Корекція рубців: принципи вибору плану лікування

Світлана Коркунда , к. м. н., доцент кафедри комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків)

Топічні методи

До топічних методів корекції рубцевої тканини відносять безпосереднє використання різних космецевтичних засобів та фізичних факторів, що впливають на якість або колір рубцевої тканини. Найчастіше застосовують протирубцеві креми – за рекомендацією лікаря пацієнти самостійно наносять їх на рубцеву тканину. Як правило, чим раніше розпочато таку дію на активний рубець, тим кращий результат (за винятком випадків келоїдного рубця).

Також пацієнтам з моменту формування рубця рекомендується носити еластичні пов'язки, що давлять, або спеціальну компресійну білизну. Цей метод застосовується при гіпертрофічних та келоїдних рубцях (тобто рубцях з «плюс-тканиною») з метою стискання судин у рубцевій тканині та пригнічення її розвитку. Така дія має реалізовуватися не менше 23 годин на добу (тобто пацієнт може знімати пов'язки тільки для проведення гігієнічних або лікувальних процедур), загальним терміном не менше 4–6 місяців – залежно від виду, локалізації та виду рубця.

У комплексі з пов'язками, що давлять пацієнтам рекомендуються силіконові пластини - їх накладають на рубці на кілька годин на добу (всього до 12 годин), вони практично не мають терміну придатності і є індивідуальними засобами лікування.

Однак фахівцеві потрібно пам'ятати, що всі ці методи застосовуються тільки при активній рубцевій тканині і неефективні при старих рубцях!

Корекція дисхромії

Найчастіше рубцева тканина має забарвлення, відмінне від незмінених тканин, - така дисхромія може мати прояви гіперпігментації, так і депігментації. Депігментовані ділянки рубцевих полів дуже слабо реагують на будь-яку дію, тому таким пацієнтам рекомендується застосування декоративної косметики.

Для корекції гіперпігментації, а також вирівнювання мікрорельєфу проводяться курси поверхневого пілінгу або 1-3 процедури серединного пілінгу. Природно, подібні процедури припускають, що пацієнт під час лікування та надалі перебуватиме у режимі жорсткої фотопротекції, що особливо актуально у літній період.

Депігментуючі космецевтичні системи (Obagi), що містять третиноїн у високій концентрації, мають не тільки ефект корекції гіперпігментації, а й виражену протирубцеву дію.

Фізіотерапевтичні методи

Фізіотерапія корекції рубцевої патології використовують у різних протоколах.

За наявності активних рубців з вираженим свербінням та хворобливістю можна призначати курс електрофорезу з аміназином. При гіпертрофічних та келоїдних рубцях у період активного розвитку застосовують наступний комплекс одночасного лікування: магнітотерапію на всю поверхню рубців, фонофорез зі стероїдними мазями та електрофорез із ферментними препаратами або йодидом калію відразу після магнітотерапії на різні зони, чергуючи щодня процедури на різних ділянках рубців. Фонофорез також може проводитися з низькодозними препаратами у комбінації зі спеціальними гелями (Guna Gel Therapy) - "Траумель С" та Made при активних рубцях; Placenta compositum, Made, "Колаген Д6", Coenzyme compositum при атрофічних або старих рубцях. Атрофічні рубці є показанням для вакуумно-роликового масажу.

Італійські та американські лазеротерапевти мають досвід фототерапії рубців. Для на різні види рубцової тканини застосовуються лазерні установки з певною довжиною хвилі. Фотоенергія зумовлює біофізичні зміни рубцевої тканини, що клінічно проявляється зменшенням обсягу та вегетативної активності гіпертрофічних рубців та, навпаки, поповненням обсягу атрофічних.

Бальнеотерапія в лікуванні пацієнтів з рубцями може бути реалізована в умовах санаторіїв із природними джерелами радону та сірководню або у фізіотерапевтичних відділеннях. Курси радонових та сірководневих ванн або аплікацій та зрошень досить ефективні у пацієнтів з рубцями в активному стані, при усуненні рубцевих контрактур. Дозріла рубцева тканина не є показанням для бальнеотерапії – у цьому випадку бальнеолікування може виступати лише як компонент лікування супутньої патології. Крім того, цей метод має вікові обмеження: діти та пацієнти старшої вікової групи отримують лікування у менших дозах або воно може бути протипоказане їм.

Кріотерапія патологічних рубців показана за наявності активних гіпертрофічних або келоїдних рубців. Проводиться в режимі кріомасажу (курс через день або щодня) або кріодеструкції. Небезпека – рецидив патологічного рубця.

Мікродермабразія може застосовуватися лише при неактивних або атрофічних рубцях, оскільки механічне травмування активної рубцевої тканини спровокує або рецидив рубця, або гіперпігментацію.

Ін'єкційні методи

Внутрішньорубцеві ін'єкції проводяться кількома групами препаратів.

Гормонотерапія

Протягом кількох десятиліть використовують стероїдні препарати для безпосереднього введення в рубцеву тканину. Результатом такого впливу є деструкція рубцевої тканини – розпад існуючої тканини із збереженням фіброзу. Ускладненням введення гормональних препаратів може бути атрофія здорової дерми або підшкірно-жирової клітковини при попаданні препаратів до них, а не до рубця. Курси гормонотерапії включають трохи більше 4–5 процедур, проводяться з інтервалом 10–14 днів; не показані дітям та для використання в області особи.

Ферментні препарати також можуть призначатися у вигляді внутрішньорубцевих ін'єкцій - такі курси, що складаються не менше ніж з 20 процедур, реалізуються в режимі 2-3 рази на тиждень. За наявності у пацієнтів великих рубцевих полів лікування проводиться сегментарно.

NB! Гормональні та ферментні препарати ефективні лише при активних гіпертрофічних та келоїдних рубцях і не показані при атрофічних та старих рубцях!

Гомеомезотерапія

Внутрішньорубцеве введення низькодозних препаратів передбачає курсами 2 рази на тиждень, тривалістю не менше 8 тижнів. Протоколи такого лікування представлені у моїй статті, опублікованій у Les Nouvelles Esthetiques Україна № 6 (76)/2012. У пацієнтів з активними рубцями будь-якої етіології та морфології застосовуються препарати "Траумель С", "Лімфоміозот", Made, "Колаген Д6"; при старих або атрофічних рубцях – Made та «Колаген Д6», Placenta compositum, Coenzyme compositum, «Убіхінон», а також препарати гіалуронової кислоти, – зокрема, доведено високу ефективність препарату українського виробництва Hyalual у лікуванні атрофічних рубців. Переваги гомеомезотерапії полягають в універсальності впливу на рубці (терапії підлягає будь-яка рубцева тканина, незалежно від терміну давності та морфології), безпеки та повноцінності результату (рубцева тканина ремоделюється та трансформується у більш нормотрофічну).

Альтернативою для мезотерапії атрофічних рубців є застосування дермароллерів з нанесенням препаратів-регенерантів (у тому числі низькодозних) на рубці при проведенні процедури. Мікротравмування та пенетрація лікувальних речовин викликають ремоделюючий вплив на неактивну або атрофічну рубцеву тканину.

До ін'єкційних методів лікування рубців також належать варіанти загального впливу: пірогеналотерапія (курс внутрішньом'язових ін'єкцій «Пірогеналу» за спеціальною схемою до підвищення температури з подальшим зниженням дози); внутрішньом'язові ін'єкції біогенних стимуляторів (екстракт алое, ФІБС, склоподібне тіло) – призначаються курсом не менше 30 процедур в режимі через день. Нині ці препарати мають дуже обмежене застосування.

Хірургічне висічення

Хірургічне лікування є варіантом вибору при великих гіпертрофічних рубцях і єдиним методом, що дозволяє максимально допомогти пацієнтові, хоча і може залишити по собі більш менш помітні післяопераційні рубці. При цьому дуже важливо провести диференціальну діагностику келоїдних рубців перед висіченням.

За наявності невеликих рубців операція може бути проведена миттєво з накладенням косметичних швів. Якщо ушивання рани після висічення рубцевої тканини без натягу неможливе, проводиться етапне (з інтервалом у кілька місяців) висічення рубця до мінімального скорочення його площі, з подальшим висіченням і накладенням косметичних швів. Існує багато різновидів місцево-пластичних способів усунення ранового дефекту, що формується при висіченні рубців, а також варіанти отримання додаткового пластичного матеріалу. Наприклад, при ендотканевій дерматензії поруч із рубцевою тканиною підшкірно імплантується спеціальний експандер, який надалі заповнюється стерильною рідиною і таким чином розтягує над собою шкіру. Під час другого етапу хірургічного лікування рубець січуть, і з дерматензійного купола викроюється шматок відповідного розміру з живильними судинами і переміщається на рановий дефект. Такий метод дозволяє особливо ефективно реабілітувати зони специфічної будови (волосиста частина голови, обличчя, промежину, область суглобів).

Сучасні протоколи хірургічного лікування також передбачають застосування ряду вищевказаних методів лікування у перед- та післяопераційному періодах для профілактики патологічного рубцеутворення при формуванні післяопераційних рубців.

Представлені варіанти впливу на рубцеву тканину можуть комбінуватися і в будь-якому випадку підлягають індивідуальному призначенню клінічних показань. Також пацієнтам із рубцями рекомендовано застосування вітамінно-мінеральних та протеїнових комплексів як джерел додаткового пластичного матеріалу з метою створення максимально сприятливих умов для ремоделювання рубцевої тканини.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №3 (79), 2013, стор.74-79