Папіломавірусна інфекція: сучасний погляд

При попаданні в організм вірусу папіломавірусна інфекція, як правило, перебігає субклінічно, а виражена клінічна картина розвивається лише за наявності провокуючих факторів: стресів, травм, активної дії УФО, супутніх захворювань (наприклад, хвороб, що передаються статевим шляхом), уроджених та набутих порушень імунітету (як місцевого, так і загального), порушень механізмів противірусного захисту. Роль імуносупресії (медикаментозні або інші способи придушення небажаних наслідків імунної відповіді) у розвитку папіломавірусної інфекції найбільш чітко простежується у пацієнтів після трансплантації органів, які отримують постійну імуносупресивну терапію з метою запобігання реакції відторгнення трансплантату. Папіломавірусна інфекція у цих хворих представлена ​​переважно бородавками на шкірі, слизові оболонки залучаються до процесу набагато рідше. Утворення носять множинний, дисемінований характер із хронічною еволюцією та без тенденції до регресу. Активні клінічні прояви папіломавірусної інфекції у цих хворих безпосередньо пов’язані з тривалістю імуносупресивної терапії та дозою препаратів. Так, було зазначено зникнення активних вірусних проявів після зниження дози або повного скасування імуносупресивних препаратів.

Типологія ВПЛ

Вірус папіломи людини (ВПЛ) – ДНК-вірус, що інфікує виключно епітелій шкіри і слизової оболонки. ВПЛ виявляється повсюдно у тканинах людини і в деяких випадках є причиною розвитку пухлинних процесів. На сьогодні ідентифіковано понад 120 типів ВПЛ, що відрізняються амінокислотним складом ДНК. Для виділення нового типу достатньо відмінності ДНК за двома амінокислотами. Однак, незважаючи на виявлення нових типів вірусу, у клінічній практиці класифікація за ДНК не набула широкого застосування. Як і раніше, зберігається умовний поділ ВПЛ на «шкірні» та «слизові», а також ВПЛ високого й низького онкогенного ризику. При цьому так звані неонкогенні ВПЛ представлені в набагато більшій кількості.

Папіломавіруси високого онкогенного ризику, що вражають переважно слизові оболонки, – це віруси 16, 18, 31, 33 та 45 типів. «Шкірні» віруси високого онкогенного ризику, а саме 5 та 8 типи, є причиною розвитку карцином шкіри у пацієнтів з бородавчастою епідермодисплазією та у пацієнтів у стані хронічної імуносупресії, у тому числі ятрогенної (наприклад, після трансплантації органів).

Повний вірусний цикл, результатом якого є реплікація вірусу, тісно пов’язаний із проліферацією та диференціюванням інфікованої епітеліальної клітини. У разі, коли реплікації вірусу немає, він може персистувати у своїй епісомальній формі, очікуючи на зручний час для реактивації вірусного циклу – наприклад, імуносупресії. У деяких випадках може статися інтеграція геному вірусу до геному клітини. Цей процес характерний для ВПЛ з високим онкогенним ризиком і є важливим процесом на шляху канцерогенезу, оскільки призводить до продукування вірусних онкопротеїнів Е6 і Е7.

ВПЛ стійкий до високих температур, рідкого азоту, хлорованої води (вода басейнів). Зараження може статися непрямим шляхом через воду, білизну, рукавички тощо. Можливе самозараження. Передача інфекції при грудному вигодовуванні дитині через слину чи кров не доведена.

Папіломавірусна інфекція статевих органів належить до захворювань, що передаються статевим шляхом, і є найчастішою з усіх проявів папіломавірусу. Здорове носійство ВПЛ спостерігається у 20% чоловіків та у 25-40% жінок віком до 25 років. Якщо інфікування супроводжується активними висипаннями, вірусне навантаження збільшується і ризик передачі вірусу підвищується.

Геном шкірних ВПЛ виявляється в шкірі у 40% здорових людей та у 90% людей з імуносупресією. Резервуаром шкірних ВПЛ є волосяні фолікули, проте вірусне навантаження шкірних новоутворень нижче порівняно зі слизовими, тому вони менш контагіозні.

ВПЛ і ВІЛ: точки дотику

Папіломавірусна інфекція статевих органів найчастіше зустрічається у ВІЛ-позитивних хворих порівняно із загальною популяцією. У таких хворих утворення відрізняються мультифокальністю та більшою площею ураження порівняно із загальною популяцією. Деякі автори зазначають превалювання дисплазій в активних проявах папіломавірусної інфекції, що призводить до підвищення онкогенного ризику висипів у ВІЛ-позитивних хворих. При цьому зазначають, що високий ступінь дисплазії у висипаннях, велика площа ураження, багатоосередковість й асоціація різних типів ВПЛ зустрічаються у ВІЛ-інфікованих із високим ступенем імунодефіциту (кількість CD4+ лімфоцитів менше 50/мм3). За більш високих кількісних показників CD4+ лімфоцитів клінічна картина мало чим відрізняється від такої у звичайній популяції.

Зазначено, що перебіг інфекції у ВІЛ-інфікованих хворих відрізняється резистентністю до терапії, що проводиться. Деякі автори звертають увагу на подвійний ефект від мультитерапії антиретровірусними препаратами: у разі коли CD4+ лімфоцитів вдається підтримувати на задовільному рівні, а вірусне навантаження при цьому знижується, спостерігається стабілізація папіломавірусної інфекції, тобто процес перебуває в контрольованому стані. У певному відсотку випадків, навпаки, спостерігається стрімкий розвиток інтраепітеліальної дисплазії аж до інвазивних форм плоскоклітинного раку. Більшість авторів схиляється до думки, що відновлення імунітету, яке може забезпечити на сьогодні антиретровірусна терапія, недостатньо для того, щоб повністю контролювати і перевести в субклінічну форму, наявну у хворого на папіломавірусну інфекцію.

Клінічні прояви ВПЛ

В умовах порушення загального імунітету у хворих внаслідок імуносупресії або будь-яких імунодефіцитних станів слід зазначити особливу форму папіломавірусної інфекції – гігантську кондилому Бушке-Левенштейна. Ця форма  рідко зустрічається та вражає аногенітальну зону. Попри клінічну картину злоякісного новоутворення (маса, що розростається, з інфільтрацією навколишніх тканин, осередками розпаду, місцево деструктивним зростанням), вона має цілком доброякісну гістологічну картину. Однак трансформація утворення в плоскоклітинний рак не виключена.

Лікування гігантської кондиломи являє собою  значні труднощі – як через локалізацію, так і через високу ймовірність рецидиву. Досі більшість авторів визнають найбільшу ефективність хірургічного висічення утворення.

До інших найчастіших клінічних проявів папіломавірусної інфекції на шкірі належать:

• прості бородавки;
• ниткоподібні бородавки;
• плоскі бородавки;
• підошовні бородавки.

Ці утворення обумовлені найчастіше вірусом І та ІІ типів. Кондиломи перехідної частини епітелію в деяких випадках можуть спостерігатися на червоній облямівці губ.

Можливості лікування

За даними зарубіжних авторів, витрати на лікування бородавок та кондилом значні, оскільки як мінімум 20% усіх пацієнтів для досягнення бажаного результату від лікування відвідують лікаря понад 10 разів. Вважають, що саме початкова кількість утворень є найкращим критерієм для лікувального прогнозу.

Застосовані методи лікування можна розділити на чотири групи:

• хімічна деструкція (солкодерм, ферезол, трихлороцтова кислота 80-90%);
• фізична деструкція (хірургічне висічення, кріодеструкція, лазерна деструкція, електрокоагуляція тощо);
• антимітотичні препарати (подофілін 10–25%, подофіллотоксин 0,5%, епіген-спрей, 5-фторурациловий крем 5%), які зупиняють клітинний поділ у метафазі;
• імунотерапія із застосуванням інтерферонів та їх індукторів (аміксин, інтерферон, поліоксидоній).

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна