Ботулінотерапія як метод корекції вікових проявів

Революція у вигляді застосування ботулінічних токсинів увірвалася у світ естетичної медицини понад двадцять років тому і давно вийшла за жорсткі рамки застосування за інструкцією on label. Напевно, кожен досвідчений фахівець вважає, що має право регулювати дозу препарату, його розведення і тим більше зони застосування, виходячи з індивідуальних особливостей пацієнта.

Протягом двадцяти років ери ботулотоксинів змінилося кілька хвиль їх сприйняття: ми почали із захоплено-настороженого ставлення, коли лікарі, отримавши в руки небезпечну іграшку, всіма правдами та неправдами намагалися навчитися нею користуватися (я часто на майстер-класах розповідаю про трагікомічні випадки мого першого) «досвіду навчання»), пройшли через бурхливі хвилі відторгнення цього продукту на тлі маячних ідей мас-медіа про «ботокси в губах» і «ботокси в мозку», потім настала стадія, коли ми вважали, що знаємо все про застосування цього продукту, і ось знову відкриваємо нові обрії.

Я, як і багато інших фахівців, вважаю, що комплексна корекція особи неможлива без цього продукту, і сьогодні я не бачу йому повноцінної заміни. Тільки препарати ботулотоксину здатні виконати чарівну функцію приборкання гіперактивних мімічних м'язів. Але саме щодо них як ніколи актуально висловлювання Парацельса: «Все є отрута, ліки – у дозі». І я б ще додав, що ліки – у дозі та в місці застосування.

У цій статті я хотів би розкрити тему не класичного застосування ботулотоксину для блокади мімічної мускулатури в чистому вигляді, а особливості його застосування для отримання певного ліфтингу тканин обличчя. Дані методики у поєднанні з ліфтинговими техніками застосування філерів гіалуронової кислоти (статтю на цю тему читайте в Les Nouvelles Esthetiques Україна, № 6, 2014, стор. 34. – Прим. ред. ) у багатьох випадках дають результат, який можна назвати нехірургічним. ліфтінг.

ПОВТОРЕННЯ АНАТОМІЇ

Давайте розберемо принцип взаємодії мімічної мускулатури на обличчі.

Ми пам'ятаємо, що дана мускулатура відрізняється від інших поперечно-смугастих м'язів людського тіла за декількома ознаками:

• м'язи не укладені у фасції;
• волокна сусідніх м'язів часто переплетені між собою;
• на відміну від скелетної мускулатури, всі мімічні м'язи, крім сфінктерів, кріпляться до кістки лише одним кінцем, а другим вплітаються у дерму шкіри;
• м'язові волокна тонші, ніж скелетна мускулатура;
• м'язи часто мають індивідуальну будову та розташування (тільки для комплексу g labella багато авторів вказують понад шість варіантів будови!), викликане особливостями регулярних емоційних проявів у людини (я схильний погодитися з дещо езотеричною ідеєю, що людина в старості має обличчя, що повністю відображає її внутрішній). мир).

Розглядаючи обличчя людини у динаміці, ми можемо звернути увагу до існування двох груп м'язів:

• депресорів - м'язів, що в динаміці тягнуть шкіру вниз і медіально;
• супресорів – м'язів, що у динаміці виконують протилежну функцію, тобто зміщення ззовні та вгору.

Саме комплексна робота цих м'язів народжує всю мімічну гаму на людському обличчі. До комплексів, що виконують функцію депресорів, відносять комплекс g labella і m . orbicularis . Функцію супресора виконує, наприклад, m. frontalis (рис. 1).

Мал. 1. Розташування супресорів та депресорів

Гіпокорекція vs гіперкорекція

Застосування ботулінічного токсину потребує особливого підходу. Нам завжди необхідно пам'ятати про компенсаторну функцію м'язів, про їх індивідуальні особливості у кожного конкретного пацієнта, зокрема вікових.

Особливу обережність слід виявляти насамперед при блокуванні m. fron t alis . Оскільки не вдається достовірно виявити його супресивну та депресивну порції, у кожному даному випадку слід пальпаторно виявляти дані індивідуальні особливості.

Схема корекції має будуватися з урахуванням багатьох чинників, як-от :

• рисунок м'яза (ширина, наявність центральної порції, вплив на міжбрівний комплекс);
• товщина м'яза (корелює із силою, при повному розслабленні великого масиву ми можемо отримати псевдоптоз брів);
• особливості вікової функції

До вікових специфічних змін мімічної мускулатури зокрема відносять мимовільний гіпертонус, що виникає в m. frontalis (більшість пацієнтів відчувають підсвідомий дискомфорт у зв'язку з утворенням вікового надлишку тканини верхньої повіки та мимоволі тримають у тонусі м'яз чола, перманентно виконуючи підйом брови, що дозволяє дещо компенсувати нависання тканин в орбітальній зоні). Подібний стан m. frontalis викликає поєднаний компенсаторний гіпертонус у глабеллярному комплексі, що призводить до посилення мімічних зморшок міжбров'я (рис. 2).

Мал. 2. Механізм формування вікового гіпертонусу м'язів

Повноцінний блок чола у такій ситуації не призведе до задовільного результату. Пацієнти скаржатимуться на дискомфорт, найчастіша прогалина – «прикрилися очі», «опустилися брови».

Таким чином, у разі застосування ботулотоксинів лікар перебуває в стані «вилки», вибираючи найчастіше менший, прогнозовано недостатній ефект порівняно з можливими проблемами повноцінного блоку.

МІЖБРОВНИЙ КОМПЛЕКС: ОСОБЛИВОСТІ РОБОТИ

Доречно розпочати із зони, яка перша отримала індикації до використання ботулотоксинів, а саме з міжбрівного комплексу.

Нагадаю базові засади безпечної ін'єкції. У динаміці нахмурування оцінюємо форму, розташування та силу м'язів, ступінь їхньої участі у формуванні зморшок. Визначаємо орієнтири безпеки. Такими є дві вертикальні лінії:

• Перша – вертикальна лінія, що проходить через медіальний кантус ока. Ін'єкція в черевце m. corrugator повинна розташовуватися не нижче, ніж 1,5 см від краю очної ямки вгору по даній лінії. Навіть якщо ми не виконаємо ін'єкцію безпосередньо в центр черевця м'яза, нормальний розподіл препарату, який у токсину будь-якої марки становить від 1,5 до 2,5 см, дозволить заблокувати цей м'яз. Введення продукту в точку, розташовану нижче і латеральніше за цю лінію, може призвести до небажаних і не надто естетичних результатів: брови занадто розходяться, проміжок між ними стає неприродним. Крім того, виникне ризик затікання препарату по надблоковій вирізці орбіти і зросте ризик істинного птозу, спостерігається ефект нависання медіальної складки верхньої повіки і т.д. Пам'ятаємо, що згори m. corrugator накритий m . frontalis .
• Друга лінія – це середньозіркова вертикальна пряма . Крапка блокування хвоста m. corrugator повинна бути медіальнішою за цю пряму, щоб не заблокувати м'яз, що піднімає верхню повіку, що і викликає істинний птоз. Деякі фахівці виконують ін'єкцію прямо на втягнення шкіри, проте в такому разі ми виконаємо блокування тільки кінцевих волокон м'язи, що вплітаються в дерму. Дозування для другої точки ін'єкції – половина поділу шприца (близько 4 одиниць), ін'єкція інтрадермальна. Блокування m. procerus виконується або не виконується залежно від ступеня його виразності та сили.

Мал. 3. Класична блокада міжбров'я

Різні фахівці виявляють різну форму даного комплексу та рекомендують дози та точки введення, виходячи з деяких «усереднених» принципів. Я вважаю, що потрібно розглядати кожний випадок індивідуально. Оцінку слід починати з з'ясування форми, довжини та розташування m. corrugat or та його поєднаної взаємодії з m. procerus . Слабовиражена робота m. procerus призводить до утворення вертикальних зморшок-складок у міжбров'ї, що утворюються при зустрічному скороченні m. corrugat or . Подібний рисунок мімічної активності не вимагає блокування m. procerus .

Мал. 4. Блокада міжбров'я при неактивній m. procerus

Іноді центральна частина m . frontalis є настільки сильною, що при нахмуруванні "піднімає" глабеллярний комплекс, формуючи паралельні горизонтальні заломи в нижній центральній частині чола. Як правило, це поєднується з дещо укороченими m. corrugator . Малюнок ін'єкції у цій ситуації нагадує трикутник, вершиною звернений вгору (рис. 5).

Мал. 5. Блокада міжбров'я за активної порції m. frontalis

У ситуації, коли процес формування зморшок включається m. compressor naris (у деяких джерелах звана m . nasalis ) і ми бачимо так звані «заячі зморшки», схема ін'єкції набуває форми «X» (рис 6).

Мал. 6. Блокада міжбров'я за активної m. nasalis

Оскільки m. Nasalis часто бере на себе компенсаторну функцію при виключенні глабеллярного комплексу, багато авторів рекомендують його превентивний блок. Я не бачу в цьому великого лиха і часто маю дві інтрадермальні ін'єкції прямо по центру заломів на бічній поверхні носа.

Незважаючи на те, що багато колег говорять про більшу участь у формуванні «заячих зморшок» верхньої порції m. levator labii superioris (alaeque nasi) я дійшов висновку на практиці, що занадто часто спроба заблокувати цю зону веде до небажаного ефекту деформації посмішки (так звана посмішка клоуна), в той час як інтрадермальна ін'єкція в шкіру над m. Nasalis внаслідок нормальної дифузії (1,5 см) матиме м'який вплив на весь комплекс, але не викличе таких небажаних явищ (рис. 7).

Мал. 7. Корекція «заячих зморшок»

КОРЕКЦІЯ МОРЩИН ЛБА

Це одна з найпопулярніших процедур серед наших пацієнтів. Для отримання задовільного естетичного результату нам ніколи не слід забувати, що m. frontalis є супресорним м'язом і у разі блокування її активності брови візьмуть на себе весь тягар даного м'язового масиву. Особливої ​​обережності слід дотримуватися також вікових пацієнтів із симптомом «перманентного компенсаторного підйому брови».

Отже, оцінка m. frontalis:

• оцінюємо ширину і товщину, силу м'яза: слід спробувати змоделювати результат при її повному розслабленні, продемонструвати пацієнтові цей результат у дзеркалі;
• оцінюємо будову м'яза (чи м'язові волокна в центральній частині, або виконувати ін'єкцію в центрі чола немає необхідності);
• визначаємо «лінію безпеки»: як правило, ми візуально ділимо ширину лобового м'яза горизонтальною лінією навпіл і не заходимо нижче даної умоглядної лінії. Виходячи з мого досвіду, у переважній більшості випадків виходить наступне: що вище точки ін'єкцій будуть перебувати до лінії росту волосся (у межах м'яза, зрозуміло), то більше вписувалося депресивних порцій m. frontalis буде вимкнено та тим більше ліфтинговий ефект ми отримаємо. Якщо говорити про дуже низький лоб, коли «лінія безпеки» залишає нам менше 2 см ширини чола, то в цій ситуації я зменшую дозу і намагаюся знову-таки піднятися якомога вище в межах м'яза, приділяючи увагу не малюнку зморшок, а будові самого м'яза. ;
• у вікових пацієнтів визначаємо вектор тяги підйому брови (просимо пацієнта здивуватися і дивимося, наскільки сильно він може підняти брови порівняно зі своїм звичайним станом);
• оцінюємо ступінь виразності гіпетронусу латеральних пучків м'яза. Враховуємо, що повний блок всього масиву з високим ступенем ймовірності призведе до кількох неприємних моментів:

а) повний блок по вектору підйому брови призведе до її опущення, і пацієнт відчуватиме дискомфортний стан, про який я вже говорив вище;

б) повний блок медіальної частини із збереженням рухливості брови (у разі вікового пацієнта) може з високим ступенем ймовірності призвести до ефекту «брови Мефістофеля».

Саме тому у такій ситуації я завжди переконую пацієнта не блокувати горизонтальні зморшки чола. Але якщо все ж таки виконую процедуру, то блокую м'яким ліфтинговим блоком медіальну частину, а латеральну частину у вікових пацієнтів не торкаюся, використовуючи для пом'якшення заломів шкіри м'які філери гіалуронової кислоти (Teosyal Global Action, наприклад). Навіть якщо ми змушені розташувати ін'єкції в латеральній частині чола, вони не повинні бути розташовані на вершині вектора тяги брови. Їхнє розташування має бути медіальнішим.(рис. 8).

Мал. 8. Корекція зморшок чола

«ГУСИНІ ЛАПКИ»

Ну і, нарешті, ми переходимо до корекції періорбітальної області - "гусячих лапок", або "зморшок сміху".

Коригування в цій зоні базується на наступних принципах:

• оцінка анатомічних орієнтирів: наші ін'єкції повинні розташовуватись у межах m . orbo cularis oculi , як правило, на відстані близько 1-1,5 см від кісткового краю орбіти;
• оцінка дренажної функції м'яза: візуально оцінюємо стан тканин та проводимо збір анамнезу. Так, якщо пацієнт повідомляє, що часто відчуває значні набряки в цій галузі, що в періорбітальній зоні у нього розташовані значні масиви філерів, класичний блок м'язу може призвести до посилення набряклості;
• оцінка стану тканин інфраорбітальної зони у вікових пацієнтів: при значно виражених малярних мішках я волію не використовувати ін'єкцію в нижньолатеральну порцію м'яза, щоб не посилити стан інфраорбітальної зони (рис. 9).

Мал. 9. Корекція періорбітальної області

Першу ін'єкцію я виконую на рівні горизонтальної прямої, що проходить через латеральний кантус ока, іноді дещо вище. Її розташування – на 1-1,5 см латеральніше за кістковий край орбіти. Ін'єкція внутрішньодермальна.

Друга точка розташовується на перетині медіальної складки, що утворюється при сильному заплющуванні очей, і лінії брови. Іноді ця складка навіть перетинає брову, але виконувати ін'єкцію вище брови недоцільно, тому що в цій ситуації набувають чинності вже окремі супресивні порції m . frontalis , виключення яких призводить до формування ефекту опущення брови. Таким чином, друга ін'єкція розташовується зазвичай трохи нижче "хвоста" брови.

Третя ін'єкція виконується лише у разі відсутності пастозності та набряклості. У своїй практиці в 90% випадків я не виконую корекцію нижньої латеральної порції м'яза. Якщо ж ми не спостерігаємо ніяких факторів, що нас насторожують, то дана ін'єкція виконується на 1 см нижче лінії латерального кантуса, в залом, що утворюється при сильному заплющуванні. Випадки, коли залом залишає орбітальну зону і продовжується в виличній, викликані втручанням m . zigomaticus minor / major . Блокування ботулінічним токсином залому нижче орбітальної області загрожує небажаними ефектами. У цій ситуації правильним буде доповнити ботулінічний блок через два тижні ін'єкціями м'яких філерів.

Нижче наведені рекомендації експертів з естетичної корекції показань, що найчастіше зустрічаються для ботулінотерапії періоральної області, в т.ч. дані «Консенсусу міжнародної експертної ради».

Радіальні зморшки навколо рота («кисетні» зморшки)

Радіальні зморшки навколо губ дуже старять обличчя. Ін'єкції препаратів ботулінічного токсину дають змогу провести досить ефективну корекцію цих зморшок. Однак оптимальні результати досягаються при комбінуванні ботулотоксину з введенням філерів по межі червоної облямівки та в області колон фільтруму, відновленням об'єму губ та/або корекцій прикусу (при необхідності).

Найбільш важлива роль у питанні корекції статичних зморшок, глибоких заломів шкіри в цій галузі належить методам поліпшення безпосередньо стану шкіри в періоральній ділянці (біоревіталізація, хімічні пілінги, дермабразія, лазерні шліфування, фракційне лазерне ремоделювання).

При виконанні ін'єкцій БТА в періоральній ділянці слід пам'ятати, що м'язи, розташовані навколо губ, беруть участь у реалізації важливих фізіологічних функцій. Тому корекцію цієї зони потрібно проводити дуже акуратно.

Питання безпеки: у разі введення занадто великої дози БТА може виникнути функціональне послаблення губ, що призведе до порушення функції мови, їди та рідини. Оскільки повне видалення зморшок не є метою процедури, необхідно вводити БТА неглибоко і в мінімальній дозі. Для забезпечення безпеки ін'єкції слід починати з використанням невеликих доз, поступово збільшуючи до досягнення бажаного результату. Латеральні точки розташовують якнайдалі від куточків рота, щоб уникнути можливої ​​асиметрії, опущення куточків рота і слинотечі. Пацієнтам, професійна діяльність яких пов'язана з активною роботою кругового м'яза рота, цю процедуру проводити не рекомендується. Корекція зморшок нижньої губи за допомогою ін'єкцій БТА є досить ризикованою, тому за відсутності необхідності від неї слід відмовитись.

Зморшки «маріонетки» або «складки гіркоти»

Опущені кути рота роблять обличчя сумним чи незадоволеним. У цьому випадку рекомендується призначати комплексну терапію з використанням БТА та філерів, які заповнюють депресію тканин у ділянці комісур губ і дозволяють розгладити зморшки «маріонетки», що йдуть від кутів рота до підборіддя.

Питання безпеки: Якщо використовувати занадто велику дозу БТА та/або проводити ін'єкції близько до кутів рота, токсин може поширитися на м'язи-леватори. В результаті можливі такі несприятливі явища, як слинотеча, порушення мови або асиметрія рота. Тому починати терапію необхідно з неглибокого введення невеликих доз препарату, маючи точки ін'єкцій на достатній відстані від куточків рота.

Деснева посмішка

У літературі посмішка, що оголює ясна, визначається як надмірна (більш ніж на 2 мм) візуалізація ясна при посмішці. Це досить поширена проблема.

Деякі експерти вважають, що ясна посмішка обумовлена ​​спільною роботою кількох лицьових м'язів: м'язи, що піднімає верхню губу і крило носа, з м'язом, що піднімає верхню губу і малим вилиць. Інші автори вважають, що в процесі формування гінгівальної посмішки залучені круговий м'яз рота та м'яз, що опускає перегородку носа. І нарешті, деякі фахівці прив'язують ясенну посмішку до діяльності м'яза, що піднімає верхню губу і крило носа, підкреслюючи при цьому, що цей м'яз є єдиним, на який слід впливати.

Крім ботулінотерапії існують альтернативні методи корекції, що забезпечують перманентний результат, але є інвазивнішими. Так, наприклад, міотомія м'яза, що піднімає верхню губу, переслідує репозицію верхньої губи, френектомія – видалення вуздечки верхньої губи. Субперіостальне розсічення слизової оболонки ясна в області верхньої щелепи у поєднанні з ортогнатичною хірургією та підшкірне розсічення також відносяться до хірургічних методів корекції ясенної посмішки.

Що стосується нехірургічних методів корекції даного типу неестетичної посмішки, введення ботулінічного токсину в м'яз, що піднімає верхню губу і крило носа, який вважається її головним винуватцем, довело свою ефективність. За умови суворого дотримання техніки ін'єкцій результати цього простого методу чудові, а ризик ускладнень невеликий.

Питання безпеки: точки ін'єкцій у м'яз, що піднімає верхню губу та крило носа, не повинні розташовуватись надто низько. Інакше існує ризик появи асиметричної посмішки внаслідок дифузії ботулінічного токсину у м'яз рота. Дифузія дає позитивний ефект, коли м'яз перебуває у спокої, але також призводить до асиметричної посмішки.

Бугристе підборіддя (ефект «апельсинової кірки»)

Ямочки на підборідді утворюються внаслідок скорочення підборіддя. Ін'єкції БТА дозволяють зробити підборіддя гладкішим. Однак оптимальні результати досягаються під час проведення комбінованої терапії, що включає ін'єкційну пластику.

Питання безпеки: введення дози, що перевищує рекомендовану, або проведення ін'єкції надто близько до нижньої губи можуть призвести до порушення функції м'яза, що опускає нижню губу, та кругового м'яза рота, що спричинить слинотечу, порушення артикуляції, асиметрію рота та птозу нижньої губи. Щоб уникнути небажаних явищ, слід дотримуватись рекомендованих доз та точок введення.

 

Ця стаття є частиною спецпроекту Ін'єкційний anti-aging

Ознайомитись з усіма статтями цієї теми ви можете:

СПЕЦПРОЕКТ. І н'єкційний anti-aging

Література:

Олександр Бородько , пластичний хірург, дійсний член Всеукраїнського товариства пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів (Україна)

Les Nouvelles Esthetiques 2015/№1