), олександритовий лазер (755 нм) / Nd:YAG-лазер (1064 нм) ).

У лікуванні судинних утворень використовуються системи інтенсивного імпульсного світла, які на відміну від лазерів генерують поліхроматичне некогерентне випромінювання з довжинами хвиль від 515 до 1200 нм. Вперше подібна система була застосована в 1976 для лікування судинних вад розвитку. Спочатку випромінювання систем інтенсивного імпульсного світла знаходилося в інфрачервоній області спектру, що обмежувало їх використання в клінічній практиці, оскільки дуже часто призводило до пошкодження епідермісу, утворення рубців та інших ускладнень. У 1990 році з'явилися нові лампи високої інтенсивності з фільтрами для інфрачервоної області спектру, що значно знижувало ризик виникнення побічних ефектів та ускладнень. У комерційну експлуатацію як медичне обладнання системи інтенсивного імпульсного світла було введено 1994 року.

У наступні роки застосування нових технічних рішень призвело до підвищення безпеки, розширення спектра показань та спрощення експлуатації. В даний час судинні утворення шкіри є ключовим показанням для IPL-терапії. Завдяки широкому діапазону довжин хвиль випромінювання цих систем здатне досягати судин-мішеней, розташованих у шкірі різної глибині. Використання фільтрів на 515, 550, 570, 590 нм ефективно в лікуванні телеангіектазій, пойкілодермії Сіватта, гемангіом та полум'яних невусів.

Принцип дії

Дія лазерів та джерел некогерентного інтенсивного імпульсного світла (IPL-систем) заснована на принципі селективного фототермолізу. Цільовим хромофором є оксигемоглобін, у якого є три основні піки поглинання – 418, 542 та 577 нм. Оптимальне поглинання знаходиться в межах 577-600 нм [12].

Для ефективної та безпечної фотокоагуляції судин важливо враховувати низку факторів: діаметр судини, глибину її розташування, площу судинної освіти, розмір лазерної плями, тривалість імпульсу, фототип шкіри тощо.

Після поглинання лазерного випромінювання оксигемоглобіном світлова енергія перетворюється на теплову енергію, що призводить до фотокоагуляції та тромбозу кровоносних судин. Якщо тривалість імпульсу перевищує час теплової релаксації, відбувається термічне неселективне пошкодження периваскулярної сполучної тканини, а згодом - утворення рубців.

Основні фактори, що впливають на фотокоагуляцію судин

Для ефективної та безпечної фотокоагуляції судин важливо враховувати ряд факторів: діаметр судини, глибину її розташування, площу судинної освіти, розмір лазерної плями, тривалість імпульсу, фототип шкіри тощо.

Діаметр судин : за допомогою лазерного та інтенсивного імпульсного світла з різним ступенем ефективності усуваються патологічні судини діаметром від 0,1 до 3 мм.

Глибина залягання судини : поверхневі судини на рівні сосочкового шару дерми добре реагують на випромінювання із довжиною хвилі 577 і 585 нм. Судини, розташовані нижче сосочкового шару дерми, піддаються терапії за допомогою випромінювання з більшою довжиною хвилі – 600, 755, 800, 1064 нм.

Локалізація судинної освіти : поверхневі телеангіектазії червоного кольору, розташовані в області обличчя, шиї та грудної клітки, піддаються терапії за допомогою короткохвильового випромінювання 577 і 585 нм. Більш глибоко розташовані судини синього кольору в області нижніх кінцівок, багаті на дезоксигемоглобін, добре поглинають випромінювання з довжиною хвилі 755, 800, 1064 нм.

При обробці делікатних областей з тонкою шкірою (періорбітальна область, шия) або зон, схильних до утворення рубців (шия, передня поверхня грудної клітки), потрібне зниження щільності потоку енергії на 10-20%.

Вік хворих . Діти та підлітки краще реагують на лікування порівняно з дорослими, що обумовлено меншим діаметром судин та їх розташуванням ближче до поверхні.

Фототип шкіри . При лікуванні пацієнтів з III-V фототипами шкіри слід враховувати конкуруючий із оксигемоглобіном хромофор – меланін. В даному випадку потрібно ефективне охолодження, більша кількість імпульсів, більш тривалі інтервали між ними і більша щільність потоку енергії, оскільки епідермальний меланін поглинає лазерну енергію.

Параметри лазерного випромінювання

Для безпечної та ефективної терапії судинних утворень шкіри важливо правильно підібрати параметри випромінювання лазерних систем та джерел інтенсивного імпульсного світла. Вони безпосередньо залежать від локалізації судинної освіти, її виду, глибини ураження, фототипу шкіри, типу лазерної або IPL-системи, що використовується. Для визначення індивідуальних параметрів випромінювання проводиться тестова дія.

Розмір плями . Великий розмір світлової плями покращує проникнення енергії у тканини та зменшує ступінь її розсіювання. Таким чином, при використанні світлової плями великих розмірів відбувається ефективна термокоагуляція великих і глибоко розташованих судин.

Малий розмір світлової плями має високий рівень розсіювання і тому використовується в терапії невеликих і поверхневих судин.

Щільність потоку енергії . Щільність потоку енергії – це густина лазерного випромінювання, що припадає на одиницю площі. Вибір параметрів щільності потоку енергії залежить від:

• кольори судини – для фотокоагуляції судин фіолетового та синього кольору потрібна більша щільність потоку енергії, ніж для судин червоного та рожевого кольору;
• розміру судини - маленькі судини містять невелику кількість оксигемоглобіну, і для їх обробки використовується випромінювання з плямами невеликого розміру, що характеризується високим ступенем розсіювання лазерної енергії, тому для ефективної фотокоагуляції потрібні високі значення щільності потоку енергії;
• тиску крові в судині – судини на носі та ногах характеризуються високим внутрішньосудинним тиском, тому для їхньої термокоагуляції використовуються високі значення щільності потоку енергії.

Тривалість імпульсу . Залежить від діаметра судини, часу термічної релаксації судин та внутрішньосудинного тиску крові. Для судин із діаметром від 10 до 100 мкм час термічної релаксації становить від 1 до 10 мс. Вплив імпульсу, тривалість якого перевищує час термічної релаксації, призводить до поширення тепла за межі судин та пошкодження навколишніх тканин. Отже, що менше діаметр судини, то коротшим має бути імпульс, і навпаки: що більше діаметр судини, то більш тривалим має бути імпульс. На тривалість імпульсу впливає внутрішньосудинний тиск крові. Для ефективної термокоагуляції судин ніг з високим гідростатичним тиском, поряд з високими значеннями щільності потоку енергії, потрібний більш тривалий імпульс.

Використання ІЛК першого покоління з короткою тривалістю імпульсу, малим розміром плями та високою щільністю енергії часто супроводжувалося ускладненнями, особливо пурпурою

Класифікація судинних лазерів

В даний час існує кілька різновидів лазерних та IPL-систем, які застосовуються для лікування судинних утворень.

Імпульсний лазер на фарбнику (ІКЛ, 585 нм) . Найбільш широко використовується для лікування судинних утворень. Він випромінює імпульсне жовте світло з довжиною хвилі 585 або 595 нм, живленням від лампи-спалаху, з тривалістю імпульсу від 0,45 до 40 мс залежно від моделі лазера. Випромінювання ІЛК з довжиною хвилі 585 нм проникає в сосочковий шар дерми на глибину 0,2 мм.

Використання ІЛК першого покоління з короткою тривалістю імпульсу, малим розміром плями та високою щільністю енергії часто супроводжувалося ускладненнями, особливо пурпурою, яка з'являлася відразу після лікування та проходила протягом 14 днів. Останні моделі ІЛК мають тривалість імпульсу 1,5-40 мс, великі розміри плями еліптичної форми 2-7 мм та довжини хвиль 590, 595 та 600 нм, що забезпечує більш глибоке проникнення лазерного випромінювання в шкіру та високу ефективність термокоагуляції.

У новому поколінні ІЛК використовується нова структура імпульсу, де кожен макроімпульс поділяється на 6-8 мікроімпульсів, що дозволяє рівномірно нагрівати судини та знижує ризик розвитку пурпури. Спектр показань до використання ІЛК широкий – це полум'яні невуси, телеангіектазії, піогенні гранульоми, старечі гемангіоми, сенільні гемангіоми та пойкілодермія Сіватта.

Лазер на ітрієво-алюмінієвому гранаті з неодимом (1064 нм) . Nd:YAG-лазер має довжину хвилі 1064 нм. Завдяки більшій довжині хвилі випромінювання проникає досить глибоко, що дозволяє коагулювати великі судини синього кольору на глибині 3-5 мм. Коефіцієнт поглинання оксигемоглобіном випромінювання з довжиною хвилі 1064 нм вище, ніж у навколишніх тканин. Ця різниця у коефіцієнтах поглинання забезпечує селективність обробки глибоких кровоносних судин [11]. У нещодавно проведених дослідженнях було показано, що нагрівання гемоглобіну під дією лазерного випромінювання викликає окислення його до метгемоглобіну, який у 3 рази краще поглинає випромінювання із довжиною хвилі 1064 нм. Таким чином, найкращий терапевтичний ефект мають послідовні, а не поодинокі імпульси.

При обробці Nd:YAG-лазером судин застосовують змінний імпульсний режим, розмір плями – 3, 5, 7 та 10 мм, щільність потоку енергії – до 300 Дж/см2. Слід забезпечити адекватне охолодження та місцеву анестезію оброблюваної поверхні для зменшення набряклості, болю та печіння, оскільки для ефективної термокоагуляції судин потрібна висока щільність енергії. Основними показаннями до застосування Nd:YAG-лазера є розацеа, телеангіектазії обличчя, пойкілодермія Сіватта, гемангіоми, полум'яні невуси, сенільні гемангіоми та варикозні вени нижніх кінцівок. Для поверхневих судинних утворень розмір плями становить 3 або 5 мм, для великих та глибоких судин – 5 або 7 мм. Тривалість імпульсу вибирають, виходячи з діаметра судини. Усі параметри повинні налаштовуватися індивідуально, залежно від реакції шкіри пацієнта на терапію, що проводиться.

Комбіновані лазери

Імпульсний лазер на фарбнику (585 нм) / Nd:YAG-лазер (1064 нм) з послідовною генерацією імпульсів двох довжин хвиль. Застосування комбінованого імпульсного лазера на фарбнику (585 нм) / Nd:YAG-лазера (1064 нм), що послідовно генерує імпульси двох довжин хвиль, ефективно в лікуванні поверхневих та глибоких судинних утворень. Випромінювання двох довжин хвиль, що йдуть один за одним, має синергічний ефект при фотокоагуляції судин. У той же час побічні ефекти, характерні для застосування цих двох лазерів окремо, - пурпуру та набряк - не виникають, оскільки використовуються субпурпурні дози випромінювання для ІЛК і низька щільність потоку енергії у Nd:YAG-лазера, що не викликає набряклості тканин. Випромінювання ІЛК перетворює гемоглобін на метгемоглобін з утворенням мікрозгустків крові, що активно поглинають в ділянці 1064 нм. Це дозволяє використовувати низькі значення густини потоку енергії випромінювання Nd:YAG-лазера. Внаслідок цього знижується ризик утворення рубців та інших побічних ефектів, покращуються клінічні результати. Інтервал між імпульсами виставляється на основі індексу мікроциркуляції, який повинен бути таким, щоб метгемоглобін, що утворюється, залишався в судинах.

Александритовий лазер (755 нм) / Nd:YAG-лазер (1064 нм) із послідовною генерацією імпульсів двох довжин хвиль. Комбінована система з александритовим лазером з довжиною хвилі 755 нм і Nd:YAG-лазером з довжиною хвилі 1064 нм послідовно генерує імпульси двох довжин хвиль: спочатку 755 нм, що досить глибоко проникає в шкіру, потім 1064 нм. За допомогою цієї установки теж можна вирішувати судинні проблеми: обробляти великі, більше 0,4 мм у діаметрі, глибоко розташовані судини, ретикулярні вени на обличчі та ногах, гемангіоми, які погано піддаються лікуванню іншими лазерами. Інтервал між імпульсами можна міняти. Спочатку судину опромінюють олександритовим лазером з довжиною хвилі 755 нм, при цьому з гемоглобіну утворюються метгемоглобін і мікрозгустки крові і на 300-500% збільшується поглинання вен-мішенню випромінювання з довжиною хвилі 1064 нм. Завдяки цьому щільність потоку енергії випромінювання Nd:YAG-лазера може бути невисокою. Як результат – менша болючість під час процедури, менша набряклість та висока ефективність видалення глибоко розташованих вен. Можливі обмеження використання цього комбінованого лазера – пацієнти з III-V фототипами шкіри: оскільки пік поглинання меланіну знаходиться в області 755 нм, у даної категорії пацієнтів розвиваються порушення пігментації шкіри оброблюваних ділянок.

Джерела інтенсивного імпульсного світла

Джерело інтенсивного імпульсного світла генерує некогерентне поліхроматичне випромінювання з довжинами хвиль від 500 до 1200 нм. Судинні утворення є ключовим показанням для терапії за допомогою інтенсивного світла. Для лікування судинних утворень різного кольору застосовують фільтри на 515, 550, 570, 590 нм. Тривалість імпульсу та інтервал між імпульсами можна змінювати. Розмір плями досить великий, тому судинні освіти, які займають велику площу, можна лікувати ефективно, швидко та з меншим дискомфортом [5]. З іншого боку, великі розміри плями збільшують ризик побічних ефектів. Випромінювання, що генерується джерелами інтенсивного світла, характеризується широким діапазоном довжин хвиль, завдяки чому проникає на різну глибину: хвилі більшої довжини проникають у глибокі шари шкіри і впливають на розташовані там судини, хвилі меншої довжини фотокоагулюють поверхневі судини. Однак не слід забувати, що в глибоких шарах шкіри рівень поглинання випромінювання оксигемоглобіном знижується, тому для ефективної фотокоагуляції судин необхідно збільшувати щільність потоку енергії. Тривалість імпульсу у джерел інтенсивного імпульсного світла досить велика від 2 до 100 мс. У нових IPL-системах імпульс поділяється на мікроімпульси. При цьому число, тривалість та час затримки мікроімпульсів у серії можна змінювати, що забезпечує охолодження шкіри під час спалаху, зводить до мінімуму болючість та веде до рівномірного нагрівання та коагуляції судини.

У зв'язку зі швидким розсіюванням світлового пучка, для ефективного лікування маніпулу пристрій повинен щільно контактувати зі шкірою, отже лікар не може спостерігати за реакцією судин під час спалаху. Крім того, відносно велика площа робочої поверхні пристрою обмежує маневрування, особливо на увігнутих і опуклих поверхнях, наприклад, крилах носа. Досить велика вага маніпули може призвести до стиснення тонких поверхневих судин, що позначається на ефективності лікування. В даний час джерела інтенсивного імпульсного світла успішно використовуються для лікування полум'яних невусів, телеангіектазій, розацеа, пойкілодерміі Сіватта.

Особливості первинної консультації

• Консультація офтальмолога для виключення глаукоми при локалізації полум'яного невуса в зоні іннервації першої гілки трійчастого нерва.
• Консультація невролога при локалізації судинних утворень у ділянці голови та хребта для виключення судинної патології головного та спинного мозку.
• Консультація судинного хірурга при судинних ураженнях ніг.

Еритема та набряк шкіри – очікувані реакції, що розвиваються після терапії судинної освіти. Найбільш схильні до набряків періорбітальна зона та шия

Правила проведення процедур

• Підписання поінформованої згоди є обов'язковим у всіх випадках.
• Фотографії судинної освіти необхідно робити перед кожною процедурою.
• Застосування відбілюючих та сонцезахисних засобів для пацієнтів з III-V фототипами шкіри слід починати не менше ніж за 2 тижні до процедури.
• Обов'язково виконання тестового впливу для вибору оптимальних параметрів випромінювання.
• Під час процедури лікар та пацієнт обов'язково повинні користуватися окулярами для захисту очей.
• При лікуванні судин на шкірі повік слід обов'язково використовувати захисні лінзи.
• Дані пацієнтів, яким проводять процедуру, записують в окремому журналі. Відзначають область ураження, параметри випромінювання, реакцію судинної освіти та навколишніх тканин.

Постпроцедурний період
• Після процедури зону обробки охолоджують пакетами з льодом з метою знеболювання та зменшення набряку.
• При лікуванні судин у періорбітальній зоні пацієнти повинні спати з додатковою подушкою, щоб зменшити набряклість навколо очей.
• Після лазерного лікування пацієнти повинні використовувати сонцезахисні засоби широкого спектру.
• Для догляду за обробленою ділянкою пацієнту рекомендується використовувати м'яке мило, що не подразнює, і крем декспантенол.
• Після процедури на час загоєння шкірних покривів пацієнтам не слід відвідувати басейн, сауну, займатися контактними видами спорту.

Ускладнення та побічні ефекти

Біль . Ступінь больових відчуттів залежить від індивідуального порога больової чутливості і типу лазера, що використовується. Наприклад, процедури з використанням Nd:YAG-лазера супроводжуються досить сильними больовими відчуттями. Для зменшення болісності під час процедури необхідно охолоджувати зону лікування. Охолодження може бути повітряним або контактним з використанням пакетів з льодом або сапфірового наконечника. Можливе зовнішнє чи ін'єкційне застосування місцевих анестетиків зменшення дискомфорту. Під час проведення процедури в дітей віком можуть знадобитися седація чи наркоз. Наркоз застосовується у дітей віком до 10 років при великій площі судинної освіти. Використання місцевих анестетиків у дітей молодше 6 місяців не рекомендується, оскільки можливі метгемоглобінемія та гіпоксія мозку.

Набряки . Еритема та набряк шкіри – очікувані реакції, що розвиваються після терапії судинної освіти. Найбільш схильні до набряків періорбітальна зона та шия. Використання Nd:YAG-лазера часто супроводжується розвитком набряку, який зазвичай спадає на 5-7 добу. Охолодження під час та після процедури зменшує набряки.

Кровотеча . Кровотеча відбувається через неправильний вибір параметрів випромінювання (висока щільність енергії та мала тривалість імпульсу). Правильний вибір параметрів знижує частоту кровотеч.

Пурпура . Пурпура виникає в основному при використанні імпульсного лазера на фарбнику, вона видно відразу після лікування і зазвичай зникає через 7-10 днів. Специфічного лікування не потрібне.

Порушення пігментації шкіри . Як правило, дане ускладнення виникає в результаті неправильного вибору параметрів випромінювання та недостатнього охолодження зони лікування, що призводить до опіку шкіри та розвитку післязапальної гіпо-або гіперпігментації. Вибір відповідних параметрів та належне охолодження шкіри знижують ризик розвитку опіків та порушень пігментації. Гіперпігментація частіше зустрічається у пацієнтів із III-V фототипами шкіри. Для її корекції використовують відбілюючі засоби. При гіпопігментації колір шкіри відновлюється через 3-6 місяців.

Рубці . Рубці зазвичай виникають при використанні високих значень щільності енергії та тривалості імпульсу, що призводить до пошкодження та опіку шкіри. Особливо часто це ускладнення виникає на ділянках, схильних до утворення рубців: на шкірі шиї та передній поверхні грудної клітки. Вибір правильних параметрів випромінювання знижує ризик утворення рубців.

Рецидив простого герпесу . Це ускладнення часто виникає при лікуванні судинних утворень на шкірі обличчя. Для пацієнтів із простим герпесом в анамнезі рекомендується профілактичний прийом противірусних препаратів.

Резистентність до терапії, що проводиться . Деякі судинні освіти не реагують на лікування. Особливо це часто буває при терапії судинних утворень на нижніх кінцівках, у зв'язку з високим гідростатичним тиском крові. Про можливу резистентність необхідно повідомити пацієнта на первинній консультації до початку лікування.

На даний момент існує багато різних способів лікування судинних утворень. Лазери та системи інтенсивного імпульсного світла – ефективні та досить безпечні методи терапії патологічних судин. Протокол лікування повинен ґрунтуватися на клінічному обстеженні пацієнта та враховувати фототип шкіри, глиб