Корекція інволютивних змін нижньої третини особи: можливості пластичної хірургії

Сергій Кадочніков, к. м. н., провідний хірург клініки «Віртус» (Одеса)

Нижня третина особи - поняття, скоріше, не анатомічне, а візуальне. Розподіл особи на третині базується на уявленні про пропорційне відношення частин, так зване правило «золотого перерізу». Відповідно до цього правила, нижня третина особи – це зона, що знаходиться між лініями, проведеними біля основи носа і у найнижчій частині підборіддя. Втім, на практиці, як правило, операції, що покращують цю область, зачіпають і суміжні зони: середню частину особи та шию, тому більш логічним у сенсі оперативної анатомії є розподіл на медіальний та латеральні трикутники особи. Проте в сучасній естетичній медицині найпоширеніший саме такий підхід, з розподілом на третини, тому від нього ми і відштовхуватимемося при аналізі хірургічних методів корекції інволютивних змін нижньої третини особи.

18–35 років: виправляємо природні дані

У цьому віці зазвичай на перший план виходять проблеми диспропорційності особи внаслідок порушення розвитку кісток лицьової частини черепа. Це можуть бути стани, пов'язані з аномаліями розвитку кісток верхньої та нижньої щелепи, - ретро-і прогнання, ретро-і прогенія. Наявність цих станів порушує співвідношення третіх осіб, призводячи до формування «пташиної» особи, візуального домінування носа або, навпаки, обтяження нижньої частини особи, що викликає естетичний дисбаланс і, відповідно, дискомфорт у жінок.

Залежно від рівня виразності проблема може бути вирішена шляхом кістковопластичної операції. Наприклад, важкий ступінь ретрогенії вимагає хірургічного подовження гілок нижньої щелепи, яке виконується з внутрішньоротових доступів. Однак у більшості випадків ретрогенія не настільки виражена і за наявності нормального прикусу може бути скоригована за допомогою силіконових імплантатів. Операція проводиться, як правило, через внутрішньоротовий доступ. Існує кілька моделей імплантатів, що відрізняються шириною, висотою, профілем, що дозволяє підібрати з достатньою мірою індивідуальності необхідну форму. Ложе для імплантату формується поднадкостнично, наявність достатнього прошарку тканин над ним робить імплантат практично невизначеним візуально і тільки при ретельному обстеженні пальпаторно.

Надмірний розвиток підборіддя бугристості (важке «квадратне» підборіддя) може вимагати резекції, що виконується з внутрішньоротового доступу або з доступу на передній поверхні шиї. Видаляється частина кісткової тканини, що формує бугристість, при цьому зменшується проекція підборіддя, що, у свою чергу, робить риси обличчя більш гармонійними, пом'якшує вираз.

Існують варіанти резекцій кутів нижньої щелепи, що дозволяє змінити форму обличчя від круглої або квадратної до овальної або трикутної. Такі операції набули поширення переважно у країнах Далекого Сходу, причому це пов'язано з бажанням «європеїзації», хоча споконвічно еталоном краси в Китаї, Японії, Кореї вважалося саме кругле обличчя.

Також проблему повноти особи у нижній його третині у цьому віці можна вирішити за допомогою ліпосакції за контуром нижньої щелепи, передньої та бічних поверхонь шиї. При гіпертрофії грудок Біша провадиться їх видалення з внутрішньоротового доступу. Це відносно операція, що часто виконується у молодих людей слов'янської зовнішності.

Необхідно згадати про операцію з формування щічних ямочок . За допомогою внутрішньоротових доступів накладаються субдермальні шви, що фіксують шкіру до м'язових структур, що підлягають формуванню втягувань – ямочок на щоках при посмішці та артикуляції. Ця операція популярна у країнах Близького Сходу.

Досить затребувані методики хірургічного збільшення верхньої губи шляхом V-Y-пластики, накладення швів, що підвішують верхню губу, ліпофілінгу. Причому, як показує практика, ліпофілінг стає дедалі популярнішим як засіб, що замінює штучні наповнювачі та дозволяє отримати стабільний у часі результат.

36-42 роки: коригуємо початкові ознаки атрофії

У цьому віковому проміжку починають проявлятися ознаки атрофії та каудального зміщення жирових пакетів обличчя, первісні ознаки птозу м'яких тканин:

• відбувається каудальна транслокація жирових грудок щік та збіднення м'яких тканин середньої зони обличчя та періорбітальної зони;
• спостерігається опущення рівня ротової щілини щодо верхнього ряду зубів і при посмішці стають видно нижні зуби;
• також можуть припускатися зовнішні куточки рота.

Як правило, контур нижньої щелепи безпосередньо не змінюється, відсутня провисання платизму по передній поверхні шиї. Відповідно, і корекція змін в ділянці нижньої третини особи в даній віковій категорії може відбуватися «дистанційно», за рахунок ліквідації птозу середньої зони обличчя, переміщення та фіксації жирових пакетів догори.

Такі операції, як ендоскопічний підйом середньої зони обличчя, підйом середньої зони обличчя з субциліарного доступу, так званий чек-ліфтинг, дозволяють перерозподілити та підняти щічні жирові пакети, посилити за рахунок швів зв'язковий апарат періорбітальної області. Це призводить до підвищення кутів рота, зменшення вираженості носогубних складок, а перерозподіл жирової тканини догори відновлює «трикутник середньої зони» і зменшує повноту періоральної області.

Безумовно, в цій групі можуть проводитися ті ж втручання, які описані вище, у тому числі корекція кісткових структур, ліпофілінг губ, періоральної зони, формування щічних ямочок, хірургічна корекція форми губ.

Певний інтерес викликають методики, що дозволяють підняти куточки рота, що опускаються. Побічно це досягається під час підняття середньої зони обличчя, але існують методики локального ліфтингу. Це внутрішньоротовий ліфтинг кругового м'яза рота по W. Little, висічення шкіри в області зовнішніх кутів рота, резекція або перетин м'язів-депресорів кутів рота з наступним ліпофілінгом в діастазу.

Необхідно відзначити, що з нижньою третиною особи дуже тісно пов'язані зони передньої та бічної поверхні шиї. По суті, це одна анатомічна зона, основою якої є платизм – м'язовий компонент поверхневої м'язово-апоневротичної системи обличчя. У середній віковій категорії, як правило, відсутній птоз і розслаблення платизми, немає справжніх надлишків шкіри, амплітуда мануального переміщення тканин дуже невелика. Однак пацієнти в цьому віці часто звертаються з бажанням покращити контури шиї та вираженість шийно-підборіддя . У відсутність показань до виконання відкритого ліфтингу нижньої частини обличчя та шиї виконуються операції накладання трасуючих швів на платизм. При цьому виконується прошивання медіальних країв платизмами швами, які проводяться під шкірою і фіксуються в позадушному просторі до окістя соскоподібних відростків. Дані операції відносяться до малоінвазивних та виконуються з міні-доступів. Спрощує проведення цих втручань використання ниток (наприклад, Silhouette Lift).

За наявності надлишкових жирових відкладень на передній та бічних поверхнях шиї виконується ліпосакція цих областей. Відсутність на обличчі та шиї поверхневої фасції, що розділяє поверхневу та глибоку жирову клітковину, вимагає особливої ретельності при виконанні ліпосакції в цій зоні, щоб не утворилися підшкірні нерівності та втягування. Отриманий при цьому жировий аспірат можна успішно використовувати для лицьового ліпофілінгу: наповнення губ, носогубних складок, «зморшок маріонетки».

42–45 і більше: різноманіття методів хірургічного впливу

Історично склалося так, що область нижньої третини особи і шиї – це «ключова зона» хірургічного омолодження, при корекції якої застосовуються різні методи оперативного втручання. Саме з покращення овалу обличчя бере свій початок сучасна пластична естетична хірургія обличчя. Саме покращення контуру нижньої щелепи, шиї, відсутність «складок маріонетки», достатня натягнутість м'язового каркаса, на думку D. Marchac, F. Nahai, визначають успішність операції ліфтингу обличчя. Більшість естетичних операцій на нижній частині обличчя виконується обсягом підтяжки цієї зони разом із шиєю.

Птоз поверхневої м'язово-апоневротичної системи обличчя визначає характерні проблеми – втрату контуру нижньої щелепи, появу провисання – «брил», вираженість платизмальних тяжів на передній поверхні шиї, «обтяження» нижньої частини обличчя за рахунок птозу жирових пакетів та збільшення підшкірних жирових відкладень, формування надлишків шкіри.

Зміни поверхневої м'язово-апоневротичної системи (SMAS) визначають тактику оперативної корекції, а саме необхідність виконання фіксації підшкірних структур для отримання довготривалого результату. Основні ключові моменти – переміщення та фіксація SMAS з вертикальним вектором напрямку та висічення надлишків шкірного клаптя. Існують класичні методики, де виконується довгий шкірний розріз та формування клаптя SMAS з подальшим відсіканням надлишків та фіксацією клаптя.

Відомі методики глибоких фейсліфтингів Hamra, де мобілізація клаптів виконується в субфасциальних шарах на великому протязі, після чого комбінований клапоть «шкіра - SMAS» переміщається одним блоком.

B. Mendelson ввів в естетичну хірургію особи поняття «пребуккальних і премассетерних» просторів, роботою з якими можна досягти значного поліпшення контуру щелепи, ліквідувати «брили» та «складки маріонетки».

В останнє десятиліття великої популярності набули короткорубцевий ліфтинг із плікацією SMAS або нитковою її підвіскою – MACS-ліфтинг (minimal access cranial suspension lifting) за A. Verpaele. У цій методиці відсутня необхідність виконувати завушний доступ, а SMAS підвішується трьома нитками відповідно до проблемних зон: середня третина, кут рота, шия. Нитки фіксуються до глибоких структур особи.

Популярність малотравматичних методик визначається меншим післяопераційним періодом, але при цьому є фактори, що обмежують їхнє застосування: значний птоз тканин, наявність великих надлишків шкіри, виражений птоз шиї. В арсеналі лицьового естетичного хірурга має бути кілька методик, які можуть бути застосовні залежно від стану м'яких тканин обличчя пацієнта.

Враховуючи анатомічний взаємозв'язок нижньої третини обличчя та шиї, для досягнення гарного контуру овалу обличчя часто виникає необхідність усунути платизмальні тяжі та покращити стан передньої поверхні шиї, для чого виконується її пластика по Feldman. Більшість естетичних операцій на нижній частині особи провадиться в обсязі підтяжки цієї зони спільно з шиєю.

У пацієнтів старшої вікової групи покращення стану нижньої третини особи неможливе без комбінування технологій хірургічної корекції та косметологічного впливу на шкіру. Головним пріоритетом є можливість регенерації тканин та покращення тканинного кровотоку, для чого у післяопераційному періоді активно використовується плазма, збагачена тромбоцитами, тромбоцитарний лізат, що прискорює загоєння та реваскуляризацію тканин. Посічені надлишки шкірних клаптів можуть бути відправлені в клітинну лабораторію для отримання культури клітин шкіри – фібробластів, введення яких у післяопераційному періоді стимулює вплив на шкіру. Саме комбінація технологій дозволяє усунути не лише птоз тканин, а й стимулювати регенерацію шкіри.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №5 (87), 2014, стор.80-84