Основні аспекти естетичної гінекології.

Владлена Аверіна, лікар вищої категорії, член EADV, дерматовенеролог, КБ "Феофанія", науковий координатор "Академії Наукової Краси" (Україна)

Для жінки в цьому періоді важливо усвідомити, що «осіння пора» не є небезпечною, а цікавою по-своєму. Необхідно тільки навчитися розуміти та приймати себе у зрілому віці. За даними ВООЗ, у 2015 році 46% усіх жінок планети досягли віку 40 і більше років. Відповідно, актуальність цієї проблеми лише набирає обертів.

Як вважає Лідія Дмитриченко, к. м. н., завідувачка Київського спеціалізованого клінічного відділення гінекології перехідного віку, точний тимчасовий відрізок розвитку клімактерію визначити дуже складно: з моменту найперших його ознак до його закінчення може пройти в середньому 12 років. Багато чого тут залежить від умов та способу життя, режиму харчування, темпераменту жінки, її психоемоційних переживань, спадковості.

Жіночі статеві гормони

Щоб було зрозуміло, які гормональні зміни відбуваються у клімактеричному періоді, потрібно розповісти про репродуктивну систему жінки.

У яєчниках жінки виробляються статеві гормони естрогени (естрадіол, естрон, естріол) та прогестерон, а також невелика кількість чоловічих статевих гормонів, які необхідні не тільки для функціонування жіночих статевих органів, а й для підтримки загального здоров'я. Основна частина андрогенів виробляється наднирниками. Статеві гормони, особливо естрогени, впливають на всі структури організму. Крім репродуктивних органів, мішенями для жіночих статевих гормонів стають сечовий міхур та сечівник, печінка, кістково-м'язова система, судини, м'яз серця, шкіра, кишечник, головний мозок.

Естрадіол

У молодому віці спостерігається певна циклічність у продукції статевих гормонів, пов'язана з окремими фазами менструального циклу. У першій фазі менструального циклу в яєчниках виробляється естрадіол – найбільш біологічно активний гормон, він має захисну дію практично на всі органи та системи жіночого організму. Це гормон, завдяки якому жінка має жіночу фігуру та жіночий характер, жіночий голос.

Прогестерон

Гормон другої фази менструального циклу, або гормон вагітності. Вплив прогестерону на шкіру сприяє затримці рідини в організмі, підвищує проникність кровоносних судин, тим самим допомагає виходити рідкій частині крові в тканини, в результаті чого руки і ноги набрякають. На початок критичних днів набігає 1⎼1,5 кг ваги, обличчя стає одутлим, проступають мішки під очима. Крім того, прогестерон погіршує стан шкіри, роблячи її занадто розтяжною, виділяється більша кількість жиру, щоб її зволожити та захистити. Також шанси на появу запальних елементів на шкірі набагато вищі у другій фазі циклу, ніж у першій.

Андрогени

Чоловічі гормони – андрогени відіграють значну роль в організмі жінки. Під їх впливом жінка стає більш активною та впевненою у собі, підвищується сексуальний потяг та працездатність. На шкіру андрогени впливають за допомогою спеціальних рецепторів, які розташовуються в епідермісі, дермі та волосяних фолікулах. Вони регулюють інтенсивність клітинного поділу, процеси диференціації, секреції та ороговіння.

У перименопаузі порушується циклічна продукція гормонів яєчниками, потім практично припиняється їх секреція. Особливо швидко та значно знижується секреція естрадіолу вже за кілька місяців після настання менопаузи.

Що відбувається з жінкою при клімаксі?

Клімактеричний період (або перименопауза) характеризується такими поняттями, як пременопауза, менопауза та постменопауза.

Пременопауза

Початковий період зниження функції яєчників. Порушується їхня циклічна продукція естрогенів, відбувається порушення менструального циклу. Особливо швидко та значно знижується секреція естрадіолу. Проміжки часу між менструаціями можуть ставати коротшими (менше 21 дня) або довшими (більше 35 днів) із зменшенням тривалості кількості днів самої менструації, змінюється об'єм кров'янистих виділень. Цей період триває п'ять років – від моменту настання нерегулярних менструацій до останньої менструації. Подальше зниження рівня статевих гормонів призводить до абсолютної відсутності менструацій.

Менопауза

Це остання у житті жінки самостійна менструація. Встановити це можна лише через рік, оскільки останньою менструацією вважається менструальна кровотеча, після якої протягом року наступне не настає.

Постменопауза

Через рік після остаточної менструації у жінки починається постменопауза: яєчники повністю атрофуються на тлі загальних вікових змін організму. Естрогенів виробляється недостатньо, що безпосередньо впливає на діяльність всіх органів і систем. У частини жінок природний перебіг клімактеричного періоду ускладнюється, вони повинні бути під наглядом гінеколога-ендокринолога.

Постменопауза у середньому триває від 5 до 8 років. У цьому періоді найважливішим гормоном стає эстрон , рівень якого знижується негаразд різко. Естрон – слабкий, біологічно неактивний гормон, який практично не чинить захисного ефекту на органи-мішені. Утворюється естрон вже не в яєчниках, а в жировій тканині із попередників чоловічих статевих гормонів. Тому у жінок із надмірною масою тіла рівень андрогенів та естрону вищий, ніж у жінок із нормальною масою тіла. Ця обставина певним чином несприятливо впливає обмінні процеси в організмі.

Інволютивні зміни дерми виражаються в її атрофії, скороченні числа опасистих клітин, фібробластів, колагену, глікозаміногліканів, скороченні числа кровоносних судин. Естрогени активують секрецію мукополісахаридів та гіалуронової кислоти, наповнюючи дерму та слизові, сприяючи їх потовщенню. Також естрогени стимулюють синтез колагену, підтримуючи товщину шкіри, сприяють розширенню судин та посилюють васкуляризацію шкіри.

Вікові зміни шкіри проявляються збільшенням розтяжності, в'язкості, втратою еластичності. Приблизно 30% колагену шкіра втрачає у перші п'ять років після менопаузи. Зниження тонусу шкіри призводить до поглиблення зморшок і складок, появи сіточки дрібних зморшок. Погіршується колір шкіри, з'являються телеангіектазії, нерівномірність пігментації. Порушення епідермального бар'єру призводить до сухості шкіри.

Клімактерій: періоди

Симптоми, які можуть виникати в перименопаузі, насамперед поділяються на дві групи: вегетативні та психоемоційні. Ранні вегетативні та психоемоційні порушення називаються клімактеричним синдромом (КС) . Перші ознаки КС:

• припливи жару до обличчя, верхній половині тулуба;
• пітливість;
• почастішання серцебиття;
• запаморочення;
• емоційна нестійкість;
• стомлюваність;
• дратівливість;
• плаксивість;
• порушення сну;
• сухість слизової оболонки піхви та шкіри;
• нетримання сечі;
• зміна статевого потягу.

Дефіцит статевих гормонів у перехідному періоді несприятливо позначається функції центральної нервової системи. Клімактеричний період супроводжують такі стани, як нервозність, збудженість, порушення концентрації уваги, дратівливість, утруднення при засинанні, часті пробудження, знижений настрій, песимістична оцінка себе та свого становища в навколишній дійсності, гальмування інтелектуальної та фізичної діяльності, зниження спонукань, а також соматичні маски» тривоги та депресії. До пізніх захворювань клімактерію, що розвиваються через 5-8 років після настання менопаузи, відносяться:

• серцево-судинні захворювання;
• цукровий діабет другого типу;
• ожиріння;
• захворювання опорно-рухового апарату;
• хвороба Альцгеймера.

Швидке збільшення ваги

Після менопаузи відбувається приблизно 60% жінок. За даними великого міжнародного дослідження "Здоров'я жінок", у перші три роки після менопаузи маса тіла в середньому збільшується на 2,5 кг, а через 8 років – на 5,5 кг. У цей період відбувається і перерозподіл жирової тканини в області передньої черевної стінки та зменшення маси м'язової тканини.

Остеопороз

Концентрація кальцію в крові знижується саме через нестачу естрогенів, тому організм починає забирати необхідну мінеральну речовину з кісток. Цей процес неможливо компенсувати лише збалансованим харчуванням, оскільки організм виділяє кальцію більше, ніж засвоює. Щільність кісткової тканини зменшується, через що кістки стають крихкими, більш пористими. Жінок із патологічним клімаксом часто починають турбувати болі у хребті, великих та дрібних суглобах.

Розлади сечостатевої системи

Настання постменопаузи для більшості жінок є важким випробуванням. Серед найбільш поширених проблем, які турбують жінок у постменопаузі, виділяють розлади сечостатевої системи.

Зниження секреції естрогенів

Естрадіол відіграє важливу роль у процесах, необхідних для нормальної роботи органів урогенітальної системи:

1. Регулює відновлення піхвового епітелію, сприяє зволоженню слизових.
2. Підтримує достатній рівень лактобацил як основних представників нормальної флори піхви, які підвищують місцевий імунітет.
3. Покращує кровопостачання стінок піхви, сечового міхура та уретри, тим самим підвищуючи їх м'язовий тонус, що перешкоджає опущенню стінок піхви та утримуванню сечі.

Опущення стінок піхви, або вагінальний пролапс, є аномальним станом в жіночій статевій системі, яке в основному виникає у жінок, що народжували внаслідок ослаблення м'язів і зв'язок тазового дна. Пролапс стінок піхви за умови раннього діагностування можна усунути консервативним шляхом, у більш занедбаних та ускладнених випадках проводиться хірургічне втручання.

Термін « вагінальне здоров'я» та його визначення запропонував Nathan L. Guerette (President of the Female and Pelvic Medicine Institute of Virginia). Це відсутність сексуальної дисфункції, легкого та середнього ступеня нетримання сечі (при кашлі, чханні, легке просочування протягом дня, неможливість виконання деяких вправ).

Причини зниження вагінального здоров'я:

• народження дітей (самостійно через родові шляхи);
• кумулятивний ефект від менопаузи та старіння.

За даними International Society for Sexual Medicine, урогенітальні симптоми менопаузи (GSM) ⎼ це:

• сухість піхви, відчуття печіння та подразнення генітальної області;
• убоге вагінальне змащування, дискомфорт або біль під час сексу, ослаблена сексуальна функція;
• ургентні позиви до сечовипускання, рецидивні інфекції УГТ.

За результатами опитувань жінок, Marco A. Pelosi (Founder of ISCGyn) визначив потреби сексуального життя у різному віці як better sex. У 30-40 років це більш щільна (вузька) піхва, особливо після пологів; потреба у корекції видимих неестетичних ділянок (великі статеві губи). Естетика при цьому посідає важливе місце. Потреби better sex віком від 50 років – це підвищення лубрикації під час сексу, відсутність болю від розтягування піхви під час статевого акту, зменшення малих статевих губ. У цьому випадку функціональність бере гору над естетикою.

В результаті цих процесів необхідний комплексний підхід до омолодження, уповільнення старіння шляхом максимального відновлення функцій, вирівнювання балансу, ефективного на трофіку тканин.

Терапія проявів клімактеричного синдрому

Замісна гормональна терапія

Механізм дії полягає у поповненні нестачі статевих гормонів в організмі жінки за принципом заміщення. Усі препарати містять речовини, які є аналогами природних жіночих статевих гормонів, тому легко засвоюються організмом та ефективно усувають симптоми клімактеричного синдрому.

Препарати в основному поділяються на дві великі групи:

• що містять лише естрогени (їх переважно рекомендують жінкам після проведеної операції з видалення матки);
• комбіновані препарати, що включають два гормони – естроген і прогестерон (прогестерон у складі комбінованих препаратів призначається для захисту ендометрію).

Випускаються вони у вигляді пероральних засобів, а й у формі крему і свічок, трансдермальних пластирів. Головне у лікуванні такими гормональними засобами – це систематичне спостереження у лікаря кожні шість місяців та періодичні обстеження.

За результатами наукових досліджень, публікацій та доповідей Japan Placenta Association екстракт плаценти надає:

• антиоксидантна дія;
• протизапальну дію;
• відновлення процесів регенерації тканин;
• підвищення активності клітинного та тканинного дихання;
• відновлення метаболічних процесів у клітинах;
• нейротрофічний ефект;
• підвищення адаптаційних механізмів.

У своїй практиці я використовую препарат Melsmon, він має безпосередні показання для застосування в періменопаузальному періоді для вирішення вищеописаних завдань. В результаті проведеної терапії препарат запобігає метаболічним зрушенням, які готують ґрунт для розвитку пізніх ускладнень, та ефективно купірують ранні та середньочасні менопаузальні симптоми (емоційно-психічні, вазомоторні та урогенітальні). Препарат вводиться підшкірно: 1⎼2 ампули 2 рази на тиждень (5 процедур), підтримуючий курс – 1⎼2 ампули 1 раз на тиждень (щонайменше 1 місяць).

PRP-акупунктура

Це метод введення у тканини збагаченої тромбоцитами плазми у біологічно активні точки. Стимуляція цих точок виправляє дисбаланс у роботі деяких органів, регулює роботу імунної системи та покращує потік енергії на загальному рівні. Місцеві ефекти PRP-акупунктури – тонізуючий, що покращує мікроциркуляцію, регенерує, знеболює (у разі роботи по тілу). Даний матеріал був детально розібраний у "Les Nouvelles Esthetiques Україна", № 4 (98), 2016.

Ця методика дозволяє проводити лікування одночасно на двох рівнях: локальному (місцеве лікування, корекція видимих змін) та системному (лікування організму в цілому, зміцнення імунітету та підвищення адаптаційних механізмів).

Етапи впливу:

• негайна стимуляція біологічно активних точок за допомогою голки;
• пролонгування дії за рахунок факторів зростання;
• загальна відновлююча, імуностимулююча дія, тонізуючий ефект.

Курс: 3⎼5⎼7 процедур 1 раз на 3⎼4 тижні, 1⎼2 рази на рік.

Варіанти комплексної терапії:

• 1-й варіант: 2 мл плацентарного препарату підшкірно в рефлекторні точки попереково-крижової зони, через 40 хвилин PRP місцево;
• 2-й варіант: 1 мл плацентарного препарату + 4 мл PRP місцево, 1 мл плацентарного препарату підшкірно в крапку під пупком.

Ін'єкційна місцева корекція

Загальні принципи корекції:

• підвищення тонусу та еластичності;
• покращення мікроциркуляції;
• усунення сухості;
• поповнення обсягу м'яких тканин;
• вирівнювання рельєфу та кольору;
• відновлення лібідо;
• усунення больових відчуттів під час статевого акту.

Показання:

• сухість піхви, відчуття печіння та подразнення генітальної області (PRP, ін'єкційні бустери, карбокситерапія, "Гінодек")
• стресове нетримання сечі (BoNT-A, PRP, філери);
• зниження тонусу стінок піхви (вправи Кегеля, лазери, нитки, PRP);
• млявість та провисання статевих губ (нитки, філери, аутожир, PRP, хірургія, карбокситерапія, бустери);
• - зниження чутливості під час статевого акту (посилення точки G, PRP, плацентарні препарати).

Тут слід розуміти, що йдеться про відновлення не функції, а відчуття. Тому одного методу може бути недостатньо, та й спрогнозувати тривалість ефекту неможливо. Наступного разу найчастіше буде потрібен інший підхід.

Для anti-age- мезотерапії використовуються активні регенеруючі та стимулюючі коктейлі та бустери, що покращують якісні показники шкіри. Стимулюється синтетична та проліферативна робота фібробластів, збільшується кількість колагенових та еластинових волокон, матриксу, покращується мікроциркуляція. Препарати вводяться папульно. Курс: 4⎼6 процедур, 1 раз на тиждень, або за схемою.

Основним показанням для введення ботулотоксину є стресове нетримання сечі.

Введення PRP можливе місцево (глибоко, на всю довжину голки, великі статеві губи, папульно ⎼ в слизову піхви). Я рекомендую використовувати готову комбінацію PRP+HA. Доповнити лікування можна паравертебральним запровадженням чистої PRP. Протокол: за 1 процедуру вводиться 4 8 мл PRP місцево і по тілу голкою 30 G 13 мм. Курс складається з 2?4 процедур (залежно від показань і початкового стану), що проводяться 1 раз на 3?4 тижні.

Для корекції великих статевих губ перевага надається натуральним биодеградируемым філерам на основі гіалуронової кислоти з високими в'язкоеластичними властивостями. Канюлею 22 G ⎼ 70 мм заповнюється об'єм (по 1⎼2 мл препарату з кожного боку). Канюлей працювати краще, оскільки це менш травматичний і «широкомасштабний» метод. Також необхідно оглянути задню стінку входу у піхву на предмет рубця після епізіотомії. Корекція проводиться введенням філлера в рубець болюсом 0,3 0,5 мл НА, зі створенням м'якого каркаса.

Існування точки G викликає багато суперечок. З точки зору доказової медицини в передбачуваному місці (передня стінка піхви 2 5 см углиб по середній лінії) не знайдено ні скупчення нервових закінчень, ні яких-небудь специфічних клітин. Але, за результатами введення філерів від 0,5 до 1 мл болюсно до цієї зони, більшість жінок відзначають посилення збудження та чутливості під час статевого акту. Знов-таки йдеться не про функцію, а про відчуття. Тож усе відносно.

Експрес-корекція (в одну процедуру):

1. Я використовую Teosyal Deep Line, канюлю 22 G ⎼ 70 мм (заповнення великих статевих губ).
2. Нитки 29 G ⎼ 40 мм.
3. PRP (у місця постановки ниток, у слизову оболонку піхви).
4. Вагінальний гель на основі гіалуронової кислоти та декаметоксину на завершення процедури.

Підбір схем та доз для кожного пацієнта має бути індивідуальним. Дозування, частота введення та тривалість курсу залежать від ступеня вираженості змін, віку та фізичного стану пацієнта.

Вперше опубліковано у Les Nouvelles Esthetiques 2017/№6