Ботулінотерапія періоральної області

Автори:

Євген Шагов , головний лікар, співвласник центру естетичної медицини Anti Age Clinic , член міжнародних асоціацій ESLD , AAAAM , національний тренер з ботулінотерапії компанії Ipsen Pharma (Україна, Донецьк).

Анна Шаніна , лікар-дерматовенеролог, косметолог центру естетичної медицини Anti Age Clinic , національний тренер з ботулінотерапії компанії Allergan (Україна, Донецьк).

Понад тридцять років минуло з появи в арсеналі клінічної медицини препаратів ботулінічного нейротоксину. У 1987 р. Jean та Alastair Carruthers зазначили, що у хворих, яким вводили ботулотоксин з приводу блефароспазму, згладжувалися зморшки у міжбрівній ділянці. У 1992 р. вони опублікували першу роботу щодо застосування ботулінічного нейротоксину типу А для корекції поперечних зморшок у міжбрівній ділянці. Так почалася епоха в мінімально інвазивної косметичної хірургії [1]. За словами англійського професора Д. Лоу, токсин ботулізму відкрив нову еру нехірургічного управління м'язами обличчя.

Безумовно, у своїй практичній діяльності слід застосовувати ефективні та максимально безпечні методи естетичної корекції. Щодо роботи з періоральною областю, то арсенал методик на сьогоднішній день різноманітний. До найдієвіших, на наш погляд, можна віднести:

• ін'єкційні процедури,
• апаратні методики,
• серединні та глибокі хімічні пілінги, дермабразія фрезою.

При цьому жоден із зазначених методів при ізольованому застосуванні не досягає бажаного терапевтичного ефекту. Варто також пам'ятати про ту важливу роль, яку по праву займає в корекції даної галузі пластична хірургія та стоматологія.

Естетична корекція періоральної області за допомогою ін'єкцій ботулотоксину не входить до офіційно затверджених показань у лідерів даного ринку – ні для Dysport, ні для Botox. Іншими словами, ботулінотерапія в даній галузі – це техніка «off label use» (тобто застосування оригінального препарату за показаннями, у лікарській формі, режимі дозування, для популяції (наприклад, вікової групи) або за іншими параметрами застосування, не згаданими у затвердженій інструкції ). Головною, а найчастіше єдиною причиною наступу таких ускладнень є недостатня кваліфікація практикуючого лікаря, насамперед у сфері знання топографічної анатомії та технік проведення ботулінотерапії.

Двадцять років естетичної ботулінотерапії – великий термін, протягом якого підходи до тактики ін'єкцій ботулінічного нейротоксину типу А значно модифікувалися. Дані зміни торкнулися не тільки і не стільки знань топографічної анатомії (анатомія, по суті, незмінна), скільки розуміння ролі цих знань лікарем практикуючим і, як наслідок, методології подачі матеріалу. І друге: за останні роки відбулися суттєві зміни щодо техніки ін'єкцій ботулінічного нейротоксину (дозування, ступінь розведення препарату, крапки та глибина його введення). Все це дозволило значно підвищити не тільки безпеку ботулінотерапії при роботі з нижньою третиною особи, а й її результативність у цій анатомічній галузі.

Мета цієї статті – зробити огляд сучасних даних про ботулінотерапію періоральної області. Зокрема, було реалізовано такі завдання:

1. резюмовано сучасні дані топографічної анатомії м'язів періоральної області;
2. наведено дані про сучасні техніки ботулінотерапії з метою естетичної корекції даної галузі, включаючи дані «Консенсусу міжнародної експертної ради щодо застосування ботулінічного токсину типу А» [3];
3. систематизовано загальні результати ботулінотерапії у вигляді монотерапії та в рамках комплексних програм естетичної корекції нижньої третини особи.

АНАТОМІЯ М'ЯЗІВ ПЕРІОРАЛЬНОЇ ОБЛАСТІ

Поглиблене знання тривимірної анатомії періоральної області є основною умовою для успішної та бездоганно точної ботулінотерапії. А також є гарантом чудового терапевтичного результату з мінімальними прогнозованими небажаними явищами, які, хоч і мають тимчасовий характер, завжди важко переносяться пацієнтами [2].

Враховуючи той факт, що мішенню при ботулінотерапії, виходячи з головного механізму дії ботулотоксину – міорелаксація, є саме м'язові волокна, точніше нейром'язовий синапс, детально слід зупинитися саме на анатомії м'язів, що належать до періоральної ділянки.

Основними групами м'язів, відповідальних за моторику періоральної області, є:

1. Леватори:

• m. levator labii superioris et alaeque nasi,
• m. levator labii superioris,
• mm. zygomaticus major et minor,
• m. levator anguli oris,
• m. risorius.

2. Депресори:

• m. orbicularis oris
• m. depressor anguli oris,
• m. depressor labii inferioris,
• m. mentalis,
• окремі тяжи platisma.

Для успішної корекції мімічної активності періоральної області слід детально розуміти тривимірну анатомію м'язів, які є «мішенями» при ботулінотерапії.

Круговий м'яз рота ( m . orbicularis oris ) [7,8,9,10]

Згідно з результатами проведених лікарями Expert2Expert топографо-анатомічних досліджень, круговий м'яз рота ( m . orbicularis oris ) складається з двох окремих частин. Її периферична частина ( pars peripheralis ), покрита шкірою, функціонує як дилататор, тоді як крайова частина ( pars marginalis ) знаходиться в області червоної облямівки, займає передню частину фронтальної площини і виконує функцію сфінктера. Її скорочення забезпечує змикання губ та висування їх уперед.

Зниження тонусу шкіри верхньої губи в сукупності з гіпертонусом кругового м'яза рота спричиняє формування «кисетних» зморшок навколо губ. Цей феномен відбувається внаслідок інволюційних змін у підшкірній жировій тканині та фотоушкоджень шкіри внаслідок негативної дії зовнішніх факторів, таких як ультрафіолетове випромінювання та куріння. Проте втрата м'язового тонусу, що веде до появи зморшок на верхній губі, зустрічається і в молодих жінок, але причини цього ще не досить вивчені.

М'яз, що опускає кут рота ( m . depressor anguli oris ) [5,11]

М'яз, що опускає кут рота ( m . depressor anguli oris ), – трикутний м'яз з широкою основою, що прикріплюється до зовнішнього краю нижньої щелепи. У верхній частині її волокна вплітаються в глибокі шари дерми і переплітаються з волокнами м'язів, розташованих у періоральній ділянці, формуючи м'язовий вузол, так званий модіолус ( modiolus ). Цей м'яз розташовується позаду від зморшок «маріонеток», в освіті яких він бере участь. М'яз опускає кут рота, частково прикриває як м'язове черевце м'яза, що опускає нижню губу ( m . depressor labii inferioris ), так і місця прикріплення даного м'яза до кістки.

Цей м'яз бере участь у формуванні зморшок «маріонеток» і тягне губні комісури донизу, надаючи обличчю сумного виразу.

Підшкірний м'яз шиї ( m . platisma )

Підшкірний м'яз, або платизм [5] бере початок у поверхневій фасції ( fascia superficialis ) великої грудної ( m . pectoralis major ) і дельтоподібної ( m . deltoideus ) м'язів, перетинає акроміально-ключичну область, піднімається і прикріплюється до підборіддя і губних коміс третини краю нижньої щелепи, ззаду від м'яза, що опускає кут рота, та нижньощелепної. Платизму відтягує вниз нижню щелепу і разом із м'язом, що опускає кут рота, тягне комісури рота донизу-назовні. З метою корекції зморшок «маріонеток» та губних комісур деякі фахівці вводять ботулінічний нейротоксин в обидва м'язи: і в платизмі, і в м'яз, що опускає кут рота.

М'яз, що піднімає верхню губу і крило носа ( m . levator labii superioris et alaeque nasi )

Волокна цього довгого вузького м'яза спрямовані вертикально - від місця прикріплення до кістки біля лобового відростка верхньої щелепи до місця поверхневого прикріплення до шкіри верхньої губи і до шкіри латеральної області ніздрів. Верхня частина цього м'яза товстіша, а донизу в місці її вплетення в шкіру звужується.

М'яз відповідає за утворення борозни у верхній третині носогубної складки та піднімає крила носа та внутрішню частину верхньої губи. Ін'єкції ботулотоксину в цей м'яз спрямовані на корекцію оголення ясен (так званої гінгівальної посмішки), зменшення глибини верхньої частини носогубної складки та зниження дії м'яза на крила носа [5].

Підборідний м'яз ( m . mentalis )

Підборіддя [6] – плоский м'яз трикутної форми – бере початок на передній поверхні нижньої щелепи на рівні підборіддя ямки, по обидва боки від симфізу нижньої щелепи.

Косонаправлені (вниз-всередину) м'язові волокна лівої та правої підборідних м'язів утворюють центральний V-подібний трикутник, усередині якого міститься жирова тканина. Підборіддя м'яз прикріплюється до шкіри підборіддя (нижня область прикріплення підборіддя) і утворює разом з м'язом, що опускає нижню губу, підборіддя борозну (верхня область прикріплення підборіддя). Гіпертонус підборіддя м'яза викликає появу бугристого підборіддя (нерівного рельєфу шкіри), атрофію шкірної, м'язової та жирової тканин, поглиблення підборіддя борозни, підняття та виступ уперед нижньої губи.

Ін'єкція ботулінічного токсину в цей м'яз згладжує нерівний рельєф шкіри, розслаблює підборіддя та зменшує виразність борозни підборіддя [2].

М'яз, що опускає нижню губу ( m. depressor labii inferioris )

М'яз, що опускає нижню губу, є плоским прямокутним м'язом, який бере початок на передній поверхні краю нижньої щелепи, донизу від м'яза, що опускає кут рота, покриває вихід підборіддя нерва. Косонаправлені (вгору-всередину) волокна м'язи покривають вихід підборіддя, переплітаються з волокнами кругового м'яза рота і прикріплюються до глибоких шарів шкіри нижньої губи.

Волокна м'яза, що опускає нижню губу, і м'язи, що опускає кут рота, розходяться і утворюють V-подібний трикутник (відкритий догори). М'язова активність м'яза, що опускає нижню губу, і підборіддя м'яза призводить до утворення підборіддя борозни. М'яз, що опускає нижню губу, вивертає і тягне нижню губу вниз і назовні [2].

ТЕХНІКИ ВИКОНАННЯ ІН'ЄКЦІЙ БОТУЛІНІЧНОГО НЕЙРОТОКСИНУ

Нижче наведені сучасні рекомендації експертів щодо естетичної корекції найпоширеніших показань для ботулінотерапії періоральної області, у тому числі дані «Консенсусу міжнародної експертної ради» [3]. Серед них:

• радіальні зморшки навколо рота («кисетні» зморшки),
• складки в куточках рота (зморшки «маріонетки» або «складки гіркоти»),
• ясна посмішка,
• горбисте підборіддя (ефект «апельсинової кірки»).

Радіальні зморшки навколо рота («кисетні» зморшки)

Радіальні зморшки навколо губ дуже старять обличчя. Ін'єкції препаратів ботулінічного токсину дають змогу провести досить ефективну корекцію цих зморшок. Однак оптимальні результати досягаються при комбінуванні ботулотоксину з введенням філерів по межі червоної облямівки та в області колон фільтруму, відновленням об'єму губ та/або корекцій прикусу за необхідності такої.

Найбільш важлива роль у питанні корекції статичних зморшок, глибоких заломів шкіри в цій галузі належить методам покращення безпосередньо стану шкіри в періоральній ділянці (біоревіталізація, хімічні пілінги, дермабразія, лазерні шліфування, фракційне лазерне ремоделювання).

При виконанні ін'єкцій БТА в періоральній ділянці слід пам'ятати, що м'язи, розташовані навколо губ, беруть участь у реалізації важливих фізіологічних функцій. Тому корекцію цієї зони треба проводити дуже акуратно.

Точки ін'єкцій, дози та техніка введення

Для корекції зморшок навколо губ рекомендується введення Dysport у 4-6 точок: по дві точки з кожної сторони верхньої губи та по одній точці з кожної сторони нижньої губи, якщо це необхідно.

Точки ін'єкцій розташовують на межі червоної облямівки губ, при цьому латеральні точки відзначають на відстані не менше 1,5 см від куточків рота в місцях перетину кордону червоної облямівки губ і вертикальних ліній, проведених від зовнішнього крила носа. Медіальні точки повинні знаходитись на відстані 1 мм від колон фільтруму.

Рекомендована загальна доза при корекції тонусу m . orbicularis oris становить 4-12 ОД Dysport, у кожну точку вводять по 1-2 ОД. Доза визначається тонусом кругового м'яза рота, вираженістю гіперкінетичних зморшок та ступенем еластозу шкіри.

Ін'єкції проводять поверхнево внутрішньом'язово, вводять голку перпендикулярно, неглибоко, з зануренням тільки її зрізу.

Питання безпеки

У разі введення занадто великої дози БТА може виникнути функціональне послаблення губ, що призведе до порушення функції мови, їди та рідини. Оскільки повне видалення зморшок не є метою процедури, необхідно вводити БТА неглибоко і в мінімальній дозі. Для безпеки ін'єкції слід починати з невеликих доз, поступово збільшуючи до досягнення бажаного результату.

Латеральні точки розташовують якнайдалі від куточків рота, щоб уникнути можливої асиметрії, опущення куточків рота і слинотечі.

Пацієнтам, професійна діяльність яких пов'язана з активною роботою кругового м'яза рота, цю процедуру проводити не рекомендується.

Корекція зморшок нижньої губи за допомогою ін'єкцій БТА є досить ризикованою, тому за відсутності необхідності від неї слід відмовитись.

Зморшки «маріонетки» або «складки гіркоти»

Опущені кути рота роблять обличчя сумним чи незадоволеним. У цьому випадку рекомендується призначати комплексну терапію з використанням БТА та філерів, які заповнюють депресію тканин у ділянці комісур губ і дозволяють розгладити зморшки «маріонетки», що йдуть від кутів рота до підборіддя.

Анатомічні особливості цієї зони

Кути рота піднімаються завдяки роботі великого вилиць і м'язи, що піднімає кут рота. Тягнуть вниз кути рота м'яз, що опускає кут рота, і волокна підшкірного м'яза шиї (платизми). Взаємодія м'язів леваторів з депресорами м'язами визначає положення кутів рота.

Точки ін'єкцій, дози та техніка введення

Для того, щоб підняти кути губ, згладити зморшки «маріонетки», члени Міжнародної експертної ради рекомендують проведення ін'єкцій у м'яз, що опускає кути рота, в одну точку з кожного боку. М'яз добре пальпується, якщо попросити пацієнта поскрипіти зубами або зобразити гримасу, яка передбачає опущені кути губ. Місця ін'єкцій БТА знаходяться трохи медіальніші за точку перетину краю нижньої щелепи з лінією, що продовжує носогубну складку.

Рекомендована сумарна доза становить 10-20 ОД Dysport (по 5-10 ОД у кожну точку). Пацієнтам із сильно розвиненими м'язами, що опускають кут рота, вводять більш високу дозу препарату.

Перед проведенням ін'єкції лікар виділяє та фіксує м'яз пальцями. Ін'єкцію проводять внутрішньом'язово, голку вводять перпендикулярно до середньої третини довжини ( голка 30 G довжиною 13мм ).

Питання безпеки

Якщо використовувати занадто велику дозу БТА та/або проводити ін'єкції близько до кутів рота, токсина може поширитися на м'язи леватори. В результаті можливі такі несприятливі явища, як слинотеча, порушення мови або асиметрія рота. Тому починати терапію необхідно з неглибокого введення невеликих доз препарату, маючи точки ін'єкцій на достатній відстані від куточків рота.

Деснева посмішка [2, 12, 13, 14]

У літературі посмішка, що оголює ясна, визначається як надлишкова (більш ніж на 2 мм) візуалізація ясна при посмішці. Це досить поширена проблема.

Деякі експерти вважають, що ясна посмішка обумовлена спільною роботою кількох лицьових м'язів: м'язи, що піднімає верхню губу і крило носа, з м'язом, що піднімає верхню губу і малим вилиць. Інші автори вважають, що у процес формування гінгівальної посмішки залучені круговий м'яз рота та м'яз, що опускає перегородку носа. І, нарешті, деякі фахівці прив'язують ясенну посмішку до діяльності м'яза, що піднімає верхню губу і крило носа, підкреслюючи при цьому, що цей м'яз є єдиним, на який слід впливати.

Крім ботулінотерапії існують альтернативні методи корекції, що забезпечують перманентний результат, але є інвазивнішими. Так, наприклад, міотомія м'яза, що піднімає верхню губу, переслідує репозицію верхньої губи, френектомія – видалення вуздечки верхньої губи. Субперіостальне розсічення слизової оболонки ясна в області верхньої щелепи у поєднанні з ортогнатичною хірургією та підшкірне розсічення також відносяться до хірургічних методів корекції ясенної посмішки.

Що стосується нехірургічних методів корекції даного типу неестетичної посмішки, введення ботулінічного токсину в м'яз, що піднімає верхню губу і крило носа, який вважається її головним винуватцем, довело свою ефективність. За умови суворого дотримання техніки ін'єкцій результати цього простого методу чудові, а ризик ускладнень невеликий.

Точки ін'єкцій, дози та техніка введення

Точка введення БТА знаходиться на 5 мм нижче за орбітальний край, на внутрішній кантальній лінії. Глибина введення: глибоко, до контакту з кісткою. Рекомендується 5-7,5 ОД Dysport на точку введення.

Питання безпеки

Точки ін'єкцій у м'яз, що піднімає верхню губу та крило носа, не повинні розташовуватись надто низько. Інакше існує ризик появи асиметричної посмішки внаслідок дифузії ботулінічного токсину у м'яз рота. Дифузія призводить до позитивного ефекту, коли м'яз перебуває у спокої, але також призводить до асиметричної посмішки.

Бугристе підборіддя (ефект «апельсинової кірки»)

Ямочки на підборідді утворюються внаслідок скорочення підборіддя. Ін'єкції Dysport дозволяють зробити підборіддя гладкішим. Однак оптимальні результати досягаються під час проведення комбінованої терапії, що включає ін'єкційну пластику.

Точки ін'єкцій, дози та техніка введення

При корекції підборіддя бугристого введення препарату проводять у дві симетричні точки, розташовані по краю нижньої щелепи ближче до центру. Лікар визначає точки ін'єкцій, попросивши пацієнта дістати нижню губу до кінчика носа.

Сумарна доза становить 10-20 ОД Dysport залежно від маси м'язів. У разі одночасної корекції опущених куточків губ і ямочок на підборідді ін'єкції проводять ті ж точки (всього 4 точки), але з використанням нижчої дози БТА.

Ін'єкція має бути внутрішньом'язовою, неглибокою, голку вводять перпендикулярно поверхні шкіри до середньої третини довжини ( голка 30 G довжиною 13мм ). Незважаючи на те, що м'яз підборіддя розташований досить глибоко, неглибокі ін'єкції дають хороші результати.

Питання безпеки

Введення дози, що перевищує рекомендовану, або проведення ін'єкції надто близько до нижньої губи можуть призвести до порушення функції м'яза, що опускає нижню губу, та кругового м'яза рота, що стане причиною слинотечі, порушення артикуляції, асиметрії рота та птозу нижньої губи. Щоб уникнути небажаних явищ, слід дотримуватись рекомендованих доз та точок введення.

ПОЄДНАННЯ БОТУЛІНОТЕРАПІЇ З ІНШИМИ МЕТОДАМИ ЕСТЕТИЧНОЇ КОРЕКЦІЇ

Корекція періоральної області є однією з найбільш популярних процедур в естетичній медицині. Зазвичай це сфера діяльності трьох спеціалістів: дерматокосметологів, пластичних хірургів, стоматологів.

Інволюційні зміни нижньої третини особи безпосередньо корелюють зі станом зубощелепної системи, і найчастіше ортодонтичний статус визначає ліміт можливостей естетичної корекції. У разі порушення фізіологічного прикусу, цілісності зубощелепного апарату, можливості дерматокосметології обмежені і в даному випадку починати естетичну корекцію доцільно з візиту до лікаря стоматолога. Якісна ортогнатична корекція найчастіше дозволяє відновити баланс обличчя, функції закриття рота у спокої та кісткової підтримки губ, що безумовно веде і до підвищення привабливості.

У разі надмірного подовження верхньої губи внаслідок процесу старіння, формування надлишків шкіри та вираженого птозу м'яких тканин обличчя програму естетичної корекції слід розпочинати з пластичної хірургії.

У решті випадків, а таких більшість, естетичну корекцію слід починати з візиту до дерматокосметолога.

Як зазначалося вище, арсенал методик естетичної корекції періоральної області нині різноманітний. За нашим спостереженням, до найефективніших можна віднести такі:

• ін'єкційні процедури (введення наповнювачів, ботулінотерапію, біоревіталізацію та PRP-терапію),
• апаратні методики (CO2 та ербієві лазерні шліфування, фракційне лазерне та RF-ремоделювання шкіри, IPL-терапію, ультразвуковий SMAS-ліфтинг),
• дермабразію фрезою, серединні та глибокі хімічні пілінги.

Найчастіше жоден із зазначених методів при ізольованому застосуванні не досягає бажаного терапевтичного ефекту на всі 100%. Застосування ботулінічного нейротоксину в монотерапії в переважній більшості випадків дає результати, які є зрозумілими та видимими для лікаря, але, на думку пацієнтів, є недостатніми з точки зору естетичної корекції.

Ця ситуація ще більш актуальна для лікаря-дерматокосметолога, який практикує в Україні, оскільки із трьох типів старіння шкіри — дрібноморщинистого, втомленого та деформаційного — у мешканців Східної Європи переважає останній. Цей тип старіння за визначенням найважче піддається корекції шляхом ін'єкційних методик, особливо якщо йдеться про нижню третину особи.

Отже, для отримання відмінних результатів доцільно поєднання ботулінотерапії з іншими методами естетичної корекції:

• при корекції контурів особи – з філерами, ультразвуковим SMAS-ліфтингом, у деяких випадках – радіохвильовим ліфтингом;
• при корекції стану, текстури шкіри – з біоревіталізацією та PRP-терапією, лазерними технологіями IPL-терапією, у разі виражених вікових змін – із серединними та глибокими пілінгами, дермабразією фрезою.

Час та місце ботулінотерапії у комплексних програмах естетичної корекції періоральної області залежить від того, з якими процедурами вона поєднується:

• при роботі з філерами логічною буде попередня стабілізація мімічної активності та досягнення оптимального балансу м'язів депресорів та леваторів шляхом завчасного введення БТА – за 2 тижні;
• при коригуванні періоральної області шляхом застосування процедур, що викликають значне нагрівання тканин та/або суттєве поліпшення мікроциркуляції в них (лазерна корекція шкіри, IPL-терапія, ультразвуковий SMAS-ліфтинг, серединні та глибокі пілінги) доцільно введення БТА на завершальному етапі програми;
• при поєднанні з процедурами, дія яких націлена безпосередньо на шкіру (біоревіталізація, біполярний радіохвильовий ліфтинг та ін.), застосування БТА можливе і в ході курсу (в ідеальній ситуації – за 1-2 тижні до або після решти процедур).

ВИСНОВКИ

1. Ботулінотерапія – один із основних, ефективних методів естетичної корекції періоральної області.
2. Запорукою ефективної та безпечної роботи при корекції даної анатомічної зони обличчя є глибоке знання топографічної анатомії та сучасних даних з технік ін'єкцій ботулотоксину, а також якісний клінічний аналіз особи. Згідно з однозначною думкою експертів зі світовим ім'ям, сьогодні нашим пацієнтам потрібен не стільки ідеальний ботулотоксин (бо він вже є), скільки потрібен ідеальний лікар, який точно знає, який саме препарат потрібен для даного конкретного пацієнта в цей конкретний день, для даної конкретної області та як його правильно ін'єктувати.
3. Кожен з нас або є таким фахівцем, або може ним стати. Вся справа в нашому бажанні та готовності отримувати адекватні знання в достатньому обсязі. Благо, достатній обсяг професійної літератури, відеоматеріалів, різноманітних навчальних заходів на сьогоднішній день доступний і в нашій країні.
4. Для досягнення найкращих результатів необхідно: бути висококваліфікованим лікарем, застосовувати ін'єкції БТА у поєднанні з іншими способами естетичної корекції цієї галузі.

Література

1. Ботокс. За редакцією Аластера Каррадерза та Джин Каррадерз, 146 с., 2009 р., Видавництво ТОВ «Рід Елсівер», Москва.
2. Анатомія та естетична корекція губ, серія Master Collection, том 4, 2013, Париж, 269 с.
3. International consensus recomendations on aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood units). Частина II: Загорніться на мідлі і лівій face, шпильці і щітці. Asher B., Talarico S., Cassuto D., Escobar S., Hexel D., Jaen O., Monheit GD, Rzany D., Viel M. J. Eur Acad Dermatol Venerol. 2010; 24: 1285-1295.
4. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Heaa, nec і neuroanatomy. 15-й edition. Edited by T.Klonisch і S.Hombach-Klonisch, Winnipeg, Canada, 370p., Elsevier Urban & Fischer.
5. Ingalina F, Trevidic P. Anatomy and botulinum toxin injections. Paris: E2e Medical publishing/Master collection 1; 2010 року.
6. Andre P, Azib N, Derros Ph, Braccini F, Claude O, Dreissigacker K, Garsia Ph, Ingalina F, Lemaire T, Masveyraud F Trevidic P. Anatomy і volumizing injections. Paris: E2e Medical publishing/Master collection 2; 201q.
7. Revol M, Dinder JPh, Danino A, May Ph, Servant JM. Manuel de chirurgie plastique. Reconstructrice et esthetique. 2eme ed. Paris: Editions Sauramps medical; 2009.
8. Bigalke H. Botulinim toxin: application, safety and limitations. Curr Top Microbiol Immunol 2013; 364: 307-17.
9. Klein AW. Положення та помилки з використанням botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb; 22 (1): 66-75.
10. Rogers CR, Mooney MP, Smith TD, та ін. Компаративна microanatomy of orbicularis oris muscle між chimpanzees and human: еволюційна divergence lip function. J Anat. 2009 Jan;214(1):36-44.
11. Sucupira E, Abramovitz A. A simplified метод для smile enchancement: botulinum toxin injection for gummy smile. Plast Reconstr Surg. 2012 Sep;130(3):726-8.
12. Hur MS, Hu KS, JT Park, Youn KH, Kim HJ. Новий анатомічний сенс з levetor labii superioris alaque nasi і transverse part of nasalis. Surg Radiol Anat 2010 Jct; 32 (8): 753-6.
13. Polo M. Myotomy з levetor labii superioris muscle і lip repositionin: поєднується з відповіддю для корекції gummy smile. Plast Reconstr Surg. 2011 May;127(5):2121-2.
14. Mangano A, Mangano A. Загальні стратегії в дослідженні gummy smile using botulinum toxin type A. Plast Reconstr Surg. 2012 Jun;129(6):1015e.

Джерело: KOSMETIK international journal, №2 (56), 2014, стор 16-23