Ін'єкційні методи у регуляції роботи сальних залоз шкіри

Відомо, що тип шкіри (жирна, суха, нормальна) генетично зумовлений і обумовлений переважно інтенсивністю продукції секрету сальних і потових залоз; поточний стан шкіри - додаткова характеристика, що відображає зміну статусу шкіри внаслідок різноманітних екзо-або ендогенних факторів (чутлива, пігментована, зневоднена, пересушена, старіє). Досить часто буває комбінація типів і станів шкіри, що ускладнює вибір адекватного впливу.

Проблема жирної шкіри обличчя має особливу актуальність у зв'язку з анатомічними особливостями цього топографічного регіону (кількість сальних залоз на обличчі досягає 900 на 1 кв. см, порівняно з тильною поверхнею кисті, де їх не більше 20), віковими характеристиками секреції сальних залоз, яка активізується в пубертаті (фізіологічна гіперандрогенія), досягає максимуму до 18-20 років, потім поступово знижується. У жінок перименопаузального віку (45+) відзначається короткочасне підвищення активності сальних залоз за рахунок нетривалої гіперандрогенії внаслідок прогресуючої неминучої гіпоестрогенії. При певних ситуаціях на тлі жирної шкіри можуть розвинутися себорея, ранні (вугрова хвороба) та пізні акне (acne tarda), що становлять не лише естетичну, а й дерматологічну проблему.

Як визначити стан шкіри?

Алгоритм діагностики стану шкіри включає: опитування та визначення проблеми, як очима пацієнта, так і фахівця (косметична, дерматологічна, пов'язана з гормональними порушеннями, харчовими чи іншими факторами); первинний огляд шкіри із визначенням її поточного стану (можливо, за допомогою дерматоскопа); проведення та оцінка шкірних тестів; висновок про стан шкіри; розробка персоніфікованої програми корекції стану шкіри (тільки топічними впливами або у поєднанні із системною терапією).

Огляд за допомогою дерматоскопа дозволяє об'єктивізувати оцінку мікрорельєфу і мікросудин шкіри, її пористості та стану пір, видимої та прихованої пігментації шкіри та її характеру та ін.

Шкірні тести інформативні, зручні та прості у виконанні - це тест на жирність, ротаційно-компресійний тест, визначення шкірної складки.

Тест на жирність виконують на чистій (без декоративної та іншої косметики) шкірі, через кілька годин після вмивання, у кількох точках: 3 точках у центральній та 2 точках у бічних зонах обличчя. Інтенсивність жирності шкіри оцінюється як слабка, помірна чи виражена.

Ротаційно-компресійний тест характеризує тургор шкіри, що особливо важливо у осіб віком 35+. Його здійснюють наступним чином: великий палець прикладають до шкіри середньої третини особи і, злегка натискаючи, акуратно відводять убік. При відчутті опору тиску та ротації результат розцінюють як негативний; при появі тонких зморшок, які після припинення тиску поступово пропадають як слабко позитивний; якщо шкіра легко піддається тиску та відзначається вільна ротація пальця – тест позитивний.

Шкірна складка - це тест, що характеризує тонус шкіри, він здійснюється наступним чином: двома пальцями проводять легке стискання шкіри в бічній частині центральної зони обличчя. Якщо шкірну складку отримати складно, шкіра за своєю еластичністю нагадує гуму – відмінний тонус; якщо шкірна складка утворюється і відразу ж вирівнюється - хороший тонус; якщо складка на шкірі обличчя формується легко, але довго зберігається і повільно вирівнюється - шкіра млява.

Характерні особливості жирної шкіри

Переважна локалізація цього типу шкіри – Т-зона обличчя; йому характерний жовтуватий відтінок кольору; жирний блиск, іноді до вираженого саловитікання; нерівність мікрорельєфу за рахунок нерівномірного потовщення рогового шару (гіперкератозу) та збільшення розміру сальних залоз; великопористість за рахунок розширених усть сальних залоз і сально-волосяних фолікулів; часто присутні комедони (відкриті або закриті); можуть бути запальні фолікулярні папули та/або пустули (елементи акне), точкові втягнуті рубчики, осередкова післязапальна та періфолікулярна пігментація (синдром постакне) (рис. 1-3).

При жирній шкірі уповільнено цикл оновлення епідермісу, порушено функції злущування рогового шару. Все це загалом створює враження недоглянутої, неохайної шкіри. При пальпації можливе відчуття щільної «зернистої» шкіри за рахунок гіперпроліферації сальних залоз. Шкірна складка зазвичай збільшена обсягом. До інших особливостей жирної шкіри можна віднести погану фіксацію макіяжу (він «пливе», особливо при спеці), більш швидку пігментацію при перебуванні на сонці, але більш високу резистентність до ознак старіння, пізніше утворення зморшок і повільне формування в'яне шкіри.

Вікова жирна шкіра

Для зручності оцінки вікової жирної шкіри було запропоновано «чеська» класифікація, що поєднує оцінку клінічних особливостей жирної шкіри та ступеня вираженості вікових змін. Відповідно до цього запропоновано виділяти 3 варіанти жирної вікової шкіри:

• сutis dysseborrhoica normotonica;
• сutis dysseborrhoica hypotonica;
• сutis dysseborrhoica atonica.

Cutis dysseborrhoica normotonica. Поверхня шкіри, особливо в середній частині обличчя, блискуча, з грубою структурою, помірно або сильно вираженими порами, заповненими сально-роговими пробками. Тест на жирність у середній та латеральних зонах обличчя позитивний. Шкіра гладка, без зморшок. Ротаційно-компресійний тест негативний. Шкірна складка виходить важко, шкіра еластична. Такий тип шкіри трапляється у віці 18-30 років. У пубертаті нерідко розвиваються запальні процеси, спочатку у гирлах сальних залоз і сально-волосяних фолікулів, потім захоплюють більшу частину сальної залози, що призводить до появи запальних папул і пустул (акне). Сальний блиск та підвищена жирність шкіри нерідко призводять до необґрунтованого застосування спиртових розчинів, які провокують підвищення сальної секреції, пересушування шкіри та формування синдрому чутливої шкіри в подальшому. Ось чому в пубертатному віці важливо навчити підлітка правильно очищати шкіру, що може запобігти чи зменшити ступінь виразності дерматологічних чи естетичних проблем у подальшому. Після 30 років з'являється в'ялість шкіри та змінюється її стан.

Cutis dysseborrhoica hypotonica. Жирність шкіри та її ознаки аналогічні попередньому типу, але тест на жирність у бічних зонах обличчя може бути негативним. Мімічні зморшки поступово фіксуються, шкіра повік млява, ротаційно-компресійний тест слабо позитивний. Шкірну складку можна отримати, але вона втрачає еластичність. У більшості випадків шкіра стає чутливою, схильною до запальних процесів. Вона вимагає специфічних методів очищення та особливого догляду. Процес старіння протікає повільно.

Cutis dysseborrhoica atonica. Характерні ознаки жирної шкіри, як і при попередніх типах, але більш виражені млявість шкіри та мімічні зморшки. Ротаційно-компресійний тест різко позитивний, складки легко формуються. Звичайні косметичні методи догляду недостатньо ефективні, показані попереджувальні ін'єкційні впливи з спрямованістю на відновлення порушеного функціонування клітин шкіри, зміцнення волокнистого каркасу і судин мікроциркуляторного русла дерми, попередження ушкоджуючих екзогенних впливів (наприклад, препарати з гіалурон; поліревіталізуючі коктейлі - NCTF та ін).

Етіологія проблеми

Жирна шкіра - це завжди шкіра з порушеним балансом захисно-бар'єрних факторів, що створює передумови до активації умовно-патогенної флори (Demodex foll. - на поверхні шкіри, в гирлах сально-волосяних фолікулів, Propionіbacterium acnes - в глибині сальної залози, вторинне приєднання та стафілококів). Тому поряд з обов'язковим дотриманням правил асептики та антисептики виправдано застосування технологій, спрямованих на ексфоліацію сенесцентних клітин епідермісу, що впливають на рН шкіри та метаболізм кератиноцитів (хімічні пілінги, топічні ретиноїди, неінвазивна карбокситерапія та ін.).

Причиною жирності шкіри є гормональний дисбаланс, який може бути обумовлений як фізіологічними віковими змінами (пубертат, клімакс), так і патологічними (гіпоестрогенія різного генезу, синдром гіперандрогенії різного генезу).

Основним патогенетичним фактором формування жирної шкіри є гіперпродукція шкірного сала сальними залозами внаслідок гіперандрогенії (підвищеної сприйнятливості до тестостерону поверхневих рецепторів клітин сальної залози — дигідротестостерон/ДГТ-чутливих рецепторів та/або підвищеною активністю ферменту 5-альфа-редуктази, що трансформує ту форму, яка зв'язується з ДГТ-рецепторами).

Практично важливо, що рівень тестостерону в периферичній крові (нормальний або підвищений - гіперандрогенемія) для розвитку жирності крові не значимий, важливо те, як тестостерон "працює на периферії" (активність ферменту та/або чутливість рецепторів). І жоден лабораторний аналіз у рутинній практиці це не визначає. Для ідентифікації причини та/або виключення гормональних порушень потрібна допомога гінеколога (гінеколога-ендокринолога), ендокринолога та ін. косметологічних впливів. Якщо ж цих порушень немає, у дерматологічній практиці є препарати з доведеним впливом як на активність ферменту 5-альфа-редуктази, так і на блокування ДГТ-чутливих рецепторів – це ароматичні ретиноїди, які можна призначати особам як з гормональними порушеннями, так і без них .

Неконтрольована жирність шкіри, зумовлена гіперфункцією сальної залози, рано чи пізно призводить до розвитку ранніх акне (вугрова хвороба), пізніх акне (acne tarda), себореї, себорейного дерматиту, демодекозу та ін. Тому дуже важливо в будь-якому віці ідентифікувати причину гіперандр шкіри. При цьому відіграють роль також стрес (стрес-індуковані акне), харчування, хвороби печінки, шлунково-кишкового тракту, особливості догляду за шкірою та ін.

Варіанти лікування

Проведеними раніше дослідженнями з позицій доказової медицини показано, що незалежно від виду гіперандрогенії ароматичні ретиноїди (похідні вітаміну А), що застосовуються як у вигляді топічних препаратів (рецептурних або косметологічних), так і системних (системний ізотретиноїн — СІ), взаємодіючи з ядерними рецепторами клітин сальної залози, пригнічують їх диференціювання, викликають зменшення розмірів клітин сальної залози та самої сальної залози, призводять до різкого зниження утворення шкірного сала. В результаті не тільки дозволяється висипання акне, але й зменшується жирність шкіри, вирівнюється її рельєф, покращуються структура та естетичний вигляд. Було доведено, що при вживанні добової дози СІ (0,5 мг - 0,75 мг - 1,0 мг/кг маси тіла/добу), що рекомендується, розміри сальної залози через тиждень зменшуються на 49%, через 8 тижнів - на 76% себостатичний ефект після набору кумулятивної дози (5-6 місяців прийому) досягає 90% від вихідного рівня; рецидиви можуть бути (5,6% пацієнтів), але ніколи не досягають такої вираженості, як до прийому препарату. При важких формах акне (вугрової хвороби) СІ є єдиним препаратом, що змінює перебіг хвороби.

Терапія віком 25+

Жирність шкіри у осіб віком 25+ потребує особливих підходів до лікування та косметологічної реабілітації. Вважають, що близько 30% європейських жінок мають жирну шкіру. Жінки з цим типом шкіри нерідко намагаються її очистити за допомогою агресивних складових і замість знежирення ще більше стимулюють сальні залози з ризиком розвитку запальних елементів (acne tarda), зумовлених гіперсекрецією сальних залоз. Така шкіра швидко втрачає пружність, обвисає, особливо в області щік та підборіддя. Інтенсивне очищення призводить до зневоднення шкіри, посилюючи естетичні та дерматологічні проблеми, формуючи синдром чутливої шкіри.

Застосування системного ізотретиноїну

З одного боку, дія системного ізотретиноїну на жирну шкіру унікальна, але з іншого боку, викликана ним терапевтична сухість шкіри та фізіологічні особливості вікової шкіри (вторинна сухість), характерні при acne tarda, розацеа, себореї та ін, послужили обґрунтуванням розробки низькодозованих методик застосування СІ. Вони були вперше розроблені, апробовані та впроваджені K. Plewig et al. (2004 р.) на прикладі оригінального препарату СІ - Роаккутана, знайшли в подальшому широке використання в косметології та естетичній медицині у осіб 25+ з гіперандрогенними проблемами шкіри різного генезу.

Найбільш зручна в практиці та добре сприймається пацієнтами наступна низькодозована методика:

• загальна тривалість лікування – 5 місяців;
• 1-й місяць Роаккутан призначали по 10 мг 1 раз на день щодня під час їди 7 днів на тиждень;
• 2-й місяць - 5 днів на тиждень у тому ж режимі;
• 3-й місяць - 3 дні на тиждень (наприклад, понеділок, середа, п'ятниця);
• 4-й місяць - 2 дні на тиждень (наприклад, понеділок, четвер);
• 5-й місяць – 1 день на тиждень (наприклад, понеділок).

На час лікування СІ з продуктів харчування виключають усі, що містять вітамін А (морква, гарбуз, томати та ін.). Як і за будь-якої системної медикаментозної терапії, контролюють переносимість лікування не тільки клінічно, але й за лабораторними аналізами (загальний аналіз крові розгорнутий, білірубін прямий та загальний, трансамінази).

Таким чином, жирна шкіра, яка може бути в будь-якому віці, як у чоловіків, так і у жінок, як внаслідок фізіологічної гіперандрогенії, так і через інші фактори, потребує особливо уважного ставлення через ризик розвитку дерматологічних захворювань, а не лише через естетичні проблеми.

Ведення пацієнтів

Основні принципи ведення осіб із жирною шкірою:

• ідентифікація типу та стану шкіри;
• позначення причин гіперандрогенії у конкретного пацієнта;
• визначення потреби системної терапії (гормональна корекція, СІ);
• вибір методики призначення СІ, контроль її переносимості та ефективності;
• раціональне харчування та режим прийому їжі;
• контроль очищення шкіри та позбавлення надлишку шкірного сала (інтенсивне, але не агресивне очищення, з використанням гелів, пінок, мусів, абсорбуючих масок) з урахуванням статі, віку та соматичного статусу. Варто уникати гарячої води. У догляді за шкірою перевагу слід віддавати легким емульсіям, без вмісту жиру, але багаті на зволожуючі інгредієнти тощо;
• розробка персоніфікованої програми косметологічної реабілітації (етапної, курсової, домашньої, кабінетної, інвазивної, апаратної та ін.).

Мезотерапія - чудова ін'єкційна методика для лікування різних форм акне, у тому числі й пізнього. Завдяки їй шкіра насичується вітамінами, мікроелементами, антиоксидантами та лікарськими речовинами. Чергування процедури пілінгу з мезотерапією забезпечує потужну терапевтичну дію. Шкіра набагато швидше відновлюється, тон її вирівнюється, запальні елементи зникають, рубці та пори розгладжуються, пігментні плями світлішають.

При вугровій хворобі широкого поширення в терапії набули мезопрепарати на основі гліцерризинової кислоти та ДМАЕ. За рахунок протизапальної та гіпосенсибілізуючої дії – блокади каскаду арахідонової кислоти відбувається інгібування інтерлейкінів запалення та, відповідно, швидке усунення симптомів акне. І гліцерризинова кислота та ДМАЕ не є антимікробним засобом і не діють на збудника захворювання. Ця терапія - симптоматична, спрямовану пригнічення процесу запалення.

Також, у препараті для мезотерапії акне повинні міститися вітаміни, макро- та мікроелементи, які перешкоджатимуть запаленню та забезпечуватимуть нормалізацію процесів кератинізації. Якщо запальні елементи поодинокі, можна ін'єкувати папульно навколо елемента, можна використовувати як сироватку, аплікаційно.

Особливе місце займає мезотерапія і в лікуванні рубців постакне – це єдиний відомий мені метод, що дозволяє домогтися стійкого відновлення рельєфу шкіри – для цього застосовується препарат, що містить ПДРН та гіалуронову кислоту. Ін'єкції проводять під дно рубця, болюсно, з інтервалом 12-14 днів. Курс складає від 3 до 8 процедур.

Ця стаття є частиною спецпроекту Ін'єкційний anti-aging

Ознайомитись з усіма статтями цієї теми ви можете:

СПЕЦПРОЕКТ. І н'єкційний anti-aging

Література

1. Дерматологія Фітцпатрика у клінічній практиці / під. ред. Л. А. Голдсміт та ін, вид. 2-ге. - Т. 3. - М.: «Видавництво Панфілова», 2018. - С. 3311-3323.

2. Мірінова Л. Г. Медична косметологія. - М.: "Кран-Прес", 2000. - 250 с.

3. Основи медичної косметології / під ред. проф. Т. В. Проценко. - Донецьк: «Донбас», 2013. - 335 с.

4. Палій Н. А. Медична косметика: Довідник. - 3-тє вид., Перероб. та дод. - Мн.: "Білорусь", 2002. - 238 с.

5. Проценко Т. В., Гончарова Я. А. Косметична хімія. - Донецьк: ВД «Кальміус», 2003. - 142 с.

6. Новікова Л. В. Практичний посібник для косметолога-естетиста. І частина. - Вид. 2-ге, дод. та перероб. - М., 2002. - 256 с.

7. Косметолог № 4, 2019

Тетяна Проценко, професор

Олег Проценко, професор

8. Олексій Кіркін, лікар-косметолог, спеціаліст з мезотерапії, хімічних пілінгів та біоревіталізації, експерт компанії Totispharma Group з ін'єкційних методик