Аблятивні лазерні технології в корекції рубців

Яна Гончарова, д. м. н., професор кафедри дерматовенерології та косметології Донецького національного медичного університету, директор клініки естетичної медицини "Леге Артіс" (Донецьк), консультант клініки Queen Medical (Доха, Катар)

Факти про рубцеву тканину

Рубцеві зміни шкіри являють собою сполучнотканинні розростання, що заміщають дефекти, що виникають внаслідок руйнування дерми, а також тканин, що підлягають. По суті рубець – це локалізоване вогнище склерозу, що замісило рановий дефект або фокус некрозу.

З точки зору етіології та патогенезу розрізняють такі рубцеві або склеротичні зміни:

• як наслідок запалення внаслідок інфекційного процесу - вірусного, бактеріального, паразитарного (наприклад, рубці після вітряної віспи, запалення сально-волосяного фолікула і т. д.);
• як результат системної або локалізованої дезорганізації сполучної тканини при системних захворюваннях (дискоїдний червоний вовчак, склеродермія і т. д.);
• посттравматичні (після оперативних втручань, спонтанних травм тощо).

У молодій рубцевій (сполучній) тканині спостерігається активна проліферація фібробластів, які посилено синтезують колаген, що веде до дозрівання фіброзно-рубцевої тканини. З точки зору оборотності склерозу всі склеротичні та рубцеві процеси можна розділити на:

• лабільні (інволюючі), тобто легко оборотні;
• стабільні, частково оборотні протягом тривалого часу або під впливом лікування;
• незворотні, прогресуючі.

Клінічно в рубці відсутні придатки шкіри (волосяні фолікули, сальні, потові залози, а також судини та еластичні волокна). За величиною і формою вони відповідають дефекту шкіри, що заміщається.

Загальноприйнято поділ рубців на плоскі (що лежать на одному рівні з навколишньою нормальною шкірою), гіпертрофічні (що височіють над поверхнею навколишньої шкіри) та атрофічні (з витонченою поверхнею, що лежать нижче за рівень навколишньої нормальної шкіри).

Основні методи корекції

У практиці дерматокосметолога найчастіше зустрічаються рубцеві зміни після перенесеної вугрової хвороби, акне будь-якого іншого генезу, а також рубці, що є наслідком ранових дефектів, травм та оперативних втручань.

Якщо не брати до уваги проблему лікування свіжих гіпертрофічних та келоїдних рубців, принцип лікування інших зводиться до різноманітних пілінгів та абразій. До них відноситься серединний хімічний пілінг трихлороцтовою кислотою 25-30%, мікрокристалічна, механічна та лазерна дермабразія. Нерідко підвищення ефективності використовують комбінацію кількох методів.

Існують і запатентовані комбінації з лікування рубців. Так, Whang і Lee [1] запропонували етапний підхід до лікування атрофічних рубців після вугрової хвороби та вітряної віспи на обличчі, що включає 1-3 процедури осередкового серединного хімічного пілінгу трихлороцтовою кислотою 25% з подальшою мікрохірургічною корекцією, лазерною СО2-абрази механічною дермабразією шкіри. А Fulton та Silverton [2] запропонували перед лазерною СО2-абразією проводити курс лікування ретиноєвою кислотою 0,05% у поєднанні з 3-4 пасажами хімічного пілінгу трихлороцтовою кислотою 25% та/або розчином Джесснера.

У процесі абразивних процедур (шліфовок) проводиться цілеспрямоване усунення кількох шарів епідермісу з утворенням ранової поверхні, часто значної площі. При цьому успіх та ефективність процедури багато в чому залежить від правильного ведення післяопераційного періоду. Сам же перебіг післяопераційного періоду обумовлено способом дермабразії, яка може бути механічною, лазерною або мікрокристалічною.

Детальніше про лазери

Лазери для косметичного шліфування шкіри активно використовуються з 1989 року. Це звані аблятивні лазери, яких відносять лазерні системи, генерують випромінювання в інфрачервоному діапазоні. Для таких систем істотне значення має вміст води у тканині, оскільки інфрачервоне випромінювання високою мірою поглинається водою. Так як шкіра є тканиною з високим вмістом води, інфрачервоне випромінювання має відносно малу глибину проникнення через сильне його поглинання верхніми шарами епідермісу.

Для лазерної абляції використовують такі лазерні системи, як вуглекислотний СО2-лазер, що працює в середньому (10,6 мкм) інфрачервоному діапазоні та ербієвий (Erbium:YAG) лазер, що працює в ближньому (2,94 мкм) інфрачервоному діапазоні. Глибина проникнення СО2-лазера становить 100 мкм, ербієвого – 10 мкм.

Перераховані лазерні системи є імпульсними, тобто генерують потужність високої густини протягом короткого відрізка часу. Потужний імпульс випромінювання нагріває ділянку тканини до температури більшої температури кипіння води. При цьому відбувається її вапоризація, коли залишки тканини видаляються парами води. Випарювання (абляція) поверхневого шару епідермісу дає ефект шліфування.

Лазерна дермабразія атрофічних рубців постакне на обличчі є на сьогоднішній день методом вибору і дає найкращі результати при проведенні процедури протягом перших трьох років після утворення рубців. Допустима як зональна обробка, так і абразія full face, яка, за деякими даними, покращує зовнішній вигляд рубців на 50-75%.

Однак лазерна дія не обмежується одним лише ефектом шліфування: випромінювання СО2-лазера опосередковано стимулює процес утворення неоколагену, який спостерігається з 6-го місяця після процедури і триває протягом 18 місяців.

З точки зору патофізіології процесу СО2-лазерне шліфування є поверхневим термічним опіком ІІ ступеня із збереженням придатків шкіри. З 1-го по 3-й день після проведення процедури спостерігається фаза гострої альтерації , що характеризується іноді дуже вираженим набряком, який з'являється через кілька годин після маніпуляції та може триматися від 24 до 72 годин. У ряді випадків набряк може зберігатися до шести днів. Ексудативна фаза наростає поступово з 8-го до 10-го дня. Суб'єктивно відзначаються болючі відчуття різного ступеня вираженості, що носять характер сонячного опіку. З метою знеболювання у цей період застосовують нестероїдні протизапальні препарати середнього ступеня виразності (парацетамол). З 4-го по 7-10-й дні спостерігається фаза реепітелізації .

Побічні ефекти лазерів при корекції рубців

При проведенні СО2-лазерного шліфування є ризик виникнення небажаних ефектів, найчастішими з яких є еритема та гіперпігментація . За даними американських фахівців, при комбінуванні лазерного шліфування та хімічного пілінгу ризик виникнення гіперпігментації та еритеми становить 40 та 32% відповідно.

Еритема після лазерного шліфування зберігається до трьох місяців. Більш тривала еритема вважається ускладненням легкого ступеня. Стійка еритема спостерігається надалі протягом року, і результат її може бути еритрокупероз.

Гіперпігментація, залежно від ступеня її виразності, розцінюється як ускладнення середнього та тяжкого ступеня. Транзиторна гіперпігментація (насамперед у періорбітальній зоні) – явище достатньо часто (30% випадків), особливо у пацієнтів з III фототипом шкіри за Фітцпатриком.

Результатом пошуку способів ефективного лазерного шліфування з найменшим ризиком ускладнення стала поява фракційних лазерів. Використовується той же аблятивний СО2-лазер, але тільки площа абляції не суцільна, а точкова з утворенням безлічі мікроскопічних зон термічного ураження, оточених неушкодженою тканиною. У разі фракційного шліфування регенерація відбувається швидше, з утворенням неоколагену в оброблених зонах.

ДОТ-технологія

На особливий інтерес заслуговує використання технології ДОТ (дермального оптичного термолізу), яка дає можливість регулювати та індивідуально підбирати потужність, відстань між точками впливу, час експозиції, а також форму та розмір скануючого пристрою, що створює додаткову зручність у роботі. У цьому випадку відбувається часткова обробка площі впливу з чергуванням зон термічного ураження і зон непошкодженої тканини. При цьому додаткова функція SmartStack (стек), що полягає в випромінюванні ряду імпульсів і попаданні їх в ту саму точку, додає до аблятивного впливу лазера термічний ефект. Кількість імпульсів, спрямованих на одну точку, можна регулювати (від однієї до п'яти). З кожним наступним імпульсом зростає глибина термічного впливу.

Використання технології ДОТ представляє особливий інтерес у питанні шліфування рубцевої тканини, оскільки дозволяє не просто частково видалити рубцеву тканину, а й згладити рельєф дерми, що підлягає, за рахунок формування неоколагену. Щоправда, потрібно мати на увазі, що ефект згладжування рельєфу рубців найчастіше буває відстроченим, і остаточний результат ми можемо бачити не раніше ніж через 6 місяців після шліфування.

Показано, що лазерне шліфування з використанням ДОТ-технології дозволяє домогтися репігментації гіпопігментованих нормотрофічних та атрофічних рубців, покращити структуру та згладити різку межу атрофічних рубців, зробити їх менш глибокими, усунути синюшний відтінок гіпертрофічних рубців, зменшити їх висоту. Даний метод може також використовуватися як додатковий при комбінованому лікуванні келоїдних рубців на стадії їх активного зростання і як монотерапія для обробки існуючих келоїдних рубців.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №1 (83), 2014