Менопауза й ожиріння: методи лікування менопаузального метаболічного синдрому

Ожиріння на тлі інсулінорезистентності є одним із провідних критеріїв метаболічного синдрому (МС), поширеність якого серед дорослого населення США становить 23,7% (24% серед чоловіків та 23,4% серед жінок). При цьому:

• у вікових групах від 20 до 49 років МС найчастіше спостерігався у чоловіків;
• у віковій групі 50-69 років поширеність МС практично однакова у чоловіків та жінок;
• а у віці 70 років і більше МС найчастіше спостерігався у жінок.

Велика, порівняно з чоловіками, частота метаболічного синдрому у жінок у старших вікових групах обумовлена ​​настанням менопаузи. При цьому частота його була вищою у жінок у постменопаузі. При багатофакторному аналізі з урахуванням віку та менопаузального статусу лише постменопауза була незалежним предиктором компонентів МС.

Підвищений ризик розвитку ожиріння та цілої низки інших патологічних станів на тлі дефіциту естрогенів зумовлює інтерес до вивчення метаболічного синдрому в період менопаузи у жінок, який був виділений як особлива нозологія, названа «менопаузальним метаболічним синдромом» (ММС).

Проблема менопаузального метаболічного синдрому (ММС) почалася обговорюватися клініцистами наприкінці 90-х років ХХ століття. Причиною цього стало неухильне збільшення тривалості життя жіночого населення. За даними статистичного щорічника США, сьогодні віку менопаузи досягають 95% жінок, тоді як на початку минулого століття цей показник був нижчим за 60%, тобто за сторіччя життя жінки збільшилося на 30–40 років. Багато авторів дотримуються класифікації менопаузального метаболічного синдрому, заснованої на принципах метаболічних змін у менопаузі, в основі розвитку яких лежить зниження рівня жіночих статевих гормонів. Результатом цього є швидке збільшення маси тіла за короткий час (6–8 місяців) та розвиток абдомінального ожиріння після настання менопаузи.

Патогенез менопаузального метаболічного синдрому

Найважливіша роль розвитку ММС належить впливу ожиріння чи надлишкової маси тіла. Швидке збільшення маси тіла після менопаузи спостерігається приблизно в 60% жінок.

Гормональний фактор

Вже в період перименопаузи зазначається вікове зниження функції яєчників, виснаження фолікулярного апарату, зміна секреції гормонів яєчниками і чутливість фолікулів до гонадотропінів. Падіння рівня естрогенів у менопаузі супроводжується розвитком ожиріння, остеопорозу або остеопенії, порушенням гемостазу, а також суттєвим збільшенням числа факторів ризику атерогенезу, що призводять до розвитку ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертонії, атеросклерозу та інсультів.

Як відомо, статеві гормони визначають характер розподілу жирової тканини. Естрогени та прогестерон впливають на локалізацію жиру в сіднично-стегновій ділянці (гіноїдний тип). Андрогени відповідають за андроїдний (абдомінальний) тип ожиріння з абдомінальною локалізацією жиру. Крім того, жирова тканина є місцем екстрагонадного синтезу та метаболізму естрогенів за участю ароматази цитохрому Р450. Підвищення активності ароматази з віком сприяє повільній біологічній трансформації у відповідь на виключення гормонів яєчників. При менопаузальному метаболічному синдромі дефіцит статевих гормонів призводить до зниження рівня тестостерон-естрадіолу зв’язуючого глобуліну (ТЕЗГ), що сприяє збільшенню вмісту вільних андрогенів у кровотоку. А андрогени, як відомо, самі собою сприяють андроїдному розподілу жиру.

Згідно з даними, збільшення маси тіла починається у віці 42-46 років, тобто з початком перименопаузального періоду. У цій групі жінок ІМТ > 30 кг/м2 зустрічається лише у 7% випадків і частіше перебуває у межах 26–29 кг/м2. З настанням менопаузи втричі зростає кількість жінок з ІМТ > 30 кг/м2, більш ніж удвічі знижується кількість пацієнток із нормальним ІМТ. Несприятлива динаміка маси тіла супроводжується зміною статури: формується центральний або абдомінальний (андроїдний) варіант ожиріння, що, безсумнівно, пов’язано з ослабленням естрогенного впливу на тканини, зміною балансу статевих стероїдних гормонів у бік андрогенів внаслідок біосинтезу тестостерону, що зберігається, за рахунок яєчників і наднирників.

Енергетичний фактор

Ще однією ланкою патогенезу ожиріння при менопаузальному метаболічному синдромі є уповільнення базального метаболізму (витрати енергії) на фоні дефіциту статевих гормонів. Було висунуто гіпотезу про те, що зниження швидкості базального метаболізму в постменопаузі пов’язане зі зменшенням маси метаболічно активних тканин, переважно м’язової. Той факт, що зниження основного обміну у жінок у постменопаузі сприяє збільшенню ваги на 3-4 кг на рік, ще раз підтверджує безперечну участь стероїдних гормонів у формуванні симптомокомплексу ММС.

Міграція жирової тканини

Встановлено, що збільшення маси тіла відбувається не тільки внаслідок збільшення кількості жиру, але і його перерозподілу в область передньої черевної стінки. Порівняно з підшкірною жировою тканиною, інтраабдомінальна жирова тканина має більш високу метаболічну активність і чутливість до симпатичної стимуляції. Це зумовлено відносно високою щільністю β1- та β3-адренорецепторів (опосередковують посилення ліполізу шляхом активації гормонозалежної та ліпопротеїнової ліпази), андрогенних та кортикостероїдних рецепторів і низькою концентрацією α2-адренорецепторів (стимуляція яких знижує швидкість ліполізу). Знижена кількість рецепторів інсуліну на мембранах адипоцитів вісцеральної жирової тканини визначає її слабку чутливість до антиліполітичних ефектів інсуліну, особливо в постпрандіальний період.

Інтенсивний ліполіз вісцерального, інтраабдомінального жиру в умовах зниженої анаболічної дії інсуліну призводить до підвищеної мобілізації вільних жирних кислот із жирової тканини, концентрація яких може у 20–30 разів перевищувати їхню концентрацію, що спостерігається за відсутності вісцерального ожиріння. При надходженні великої кількості вільних жирних кислот у портальну систему вони використовуються як субстрат для синтезу тригліцеридів і стимулюють глюконеогенез. Ці зміни посилюються тим, що після настання менопаузи відбувається збільшення кількості вісцерального жиру, який може впливати на метаболічні процеси незалежно від ступеня виразності підшкірно-жирової клітковини.

Регуляторний фактор

Зміни гормонального фону при менопаузі пов’язані з регуляцією статевими гормонами експресії різних факторів, що беруть участь у метаболізмі жирів та пов’язані з чутливістю до інсуліну. Так, виявлено, що рівні транскриптів, які кодують адипонектин, рецептор активатора проліферації пероксисом гамма (γ-РАПП) і переносника жирних кислот, були суттєво вищими у сідничному жирі в жінок у постменопаузі з низьким рівнем естрогенів, ніж у жирі жінок у пременопаузі або тих, хто отримує терапію естрогенами. Навпаки, рівні транскриптів альфа-ацетил-СоА-карбоксилази, довгого ланцюга ацил-СоА-дегідрогенази та гормоночутливої ​​ліпази були значно вищими в абдомінальному жирі жінок у пременопаузі.

На сьогодні відомо, що жирова тканина виробляє численні фактори, що регулюють прийом їжі, підтримують гомеостаз енергії, беруть участь у регуляції чутливості до інсуліну, імунної відповіді у розвитку васкулярних патологій. До факторів, що секретуються жировою тканиною, належать лептин, адипсин, білок, що стимулює ацилювання, ангіотензин II, простагландини, адипонектин, резистин, фактор некрозу пухлин, фактор, що інгібує міграцію макрофагів, остеонектин, рецептори сімейства PPAR, інтерлейкін-6. Тому жирова тканина набула статусу ендокринного органу з різноманітними функціями.

Є дані, які вказують на важливу роль у розвитку ожиріння альфа-фактора некрозу пухлин (α-ФНП), що виробляється жировою тканиною. Клітинне утворення α-ФНП як у жировій тканині, так і в м’язах і його рівень у плазмі крові значно підвищений у хворих, які страждають на ожиріння у поєднанні з інсулінорезистентністю. Виявлено значну кореляцію рівнів адипонектину та лептину в крові жінок у стані менопаузи з параметрами менопаузального метаболічного синдрому, при цьому концентрація адипонектину не виявляла достовірної відмінності від показника в контрольній групі, а рівень лептину був значно вищим.

Проміжні підсумки

Наразі доведено, що ключовими моментами патогенезу абдомінального ожиріння під час менопаузи є такі процеси:

• зниження рівня жіночих статевих гормонів;
• відносна гіперандрогенія;
• зниження активності ліпопротеїнліпази в жировій тканині стегново-ягідної області при одночасному її підвищенні в абдомінальних та вісцеральних адипоцитах;
• зміна балансу енергії – зниження швидкості обмінних процесів і натомість підвищення апетиту та збільшення (відносного чи абсолютного) надходження енергії з їжею;
• зниження елімінації хіломікронів, що виділяються після їжі;
• підвищення тонусу симпатичної нервової системи;
• підвищення рівня загальних ліпідів, ЛПНЩ, тригліцеридів;
• зниження рівня ЛПВЩ, особливо субфракцій 2 та 3;
• накопичення перекисних похідних ЛПНЩ і ЛПОНШ;
• посилена глюкокортикоїдна стимуляція;
• зниження рівня гормону росту.

Таким чином, наведені сучасні дані про етіологію та патогенез ММС переконливо свідчать про те, що розвитку патологічного процесу сприяє цілий ланцюг патохімічних, патофізіологічних і патоморфологічних реакцій, що втратили свій природний самоконтроль і залучаються в порочне коло взаємного посилення. Менопаузальний метаболічний синдром відіграє найважливішу роль у патогенезі вікових змін в організмі жінок внаслідок зниження естрогенної функції яєчників, розвитку метаболічного синдрому, які, своєю чергою, сприяють розвитку ожиріння, цукрового діабету ІІ типу, серцево-судинних та інших захворювань.

Продовження матеріалу – в одній із наступних статей

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна