Апаратні методики в корекції ознак фотостаріння шкіри

Фотозахисні ресурси шкіри багато в чому визначаються генетичними чинниками і значно різняться в різних рас.

Залежно від світлочутливості, виділяють шість фототипів шкіри (за Т. Фітцпатриком, 1999). Ця класифікація знайшла широке застосування в дерматокосметології – з метою оцінки ризику пошкодження шкіри сонячними променями, а також ймовірності розвитку побічних реакцій після інвазивних втручань.

Фотоушкодження шкіри поділяються на гострі та хронічні. До гострих ушкоджень шкіри належать фототравматичні, фотодинамічні, фототоксичні, фотохімічні та фотоалергічні фотодерматози. Виділяють також два види хронічного фотопошкодження шкіри: фотоканцерогенез та фотостаріння. Лікуванням фотодерматозів і фотоканцерогенних захворювань шкіри займаються лікарі дерматовенерологи та онкологи. У той час як із проявами фотостаріння пацієнти найчастіше звертаються до дерматокосметологів та косметологів-естетистів.

Механізм фотостаріння

Згідно з результатами останніх досліджень, фотостаріння є складним процесом, що перебігає у різних людей по-своєму. Зміни, що відбуваються в епідермісі та дермі при фотоіндукованому старінні, ініціюються активними формами кисню (АФК), що утворюються у тканинах під дією УФ-променів.

АФК запускають такі процеси:

• окислення ліпідних та білкових структур шкіри, що призводить до зниження активності ферментів, порушення функції структурних білків, накопичення «безглуздих молекул», порушення структури та функції мембран клітин, що робить клітини «глухими» до зовнішніх впливів;
• пошкодження мітохондрій, що призводить до зниження їх функціональної активності, недостатнього постачання енергії всіх клітинних процесів і ще більшого накопичення АФК;
• активацію рецепторно залежних сигнальних шляхів, які через індукцію експресії генів та синтез медіаторів призводять до розвитку запальної реакції, пригнічують синтез й активують деградацію колагену металопротеазами;
• порушення структури ДНК, особливо тіломірних ділянок, та механізмів її репарації.

При гістологічному дослідженні епідермісу характерна зміна кількості рядів шипуватого та рогового шарів, зниження загальної кількості меланоцитів зі збільшенням числа атипових меланоцитів. На рівні дерми спостерігається еластоз, зниження вмісту і фрагментація колагену, гіперплазія фібробластів, формування запального інфільтрату з опасистих клітин, мононуклеарів, гістіоцитів, зміна стану капілярів шкіри з потовщенням стінки в початковій стадії фотостаріння (при вираженому фотостаранні) і витонченням.

Клінічна картина фотоіндукованих змін у пацієнтів зі шкірою I-II фототипу відрізняється від такої у людей з III-VI фототипом.

Для першої групи фотостаріння характеризується виснаженням проліферативних процесів та проявляється атрофією епідермісу, осередковою гіпопігментацією, незначною кількістю глибоких зморшок. Встановлено також, що люди зі світлою шкірою УФ-індуковані диспластичні зміни, такі як ефеліди, невуси, актинічний кератоз, неоплазії, розвиваються раніше і частіше.

У другої групи пацієнтів захисна реакція шкіри на УФО розвивається за гіперпластичним типом і характеризується гіперплазією епідермісу з формуванням гіперкератозу, збільшенням кількості та/або розмірів комедонів, множинними пігментними плямами на кшталт лентиго, закладенням глибоких виражених зморшок. Телеангіектазії (ТАЕ) виникають внаслідок порушення синтезу еластичних волокон і пошкодження судинної стінки вільними радикалами. Стійка еритема характерна для людей зі шкірою I-III фототипу з підвищеною активністю вегетативної нервової системи, які страждають на коливання артеріального тиску, вживають міцні спиртні напої.

Стадії фотопошкодження

Для об’єктивної оцінки ступеня вираженості фотоушкоджень шкіри на сьогодні широко використовується класифікація за Р. Глогау (виділяється чотири стадії) та за М. Рубіном (три рівні). Систематизація стадій фотостаріння, запропонована М. Рубіним (1 – пошкоджений лише епідерміс, 2 – пошкодження охоплюють епідерміс та сосочковий шар дерми, 3 – посилюються ушкодження епідермісу, папілярної, а також ретикулярної дерми), враховує глибину фотоушкоджень шкіри та клінічну картину. На її основі легше планувати тактику лікування, обираючи процедури, які впливають на певні морфологічні структури.

На відміну від хроностаріння, фотостаріння не повністю, але значною мірою оборотне.

Для усунення морфологічних змін, що відбуваються у шкірі при фотоіндукованому старінні, проводять маніпуляції, спрямовані на інактивацію АФК, відлущування патологічно потовщеного рогового шару, відновлення пошкоджених волокон колагену та еластину, стимуляцію синтезу компонентів матриксу дерми. Поряд із такими косметичними методиками, як пілінги, дермабразія, мезотерапія, активно застосовуються апаратні методи впливу. Патогенетично обґрунтованою та затребуваною на сьогодні є фототерапія фотостаріння шкіри.

Принципи фототерапії

Під терміном «фототерапія» мається на увазі ремоделювання шкіри абляційним або неабляційним впливом джерел світла. При цьому хромофором, що селективно поглинає світлову енергію, є вода, гемоглобін або меланін, що містяться в шкірі.

При абляційному впливі енергія лазерного променю поглинається водою, що міститься у шкірі. Відбувається випаровування ділянки тканини на певну глибину.

Неабляційні лазери мають менший рівень поглинання енергії водою, тому денатурують (коагулюють) білкові молекули, не викликаючи випаровування. Вони призводять до дозованого прогрівання шкіри з переважним впливом на сосочковий шар дерми, що спричиняє інтенсифікацію біохімічних процесів, зокрема неоколагенез.

Процедури фракційного фототермолізу, залежно від характеру біологічної відповіді, можна розділити на поверхневі та глибокі

Враховуючи різний ступінь агресії фотоомолоджувальних процедур, необхідно використовувати диференційований підхід у підборі методу фототерапії, враховуючи як тип фотоушкодження шкіри, так і ступінь вираженості ознак хроностаріння. Так, при фотостарінні за гіперпластичним типом застосовуються аблятивні методи впливу. Навпаки, при фотоушкодженнях, що супроводжуються виснаженням процесів проліферації, перевагу слід надавати неаблятивним процедурам.

Наявні сьогодні на косметичному ринку апарати для фототерапії можна розділити на IPL-установки, що випромінюють високоінтенсивне широкосмугове імпульсне світло, та лазерне обладнання.

Процедури фракційного фототермолізу

Фракційний фототермоліз є процесом нагрівання тканин та/або руйнування на тисячі мікроплощ, навколо яких зберігається жива, неушкоджена тканина, що дає можливість організму швидко відновити зачеплені ділянки. Зони впливу лазерного променю називають мікролікувальними зонами (МЛЗ). Ефективність і безпека процедури багато в чому визначається глибиною та діаметром МЛЗ та відсотком покриття – співвідношенням зони зруйнованої тканини до всієї площі впливу. Чим вищий відсоток покриття і більша глибина і діаметр МЛЗ, тим вища ефективність процедури, але тим більша ймовірність розвитку побічних ефектів.

Залежно від характеру біологічної відповіді, процедури фракційного фототермолізу можна розділити на поверхневі, що зачіпають переважно епідерміс і сосочковий шар дерми при глибині формування мікрозон близько 0,2 мм, і глибокі, які впливають і на сітчасту дерму, при цьому глибина мікрозон може становити до 1,6 мм.

Поверхневий неаблятивний фототермоліз

Основною перевагою неаблятивного поверхневого фракційного фототермолізу (ПНФФ) є можливість формування мікрозон тільки на поверхні шкіри. Оскільки епідерміс має виражений потенціал до регенерації, то в процесі однієї процедури можна безпечно «зруйнувати» досить велику його щільність. Це, своєю чергою, дозволяє досягати вираженого ефекту при вирівнюванні рельєфу шкіри та видаленні пігментації за 1-2 сеанси. Крім того, ПНФФ має високу безпеку, швидку реабілітацію, комфортність процедури для пацієнта.

Глибокий неаблятивний фототермоліз

Основною перевагою глибокого неаблятивного фракційного фототермолізу (ДНФФ) є можливість формування глибоких та вузьких мікрозон коагуляції. Так, максимальна глибина гістологічно визначеної коагуляції може становити 1,4 мм для лазера Er:YAG і 0,6 мм для діодного лазера 1440 нм. Така значна глибина впливу сприяє ефективній перебудові каркасу дерми. Однак метод має і недолік: хоч би яким агресивним був вплив, при використанні випромінювання із зазначеними довжинами хвилі неможливо задіяти великий відсоток покриття і досягти кінцевого результату за одну процедуру, в цілому потрібно проведення 3-5 сеансів. Проте методика неаблятивного фракційного фототермолізу є однією з найпопулярніших в апаратній косметології, вона спричиняє виражене омолодження шкіри, безпечна та зручна для пацієнта.

Аблятивний фракційний фототермоліз

Фракційна абляція, або аблятивний фракційний фототермоліз – це вапоризація мікроділянок шкіри лазерним променем з подальшою контракцією і відновленням цих мікроділянок. Як і для традиційної лазерної шліфовки (абляції), для фракційної зазвичай використовуються СО₂-лазери (10 600 нм) і Er:YAG лазери (2 940 нм).

Розрізняють поверхневу, середню і глибоку фракційну абляції. У першому випадку традиційна абляція проходить у спеціальному режимі, коли лазер охоплює не великі площі, а мікроділянки, що сусідять з неушкодженою тканиною. Така фракційна абляція так само, як і традиційна, відбувається поверхнево – на рівні епідермісу, тому вона малоефективна в корекції зморшок і рубців. У разі середньої і глибокої дермальної абляції відбувається вапоризація дерми сосочкового і сітчастого шарів з миттєвою контракцією (стискуванням) ділянки абляції.

IPL-терапія

Як було сказано вище, одним із методів лікування ознак фотоіндукованого старіння також є IPL-терапія. Широкосмугове імпульсне світло 800-1400 нм, подібно до неабляційних лазерів, впливає на сосочковий шар дерми за принципом фракційного фототермолізу. Перевага IPL-технології полягає в універсальності та нижчій ціні цієї групи обладнання. За допомогою спеціальних фільтрів можна відсікати певні довжини хвиль, впливаючи на різні хромофори. Однак кожен фільтр ефективності поступається еквівалентним лазерам, оскільки лазери відрізняються концентрацією і односпрямованістю випромінюваної енергії.

На завершення додамо, що сумарний естетичний результат комплексного впливу омолоджування завжди буде більш яскравим і довгостроковим. Тому, застосовуючи апаратні методики, не варто забувати про інші професійні методи лікування ознак фотостаріння. Дуже важливо донести до пацієнта факт незворотності змін шкіри при фотоіндукованому старінні. У цьому випадку можна попередити формування завищених очікувань і, як наслідок, розчарування результатами методів впливу, що застосовуються.