Хімічні пілінги: алгоритм призначення, застосування, види, показання

Анна Фунікова, лікар-дерматолог, сімейний лікар, керівник навчального центру «Академія спеціалістів краси», медичний керівник клініки «Академія здоров'я та краси» (Україна)

Оскільки в пілінгах використовуються сильнодіючі речовини, то профільні глибокі знання та обережність необхідні навіть для дій естетичної спрямованості, не кажучи вже про роботу з пацієнтами, які мають дерматологічні патології. Хімічний пілінг не є лікуванням дерматологічної патології, а лише супроводжує його, прискорюючи одужання та скорочуючи кількість косметичних дефектів. Насамперед необхідна постановка правильного діагнозу, призначення основного лікування, оцінка ризиків ускладнень косметичних процедур. І лише потім – вибір коректного хімічного агента щодо процедури. Якщо не дотриматися цих правил, то висока ймовірність виникнення ускладнень, у тому числі і загострення основного захворювання. Є випадки, коли лікування певними препаратами несумісне з пілінгом.

АЛГОРИТМ ПРИЗНАЧЕННЯ ХІМІЧНОГО ПІЛІНГУ

Постановка дерматологічного діагнозу

Якщо ви не дерматолог, обов'язково направте пацієнта до профільного фахівця. Давайте відразу визнаємо чесно: відправляти свого клієнта до іншого фахівця не дуже хочеться. Внутрішнім обмеженням такого рішення виступає природне у бізнесі прагнення заробляти самостійно. Але варто лише розглянути підґрунтя такого рішення, щоб усе стало на свої місця.

Нагадаємо, що хімічний пілінг не є лікуванням, а дерматологічні проблеми можуть часто мати глибоку медичну проблематику. Тільки професійний лікар-дерматолог може правильно та точно виявити наявність серйозної медичної проблеми, діагностувати її та визначити протипоказання. Приступати до пілінгу без такої оцінки – це означає необґрунтовано наражати себе на моральну, фінансову та юридичну відповідальність. Непотрібні ризики – це зовсім не те, що допоможе завдання бути успішним косметологом.

На схемі 1.1 наведено вибір алгоритму дій косметолога при зверненні клієнта з проблемою дерматологічного характеру. Звернемо увагу і на те, що ймовірність успіху при хімічних пілінгах без огляду пацієнта лікарем-дерматологом становить 11%, тоді як ризик ускладнень та проблем при такому підході сягає 89% – саме такі цифри вказує сучасна медична статистика.

Захворювання, при яких пілінги протипоказані:

• алергодерматози (екзема, атопічний дерматит, сверблячка, кропив'янка);
• вугрова хвороба 3-4-го ступеня;
• злоякісне новоутворення шкіри;
• келоїдні рубці;
• вітіліго.

Захворювання, при яких робота з пілінгами потребує особливої обережності:

• мелазма нез'ясованого генезу;
• псоріаз;
• плоскі бородавки та папіломи в області нанесення пілінгу;
• розацеа.

ВИБІР ПІЛІНГУ, ЇЇ КОНЦЕНТРАЦІЇ ТА ПРОГРАМИ

У разі дерматологічного хворого потрібно робити пробу. Така проба проводиться на тій ділянці особи, яка прикрита волоссям або одягом, але при цьому чутлива (в області скронь, нижньої щелепи, біля вух). Що стосується вибору програми хімічних пілінгів, то тут слід дотримуватись наступних принципів:

• не слід відразу переходити до агресивних пілінгів;

ЧАСТІ ПИТАННЯ

З якими препаратами не можна поєднувати пілінги?

1. Системні ретиноїди протягом усього часу їх застосування, незалежно від дози та фірми виробника (повна непоєднуваність з пілінгами).
2. Антибіотики (як системні, і місцеві) підвищують фоточувствительность, що потрібно враховувати (доксициклин і міноциклін), наприклад, можуть викликати фототоксичність з більшою ймовірністю, ніж азитромицин). Застосуванням місцевих ретиноїдів та бензоїл пероксидів посилюють ступінь проникнення пілінгів. Тривале застосування топічних стероїдів може зробити процедуру пілінгу непередбачуваною і тому стосується несумісного для пілінгів процесу.

Через який час після призначення лікування можна робити пілінги?

Якщо призначене лікування поєднується з пілінгами, час адаптації до місцевих препаратів становить від двох тижнів і більше (залежно від препарату). Таким чином, будь-який термін до двох тижнів після застосування препараторів або проходження лікування є придатним для призначення хімічних пілінгів. В окремих випадках цей час може бути великим, і він залежить як від самих препаратів, так і від індивідуальних особливостей організму.

Чи варто (чи потрібно) переривати лікування на час процедури пілінгу або після її реабілітації?

Найчастіше лікування доводиться переривати, починаючи від процедури пілінгу та закінчуючи повною реабілітацією після нього (у післяпілінговому догляді використовуються інші препарати). Існують рекомендації, що топічні засоби необхідно відмінити за 1-3 доби до пілінгу. У своїй практиці, з огляду на те, що пацієнт повністю адаптований до місцевого лікування, ми такого переривання не робимо.

Через який час після процедури пілінгу можна поновлювати лікування?

Відновлювати лікування слід після повної реабілітації після процедури пілінгів, що передбачає закінчення лущення та нормалізацію чутливості шкіри.

ПІДСУМКИ

Тепер у деталях резюмуємо весь алгоритм призначення хімічного пілінгу для дерматологічного пацієнта:

• Етап звернення. Базовий рівень косметологічних знань дає змогу навіть візуально визначити наявність дерматологічних проблем.
• Етап первинного рішення. Тут або косметолог відправляє пацієнта до лікаря-дерматолога, або береться самостійно визначати методи рішення. У другому випадку шанс на успіх, за статистикою, зводиться до 11% проти 89% ризику ускладнень та подальших юридичних, фінансових та репутаційних втрат.
• Етап постановки діагнозу лікарем-дерматологом дозволяє зрозуміти, чи буде ефективним косметологічне лікування, а також дозволить уникнути будь-яких дій та методів, які здатні завдати шкоди пацієнту.
• Етап виявлення протипоказань позбавляє косметолога від ризику використання препаратів, дій та методів, які несуть пацієнтові шкоду.
• Лікування чи відмова. Якщо сукупність протипоказань і сам діагноз вказують на неможливість безпечного досягнення результату, то єдиним правильним вибором для косметолога є обґрунтована відмова від застосування пілінгів. Подібний шлях не тільки дозволить вам уникнути непотрібних проблем, але й забезпечить репутаційну компенсацію від втрати клієнта. Якщо ж лікування виявилося можливим, то воно базуватиметься виключно на безпечних для спеціаліста та пацієнта методах та способах.
• Підсумковий результат. У разі правильно обраного алгоритму (коли косметологічне лікування було визнано допустимим) дій, косметолог досягне потрібного результату. В іншому випадку клієнт зіткнеться з ускладненнями, проблемами та відсутністю результату, що за будь-яких розкладів обіцяє лікарю-косметологу професійні проблеми.

ЗАСТОСУВАННЯ ПІЛІНГІВ ПРИ АКНЕ

Застосування хімічних пілінгів при акні спрямоване на зменшення запальних явищ, а найголовніше, на запобігання або зменшення виразності шрамів постакне, зменшення кількості комедонів та післязапальної пігментації, а також на зниження жирності шкіри та виразності пір.

У цьому розділі ми розглядаємо виключно пілінги для акне, тоді як пілінги для постакне будуть розглянуті окремо.

Проблеми при акні, які вирішуються за допомогою хімічних пілінгів:

• підвищена жирність шкіри;
• відкриті та закриті комедони;
• персистуюча післязапальна гіперпігментація;
• застійні післязапальні плями;
• поверхневі атрофічні рубці.

Для корекції глибоких рубців постакне необхідно застосування пілінгів із тривалою реабілітацією та проникненням до дерми. Тому корекція постакне повинна проводитись виключно після того, як повністю підуть усі запалення, інакше основним ускладненням стане активізація процесу.

Передпілінгова підготовка при акні

У передпілінговій підготовці можуть бути використані препарати, що містять 2% гідрохінон, 0,25% ретинол або 0,1% адпалену азелаїнову кислоту 15-25%.

Тривалість передпілінгової підготовки становить 2-3 тижні, при цьому сонцезахисний фактор залишається обов'язковим для використання протягом усього терміну.

Застосування ретиноїдів слід припинити за 2-3 дні до запланованої процедури, щоб уникнути подразнення.

За тиждень до проведення пілінгів необхідно виключити інвазивні процедури (у тому числі чистки), також слід застерегти пацієнта від самостійних дій травматичного характеру (колупання шкіри, натискання, подряпування тощо).

ВИБІР ПІЛІНГУ ПРИ АКНЕ

Для лікування акне ми застосовуємо пілінги, що не створюють глибокої травматизації, мають виражену себостатичну дію та характеризуються мінімальним періодом реабілітації. Основним критерієм вибору пілінгового агента є його ліпофільність, антибактеріальні та себостатичні властивості і навіть вплив на активність тестостерону у шкірі.

На даний момент ми віддаємо перевагу комбінованим складам, при яких знижується концентрація кожного агента (тим самим знижуючи ризик ускладнень), але підвищується загальна ефективність.

Пілінги, що використовуються при акні:

• саліцилова кислота (водно-спиртовий розчин або гель 10-30%);
• мигдальна кислота (водно-спиртовий розчин або гель 40-50%);
• ретинолові пілінги;
• молочна кислота (водно-спиртовий розчин у концентрації до 50%);
• розчин Джесснера;
• піровиноградна кислота (водно-спиртовий розчин 40-50%);
• азелаїнова кислота.

Характеристики та властивості використовуваних розчинів

Саліцилова кислота має високу ліпофільність, кератолітичні та протизапальні якості. Може проникати в пілосебаційний апарат. Має хороший профіль безпеки для темних фототипів, самонейтралізується, а при використанні водно-спиртових розчинів не вимагає змивання (при змиванні саліцилової кислоти відбувається реактивація пілінгу, в результаті процедура стає активнішою). Може викликати зони поглиблень і, як наслідок, утворення скоринок у місцях пустул та екскоріацій. Саліцилова кислота входить до складу більшості комбінованих пілінгів і має високий ступінь поєднання з іншими пілінговими агентами.

Реабілітація має нетривалий період – 5–7 днів, лущення має дрібнопластинчастий характер (неколороване), а в місцях пустул можуть виникати калоровані скоринки. Для саліцилової кислоти виникнення фросту є нормою і не свідчить про аномальне заглиблення пілінгу.

Мигдальна кислота має гарну переносимість та антибактеріальні властивості. Підходить для жирної, чутливої шкіри, бореться з післязапальною пігментацією. З підвищенням концентрації понад 30% збільшується ризик виникнення ускладнень. Саме тому при виборі мигдального пілінгу завжди необхідно починати з мінімальних концентрацій, підвищуючи їх у процесі та ніколи не починаючи з максимальних рівнів концентрації. У передпілінговій підготовці обов'язково має бути присутнім засіб, що містить мигдальну кислоту (продукт для вмивання, лосьйон, сироватка). Мигдальна кислота як пілінговий агент добре комбінується з саліциловою та азелаїновою кислотами.

Реабілітація має нетривалий період – 5–7 днів, лущення носить дрібнопластинчастий характер (неколороване), кірочок немає, а поява фросту свідчить про порушення протоколу процедури, і в цьому випадку потрібне термінове застосування нейтралізатора, в інших випадках можливе використання води як ефективної нейтралізації.

Ретинолові пілінги використовуються при комедональній формі акне, а також для пацієнтів, які добре переносять ретинол. Пілінг викликає сильну ексфоліацію (великопластинчасте прозоре лущення), можливі явища ретиноїдного дерматиту. Добре поєднується із саліциловим пілінгом, іноді використовується комбінація з пілінгом Джесснера.

Реабілітація має тривалий період – до 10 днів, лущення носить великопластинчастий характер (неколороване), скоринки не виникають, прояви фросту відсутні.

Молочна кислота за механізмом свого впливу характеризується поверхневим впливом на шкіру (проявляється в «розмочуванні» ороговілих кератиноцитів). Такий механізм впливу не завжди придатний при акні, коли є гіперкератоз вивідної протоки сальної залози. Емпірично молочна кислота для лікування акне застосовується або комбінаційно (розчин Джесснера), або в моновиді в невисоких концентраціях на водно-спиртовій основі (високі концентрації здатні призвести до ризику появи такого ускладнення, як епідермоліз).

Реабілітація має нетривалий період - 5-7 днів, лущення носить дрібнопластинчастий характер (неколороване), скоринки не виникають, а поява фросту свідчить про порушення протоколу процедур, і в цьому випадку необхідно термінове застосування нейтралізатора, в інших випадках можливе змивання водою як ефективна нейтралізація .

Розчин Джесснера є комбінованим складом, що включає 14% саліцилової кислоти, 14% молочної кислоти, 14% резорцину. Пілінг має виражену протизапальну дію, бореться з післязапальною пігментацією, має високу ліпофільність. Розчин Джесснера не потребує нейтралізації, має тривалу експозицію (4–10 годин), за рахунок резорцину може спричиняти явища системної інтоксикації, за наявності уражень печінки може посилювати гіперпігментацію.

Реабілітація має тривалий період - 10-12 днів, лущення носить великопластинчастий характер (колороване), скоринки не виникають, а поява фросту існує за рахунок саліцилової кислоти. Виникнення фросту є нормою і не свідчить про аномальне заглиблення пілінгу (за рахунок саліцилової кислоти).

Пировиноградна кислота має властивість глибокого проникнення, вимагає обов'язкової нейтралізації, глибина проникнення залежить від часу експозиції. У високих концентраціях може спричиняти епідермоліз. Добре бореться з післязапальною гіперпігментацією та застійними плямами, а також з тьмяним кольором обличчя.

Реабілітація має нетривалий період - 5-7 днів, лущення носить дрібнопластинчастий характер (неколороване), скоринки не виникають, а поява фросту свідчить про порушення протоколу процедур, і в цьому випадку необхідно термінове застосування нейтралізації, хоча пілінг завжди вимагає нейтралізації.

Азелаїнова кислота має дуже м'яку дію, практично не має реабілітаційного періоду, знижує жирність шкіри за рахунок зниження активності альфа-5-редуктази. У моновиді використовується рідко (хіба що для першого ступеня акне або при поєднанні акне з розацеа), частіше застосовується в комбінації з саліциловою та мигдальною кислотами.

ТЕХНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

При роботі з пацієнтами з акне необхідно проводити фотодокументацію шкіри до та після. Для всіх цих пілінгів застосовується знежирювач, а для пілінгів, що потребують нейтралізації, нейтралізатор має бути підготовлений спочатку.

Важливим моментом є те, що більшість пілінгів для лікування акне не наноситься на періорбітальну ділянку. Це робиться з метою недопущення ефекту пересушування шкіри (стосується саліцилової та мигдальної кислот у чистому вигляді).

ПОСТПІЛІНГОВИЙ ДОГЛЯД ПРИ ЛІКУВАННІ АКНЕ

Як показує практика, пацієнти не відчувають вираженої стягнутості та сухості шкіри при використанні пілінгів на основі саліцилової, мигдальної, піровиноградної та молочної кислот. Тому постпілінгові засоби не повинні мати щільної текстури, також потрібне обов'язкове використання сонцезахисного фактора.

При використанні пілінгів Джесснера та на основі ретинолу сухість та стягнутість у реабілітаційному періоді можуть бути вираженими, у цей час показано застосування щільних силіконових протекторів.

МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ

У разі правильно проведеної передпілінгової підготовки, з правильно поставленим діагнозом та з урахуванням усіх можливих протипоказань, ускладнення практично не виникають. Якщо ж хоча на одному з етапів були допущені помилки (включаючи незначні), то є ризик прояву наступних ускладнень:

• загострення акне як основного захворювання;
• поява закритих комедонів;
• виражений ретиноїдний дерматит (характерно лише для ретинолу);
• післязапальна пігментація (характерна тільки для розчину Джесснера або для зон, де виник епідермоліз).

ЗАСТОСУВАННЯ ХІМІЧНИХ ПІЛІНГІВ ПРИ РОЗАЦЕА

Раніше таке захворювання, як Розацеа, було протипоказанням для проведення хімічних пілінгів, але зараз на ринку з'явилися склади, які можна застосовувати при даній патології. При виборі пілінгу ми повинні враховувати кілька важливих моментів:

• пілінг не повинен призводити до вираженого подразнення шкіри (не повинен мати першу фазу нейрогенного запалення);
• не повинен викликати зростання судин, але при цьому мати високу проникність;
• спирт не повинен входити до складу пілінгу.

Такі властивості має азелаїнова кислота.

Пілінг може бути моно- чи полікомпонентним, але при цьому він зобов'язаний відповідати всім названим вище якостям. Також потрібна передпілінгова підготовка не менше 2-3 тижнів. Завдяки тому, що в аптечних мережах на сьогоднішній день є найширший спектр доступних препаратів із вмістом азелаїнової кислоти, з правильним підбором препарату для передпілінгової підготовки проблем не виникне.

Бажано щоб пілінг мав гелеву основу. Нейтралізації він вимагає, змивається звичайною водою, а час експозиції становить близько 20 хвилин.

ПРОБЛЕМА ПОСТАКНЕ

Проблема постакне носить складний характер і є вкрай болісною в естетичному та психологічному плані. Хімічні пілінги можуть допомогти досягти ефективного результату. Для вирішення цієї проблеми зараз застосовуються такі пілінги: трихлороцтова кислота як у стандартному, так і в cross-застосуванні, комбінація дермабразії та трихлороцтової кислоти, фенольні пілінги. Усі пілінги можуть використовуватись з додатковою субцизією.

Застосування трихлорукусних пілінгів повинно проводитися після повного нівелювання запальних процесів, інакше ймовірність загострення наближається до 100%.

Передпілінгова підготовка може включати застосування препаратів на основі 2% гідрохінону, 0,25% ретинолу або 0,1% адапалену, азелаїнової кислоти 15-25%.

Тривалість передпілінгової підготовки становить 2-3 тижні, при цьому сонцезахисний фактор залишається обов'язковим для використання на весь термін передпілінгової підготовки.

Застосування ретиноїдів слід припинити за 2-3 дні до запланованої процедури, щоб уникнути роздратування.

За тиждень до проведення пілінгів необхідно уникати інвазивних процедур (включаючи чищення), а також слід застерегти пацієнта від самостійних дій травматичного характеру (колупання шкіри, натискання, подряпування тощо).

Клієнт повинен обов'язково бути попереджений про дуже тривалу фотосенсибілізацію.

Застосування cross-пілінгу

Cross-пілінг (Chemical Reconstruction of Skin Scars) – це локальне нанесення на дно атрофічного штампованого рубця розчину з високою концентрацією трихлороцтової кислоти (35-50%). Нанесення проводиться голкою або зубочисткою.

Пілінг повинен наноситися виключно на дно рубця – неприпустимо нанесення на періорбітальну зону та область шиї. Зазвичай вистачає одиничного нанесення, але іноді необхідне дворазове. Кінцевою точкою процедури є поява білого чи сірого фросту на дні рубця.

Нейтралізація в даному випадку не потрібна, але в місцях впливу пілінгу з'являються коричневі скоринки (чим темніший фототип, тим більш насичений колір). Метод може поєднуватись із субцизією, процес реабілітації триває 10–14 днів. При цьому пацієнт повинен бути попереджений про те, що самостійне видалення корок, що виникають, категорично неприпустимо. Також слід попередити пацієнта про тривалу реабілітацію.

Трихлороцтова кислота не має системної токсичності, глибина проникнення пілінгу корелює з кольором фросту, нейтралізація не потрібна, але може викликати пігментацію у темних фототипів та пацієнтів, до неї схильних.

Комбінація дермабразії та трихлороцтової кислоти

Ця процедура повинна виконуватися виключно в умовах маніпуляційного кабінету, оскільки відбувається контакт із кров'ю. Процедура добре працює з рубцями на кшталт «вагон» або рубцями, що мають округлі краї.

Для світлих фототипів процедура підходить набагато ефективніше, а також спричиняє тривалу фотосенсибілізацію. Реабілітація триває до 3 тижнів, лущення відбувається великими плівками коричневого кольору.

Для процедури необхідно використовувати стерилізований в автоклаві наждачний папір (нульовку), стерильну марлю, ампульований розчин лідокаїну та адреналіну та 15% розчин трихлороцтової кислоти. Шкіра дезінфікується, проводиться абразія наждачним папером до появи кров'яної роси, далі проводиться аплікація стерильної марлі на 3-5 хвилин, змоченої в розчині лідокаїну та адреналіну. Далі наноситься один шар 15% трихлороцтова кислота, експозиція – до появи білого фроста. 10% розчин трихлороцтової кислоти рівномірно розподіляється по всій особі для уникнення демаркаційних ліній. Потім все промивається фізрозчином і покривається кремом, що загоює, на основі гіалуронової кислоти і силікону або спеціальною плівкою. Сонцезахисні засоби наносяться лише після повної епітелізації. Протягом першого тижня еритема є нормою, але якщо еритема продовжується понад цей термін, то можливе застосування топічних кортикостероїдів.

Корекція фенолом

Фенол є «золотим стандартом» для корекції рубців постакне. На ринку зараз є різноманітні види фенолів – від 5 до 60%. Чим більша відсоткова складова фенолу, тим ефективнішою буде процедура, але при цьому підвищується ризик ускладнень та зростають терміни реабілітації.

До вашої уваги я хотіла б представити авторську методику, яку ми використовуємо в клініці. Передпілінгова підготовка стандартна як для трихлороцтового пілінгу (див. вище).

Для процедури необхідно наступне: 15% трихлороцтова кислота, 20% розчин фенолу, 4% крем із ретинолом.

На дно рубця постакне наноситься 15% трихлороцтова кислота у два шари за допомогою зубочистки або голки. Нанесення здійснюється до появи білого фросту (можна зупинитись і на рожевому фрості). Зверху наноситься до 5 шарів 20% фенольного пілінгу. Нанесення проводиться дуже повільно – один шар накладається протягом 5 хвилин для уникнення судинної реакції пацієнта. Нанесення фенолу може виконуватися з абразивними техніками (втирання марлів). Остаточний фрост – рожевий, розлитий, з елементами білого. Після висихання останнього шару фенолу наноситься 4% ретиноловий крем. Нейтралізація не потрібна, пацієнт вмивається самостійно через 10-12 годин, після чого наносить силіконовий протектор.

Тривалість реабілітації – до 7 днів, кількість необхідних процедур – 2–3, але практично завжди вдається уникнути гіперемії. Чергову процедуру проводять не раніше ніж за місяць після попередньої.

Вперше опубліковано у Les Nouvelles Esthetiques 2017/№6