Біоревіталізація: можливості у практиці лікаря-косметолога

Ольга Забненкова – кандидат медичних наук, професор ІДПО РУДН, керівник відділення косметології та пластичної хірургії ТОВ «МС «ДЕТАЛЬ» (Росія, Москва);

Людмила Камеліна - лікар-дерматокосметолог "Клініки Данищука", тренер компанії "Фітоджен" (Росія, Москва).

Клінічні ознаки вікових змін характеризуються переважно атрофічними процесами, що зачіпають не лише епідермально-дермальні структури, а й підшкірно-жирову клітковину, м'язові, кісткові тканини. Сучасна аnti-age терапія включає системні (гормонозамінна, антиоксидантна та ін), ін'єкційні (ботулінотерапія, контурна пластика), фізіотерапевтичні методи відновного лікування (мікрострумова, IPL-терапія, RF-технології та ін.). Незважаючи на величезний вибір антивікових косметологічних процедур, одним з найбільш фізіологічних і безпечних методів відновлення структури шкіри та об'єму підшкірно-жирової клітковини є застосування/введення екзогенної гіалуронової кислоти. Нативна (немодифікована) гіалуронова кислота використовується для проведення методу біоревіталізації, а стабілізована або ретикульована – для біоармування, ін'єкційної та об'ємної контурної пластики.

Особливості гіалуронової кислоти

Гіалуронова кислота – це полісахарид, що складається з структурних одиниць, що чергуються, представлених сполукою глюкуронової кислоти і N-ацетилглюкозаміну. У 1934 році Карл Мейєр та його асистент Джон Палмер описали процес виділення нової речовини глікозаміноглікану зі склоподібного тіла ока корови. Це стало народженням однієї з найуніверсальніших і приголомшливих макромолекул у природі. Кількість повторень дисахаридів у закінченій структурі молекули може сягати 10 000 і більше, що становить молекулярну масу ~4 млн. дальтон (кожна молекула дисахарида має масу ~400 дальтон). Середня довжина молекули дисахариду становить ~1 нм. Таким чином, якщо молекулу гіалуронової кислоти з 10 000 повторів витягнути в одну лінію, вона може досягти довжини 10 μм, що приблизно дорівнює діаметру людського еритроциту.

У дермі гіалуронова кислота синтезується фібробластами за допомогою ферментів гіалуронатсинтаз, а руйнується в міжклітинному просторі за участю ферментів гіалуронідаз і при впливі на гіалуронову кислоту вільних радикалів, що утворюються в результаті окисних процесів. Також є дані про синтез гіалуронової кислоти корнеоцитами епідермісу.

Для дерми характерна гіалуронова кислота в середньому вагою 2 млн. дальтон, з періодом напіврозпаду на 2 доби, в епідермісі період напіврозпаду обчислюється 1 добою.

Синтезуючись під мембраною фібробласта, гіалуронова кислота виходить у міжклітинний простір, де відразу починає скручуватися в спіраль. Молекула гіалуронану набуває у фізіологічних розчинах форми клубка, який займає досить великий домен. Фактична маса гіалуронану всередині цього домену дуже низька - ~0,1% (маса/об'єм) або менше, якщо макромолекула знаходиться в сольовому розчині низької концентрації. Це означає, що домени окремих молекул накладатимуться один на одного при концентраціях 1 мг гіалуронану на 1 мл або вище. Невеликі молекули, такі як молекули води, електролітів та нутрієнтів, можуть вільно дифундувати в межах домену. Однак великі молекули, як, наприклад, молекули білків, частково виключаються із домену внаслідок своїх гідродинамічних розмірів у розчині.

Гіалуронова кислота добре притягує воду, осмотично активні електроліти, білки, полісахариди, ферменти. І тому є важливою складовою міжклітинного матриксу.

Проведені дослідження показали, що на мембранах клітин існують рецептори, специфічні до гіалуронової кислоти. Наявність цих рецепторів показує «зацікавленість» цієї клітини в гіалуронової кислоти. Добре вивчено рецептори CD44, розташовані на мембранах фібробластів, кератиноцитів. З'єднання ГК з рецептором CD44 на мембрані фібробласта збільшує активність цієї клітини, підвищуючи синтез компонентів міжклітинного матриксу, у тому числі і колагену, еластину та переважно гіалуронової кислоти. В епітеліальних тканинах дорослої людини CD44-рецептори і гіалуронова кислота присутні у великій кількості в епітелії, що ороговіює, і відсутні в одношаровому неороговеюющем. Рецептори CD44 є маркерами епідермального росту та нормальної диференціювання клітин епідермісу. Ще один відомий рецептор, залучений у взаємодію клітин із зовнішньою гіалуроновою кислотою, – рецептор опосередкованої гіалуронаном рухливості (receptor for hyaluronan-mediated motility, RHAMM). RHAMM забезпечує підвищення якості епітелізації в середовищі, багатої на гіалуронову кислоту, міграцію клітин у вогнище запалення в дермі, де активізується розпад гіалуронової кислоти. На клітинах ендотелію судин є рецептори ICAM, з'єднання яких з гіалуроновою кислотою викликає активізацію клітин ендотелію судин і призводить до зростання нових капілярів.

Ще однією важливою функцією гіалуронової кислоти є захист ДНК від оксидантів.

Захисний механізм ГК може припускати захоплення іонів заліза і придушення тим самим реакції Фентона, в результаті якої утворюються вторинні окислювачі; та/або дію ГК як антиоксиданту, що безпосередньо видаляє первинні та вторинні реактивні посередники кисню при розкладанні самої ГК. Отже, гіалуронова кислота – антиоксидант, що витрачається, і в період оксидантних стресів, якими є інсоляція, хвороба і т. д., дерма, в першу чергу, відчуває нестачу гіалуронової кислоти.

Метод біоревіталізації

Ідея введення в шкіру немодифікованої високомолекулярної гіалуронової кислоти належить професору А. Ді П'єтро (Мілан 2001). Він сформулював визначення біоревіталізації як «метод інтрадермальних ін'єкцій немодифікованої гіалуронової кислоти, що дозволяють досягти відновлення фізіологічного середовища та нормалізації обмінних процесів у дермі, внаслідок чого естетичний ефект пролонгується та посилюється з часом відновлення власних властивостей тканини.

Розпадаючись під впливом гіалуронідаз, гіалуронова кислота існує у вигляді молекул з різною молекулярною масою. І біологічні функції молекул ГК безпосередньо залежить від своїх молекулярних мас.

Таблиця 1. Біологічні функції молекул гіалуронової кислоти з різною молекулярною масою (Stern R, 2006)

Основними показаннями до проведення біоревіталізації є:

• дегідратація шкіри різного генезу, спричинена як гормональними перебудовами, несприятливими метеорологічними умовами, так і неправильним косметичним доглядом тощо;

• зменшення тургору, спричинене дефіцитом ендогенних глікозамінгліканів внаслідок зниження синтетичної активності фібробластів;

• фотоіндуковане старіння, що характеризується гіперкератозом та гіперпігментаціями, хронічним запаленням, підвищенням активності металопротеаз та ін.

В даний час показання для введення немодифікованої ГК розширюються і вже не обмежуються тільки клінічними ознаками дегідратації, зниження тонусу та ін. фізіотерапевтичних anti-age методів (фото- та RF-терапії), у комплексному лікуванні атрофічних (постакне) рубців шкіри.

Вибір препаратів, що містять нативну гіалуронову кислоту, досить широкий (таблиця 2).

Таблиця 2. Препарати, створені з урахуванням нативної ГК щодо методики биоревитализации.

Особливості виконання біоревіталізації

• Біологічне та фотоіндуковане старіння

Введення нативної гіалуронової кислоти проводиться з метою профілактики інволюційних змін. Метод біоревіталізації також можна рекомендувати для проведення пацієнтам у разі окислювального стресу, для підготовки шкіри перед інсоляцією та відновлення після неї. Це з тим, що гіалуронат послаблює запальні реакції, інгібуючи перекисне окислення ліпідів, що у результаті оксидантного стресу. Таким чином, біоревіталізація виступає своєрідною «подушкою безпеки». Додатково досягається активна пролонгована гідратація.

Курс лікування становить від 4-6 сеансів із частотою проведення 1 раз на 2-3 тижні, техніка введення: папульна, лінійно-ретроградна.

Необхідно пам'ятати, що у пацієнтів з IV-VI фототипом шкіри (за Фітцпатриком) у разі проведення методу біоревіталізації у весняно-літній період необхідно застосування сонцезахисного крему (SPF не менше 30, PPD не менше 10), уникати інсоляції безпосередньо після процедури та протягом наступних 2-3 днів. Інакше запальна реакція у шкірі у місцях ін'єктування може призвести до формування гіперпігментацій.

У своїй клінічній практиці ми рідко використовуємо метод биоревитализации як монотерапії. При корекції клінічно діагностованих інволюційних змін шкіри (пацієнтки віком від 35 років) ми рекомендуємо метод біоревіталізації для потенціювання клінічного ефекту фізіотерапевтичних методик. Так, у пацієнтів з тонкою шкірою, дрібноморщинистим типом старіння, оптимальне поєднання RF-технологій (радіохвильового ліфтингу) та введення нативної ГК. Гідратація епідермісу та дерми збільшує проникність тканин для електричного струму, покращуючи тим самим рівномірне прогрівання тканин та денатурацію білка, що дозволяє скоротити і кількість, і частоту сеансів RF-терапії. При переважанні в клінічній картині телеангіоектазій і гіперпігментацій крім біоревіталізації рекомендується додатково проведення фототерапії (IPL-технологія), спрямованої на стимуляцію дерми з пошкодженням поверхнево розташованих розширених судин і руйнуванням пігменту, що нерівномірно відклався.

Синергія двох даних методик є особливо важливою при корекції фотоіндукованого старіння шкіри. Оскільки стимулюючий ефект фототерапії заснований на тому, що фотони світла, що випускаються світлодіодом приладу, активують ряд компонентів дихального ланцюга мітохондрій.

Так, первинним фоторецептором інфрачервоного кольору є цитохромоксидаза, що активізує дихальний ланцюг мітохондрій, і тим самим збільшуючи продукцію АТФ. Механізм створення гіалуроновою кислотою сприятливою для діяльності клітин середовища, а також її антиоксидантний ефект потенціюють ефект фототерапії. Процедури біоревіталізації та фотоомолодження проводяться з інтервалом у 2 тижні, курс становить 3-4 сеанси.

Пацієнтам з товстою пористою шкірою, глибокими зморшками оптимально поєднання біоревіталізації з фракційним неаблятивним лазерним ушкодженням шкіри (фракційним фототермолізом).

Лазерне випромінювання довжиною хвилі 1550 нм викликає коагуляцію епідермісу та дерми на глибині до 1,5 мм. Роговий шар епідермісу при цьому не ушкоджується, завдяки чому зберігаються бар'єрні функції. Викид протеолітичних ферментів запускає процеси ремоделювання та в навколишніх мікротермальних лікувальних зонах інтактних ділянках дерми. Медіатори стресу в області, що оточує зону коагуляції, ініціюють метаболічну активність фібробластів та інших клітин дермального матриксу, що призводить до активізації синтезу структурних компонентів дерми – колагену та еластину та неоваскуляризації. Суть ремоделювання, індукованого фракційним фототермолізом, полягає в тому, що одночасно з синтезом нової тканини на місці ураженої оновлюються клітинні елементи, що оточують зони пошкодження. Принципова відмінність фракційного фототермолізу від методів лазерної абляції і дермабразії, що раніше проводилися, в тому, що навколо мікрозон пошкодження зберігається інтактна тканина, що забезпечує повноцінну регенерацію в зонах пошкодження. Але необхідно пам'ятати, що регенеративні можливості у пацієнтів вікової групи після 40-45 років знижуються, особливо це стає помітним у менопаузальному періоді, отже, підтримка регенерації нативною гіалуроновою кислотою показана і необхідна. Ін'єкції гіалуронової кислоти на 7-10 день після процедури фототермолізу сприяють швидшому видаленню некротичних уламків з поверхні епідермісу, усунення сухості, лущення, активізують репаративні процеси, відновлюють тургор шкіри.

• Стікні

Корекція постакне, як правило, не становить складнощів. Залежно від площі, локалізації ураження, вираженості рубцевих змін можливе проведення серединного хімічного пілінгу або мікрокристалічної, лазерної шліфувань, фракційного фототермолізу, дермабразії та ін. під рубець з попереднім відсепарюванням ділянки рубцевої деформації від тканин, що підлягають. Препарати обсягом 0,01-0,03 мл вводяться безпосередньо під атрофічний рубець папульной технікою з гіперкорекцією, глибина введення – 2-3 мм. Для відділення ділянки атрофії від тканин, що підлягають, можливе застосування голки розміром 27 G або лінійного скальпеля. Така методика стимулює піднімання «дна» рубця за рахунок механічного пошкодження фіброзних тяжів у дермі. А введення гіалуронової кислоти сприяє неоколагенезу в зоні атрофії, прискорюючи згладжування рубцевих деформацій.

Реакція на введення матеріалів-біоревіталізаторів

Безпосередньо після ін'єкцій у зоні введення матеріалів може спостерігатися еритема, яка має тимчасовий характер (не більше 1 години).

При ін'єкціях у періорбітальну зону через високу гідрофільність препаратів можливе виникнення набряклості. Набряк проходить самостійно протягом 2-3 днів після проведення процедури. Пацієнтам з набряклістю в ділянці повік необхідно зменшувати режим дозування препарату.

Гематоми можливі при проведенні лінійних ін'єкцій в ділянці нижньої третини особи та при проведенні мікроін'єкцій у сітчастий шар дерми. При ознаках появи гематоми необхідно здійснювати компресію натисканням пальцем протягом 2-3 хвилин.

Індивідуальна гіперчутливість до компонентів препарату – явище надзвичайно рідкісне. У разі розвитку алергічної реакції (зокрема кропив'янки) слід призначити антигістамінні препарати на 2-3 дні. Можливе застосування кортикостероїдних мазей.

Важливим є ретельний збір анамнезу перед проведенням процедури для виявлення протипоказань до її проведення.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №3 (41), 2010