Корекція післязапальної гіперпігментації: поєднані методики

Гіперпігментація (гіпермеланоз, меланодермія) – це надлишкове відкладання пігменту в шкірі на окремих ділянках. Найбільш розповсюдженими видами гіперпігментації є лентіго, мелазма та післязапальна гіперпігментація.

Набуті дисхромії

Післязапальні дисхромії (гіпо- або гіперпігментації) – це набуті розлади пігментації, які виникають внаслідок схильності меланоцитів до надлишкового або недостатнього синтезу пігменту. Якщо ми говоримо про післязапальну гіперпігментацію (Post Inflammatory Hyperpigmetation, PIH), то в нас завжди буде присутній попередній запальний  процес. Це можуть бути інфекції, алергічні реакції, механічні травми (наприклад, опіки, травмування шкіри самим пацієнтом тощо), реакція на ліки, запальні захворювання (акне, псоріаз, червоний плескатий лишай, системний червоний вовчак, атопічний дерматит). Післязапальна гіперпігментація може спостерігатися також після лікування за допомогою електромагнітних пристроїв, таких як ультразвук, радіохвиля, лазер, світловідбивні діоди, видиме світло тощо. Стан шкіри може погіршуватися через вплив на неї ультрафіолету та різноманітних хімічних сполук і ліків (тетрацикліни, цитостатики, протималярійні засоби, срібло, гормони тощо).

Цікавим є той факт, що в різних людей під впливом одних і тих самих факторів може виникнути як гіпер-, так і гіпопігментація. Деякі спеціалісти пов’язують це із тяжкістю запального процесу в кожному окремому випадку, але існує і глибша теорія, яка має назву «індивідуальна  хроматична  схильність» (Individual  chromatic tendency) – термін, який запропонував Руїс Мальдонадо [2]. І це означає, що меланоцити можуть реагувати нормальним, підвищеним або зниженим утворенням меланіну у відповідь на травму або запалення шкіри. Хроматична тенденція визначається генетично й успадковується за аутосомно-домінантною ознакою. Люди зі слабкими меланоцитами, що мають високу чутливість до пошкодження, більш схильні до розвитку гіпопігментації, а ті, хто мають сильні  меланоцити,  схильні  до  розвитку  гіперпігментації. Однак темношкірі не завжди мають сильні клітини зовнішнього шару епідермісу. Вважається, що в кожної людини можуть бути і слабкі, і сильні меланоцити, і їх кількість залежить від генетики, тобто передається від батьків. 

На будь-який зовнішній подразник сильні клітини реагують надлишковою продукцією пігменту, що проявляється у вигляді гіперхромії, тоді як слабкі меланоцити практично перестають синтезувати пігмент, що створює гіпохромні ділянки шкіри. При цьому слабкі, лабільні меланоцити схильні до деструкції, тому запальний процес може просто знищити, їх і деякі ділянки шкіри стануть значно світлішими за тканини, що їх оточують.

Розподіл гіпермеланотичних уражень залежить від локалізації первинного запального дерматозу. Їх колір варіюється від світло-коричневого до чорного, зі світлішим коричневим виглядом, якщо пігмент розташований всередині епідермісу (тобто епідермальний меланоз), і темно-сірим до синюватого вигляду, якщо ураження містять шкірний меланін (тобто шкірний меланоз).

Післязапальна гіперпігментація може бути спричинена одним із двох механізмів, які призводять або до епідермального, або до шкірного меланозу. Епідермальна запальна відповідь провокує вивільнення й подальшого окиснення арахідонової кислоти до простагландинів, лейкотрієнів тощо. Ці продукти запалення змінюють активність як імунних клітин, так і меланоцитів.

Зокрема,  ці  запальні  продукти  стимулюють  епідермальні меланоцити, змушуючи їх підвищувати синтез меланіну і, отже, збільшувати перенесення пігменту в навколишні кератиноцити. Така посилена стимуляція й перенесення гранул меланіну призводить до епідермального гіпермеланозу.

Навпаки, шкірний меланоз виникає, коли запалення руйнує базальний клітинний шар, спричиняючи вивільнення пігменту меланіну,  яке  згодом  захоплюється  макрофагами  у  сосочковому шарі дерми, що також називається нетриманням пігменту.

Лікування

Головна добра новина – це те, що часто виникненню PIH можна запобігти й іноді вона може проходити спонтанно самостійно. Однак фотозахист і місцеве лікування мають вирішальне значення для лікування обох станів (меланодермія, PIH) з метою придушення меланогенезу.

Крім того, медичні процедури допомагають видалити надлишки меланіну, які вже відклалися.

Слід пам’ятати, що в терапії пігментації будь-якого походження дуже важливий фотозахист. UVB (290-315 нм), UVA (315-400 нм) і навіть видиме світло (400-700 нм) – всі вони стимулюють меланоцити до вироблення меланіну і в деяких випадках   можуть провокувати надмірну пігментацію.

Захист від сонця широкого спектру як від UVA, так і від UVB має вирішальне   значення, при цьому найбільше рекомендуються фізичні блокатори, наприклад, з цинком або діоксидом титану. Проте сонцезахисні креми з додаванням хімічних фотосенсибілізаторів, таких як авобензон (Parsol® 1789), октокрилен (Milestab™ 3039), оксибензон (Helioplex®) й екамсул (Mexoryl™), можуть посилити спектр захисту завдяки зменшенню утворення вільних радикалів. В наш час деякі виробники сонцезахисних засобів додають також сполуки, що захищають від видимого світла.  Також не варто забувати про сонцезахисний одяг і капелюхи з широкими полями. Крім того, в комплексному лікуванні рекомендовано застосовувати пероральні антиоксиданти.

Топічні засоби

Найбільш вивченим і широко використовуваним депігментувальним компонентом є гідрохінон – структурний аналог попередників меланіну, який інгібує перетворення L-3,4-дигидроксифенилаланину (L-DOPA) на меланін під впливом тирозинази. Однак існують побічні ефекти, зокрема  подразнення шкіри, алергічний контактний дерматит і рідко – охроноз. Численні дослідження показали, що ефект депігментації посилюється у поєднанні з ретиноїдами й кортикостероїдами – тріада Клігмана (поєднання HQ з ретиноїдами й кортикостероїдами). Для запобігання довгострокових наслідків від використання гідрохінону рекомендовано обмежити лікування до 3-6 місяців безперервного використання і зробити перерву. Можна використовувати у режимі терапії підтримання, наприклад, 3 рази на тиждень або тільки на вихідні.

Ретиноїди перешкоджають перенесенню меланосоми до кератиноцитів, прискорюють втрату пігменту завдяки збільшенню епідермального обміну та безпосередньо інгібують тирозиназу. Використання ретиноїдів як монотерапії не рекомендується, оскільки реакція подразнення може спричинити запалення, що провокує парадоксальну гіперпігментацію. Подібне занепокоєння існує також щодо використання гідрохінону як монотерапії в дуже високих концентраціях, тобто 8-20 %. Додавання місцевого кортикостероїду низької дії допомагає обмежити подразнення, покращує проникнення в епідерміс та запобігає окисленню гідрохінону. 

Деякі пацієнти, однак, мають занепокоєння стосовно використання гідрохінону, і зараз існує багато виробників космецевтичних продуктів, які можуть запропонувати альтернативу цьому агенту.

Азелаїнова кислота, транексамова кислота, резорцин, мехінол і коєва кислота є поширеними компонентами для освітлення. Наприклад 18-22 % азелаїнова кислота має внутрішню антитирозиназну активність, але також діє як протизапальний засіб.

Транексамова кислота є інгібітором плазміну та простагландинів, що призводить до зниження активності тирозинази. Коєва кислота є потужним антиоксидантом і з успіхом використовується в комбінованій терапії, враховуючи її здатність посилювати епідермальне проникнення інших компонентів завдяки покращенню обміну клітин.

Альтернативні продукти рослинного походження – силимарин, арбутин, ресвератрол, алое вера, пікногенол, ниацинамид,аскорбінова кислота тощо.

Хімічний пілінг

На мою думку, хімічний пілінг не є терапевтичним засобом вибору у боротьбі з післязапальною гіперпігментацією, оскільки він сам провокує запалення шкіри і може спричиняти погіршення ситуації.

Інтенсивне імпульсне світло (IPL)

Цей метод не рекомендується використовувати як перший етап лікування, і потрібно обов’язково попереджати пацієнта про необхідність застосування фотозахисту, оскільки шкіра після впливу інтенсивного імпульсного світла стає в декілька разів чутливішою до ультрафіолету. Слід розпочинати лікування з невисоких параметрів та з особливою обережністю використовувати у IV-VI фототипів.

Лазери

Хоча в багатьох дослідженнях повідомляється, що лазери є корисними для лікування пігментації, насправді існують значні обмеження для використання лазерних пристроїв. Теоретично селективний фототермоліз меланосом має спричиняти руйнування надмірної пігментації, але будь-яке подразнення або запалення має здатність провокувати реактивний меланоз і, таким чином, погіршувати пігментацію. Крім того, післяпроцедурна фоточутливість створює серйозну проблему для довгострокової підтримки результату.

Загальноприйнята теорія полягає в тому, що більша довжина хвилі (наприклад, 1064 нм, Q-switch ND:YAG в піко- або наносекундному режимі) проникає глибше, але при цьому зберігає епідерміс (нормальний меланін), що робить його більш безпечним для лікування темних типів шкіри та глибоких дермальних пігментацій.

Крім того, іноді PIH має судинний компонент, що потребує лікування імпульсним лазером на барвнику (585 нм) або калій-титанілфосфатним (KTP) лазером (532 нм) для поліпшення загальної текстури і тону.

Слід зауважити, що категорочно заборонено використовувати аблятивні лазери (CO2 та ербієвий ) через значне погіршення у разі їх використання.

Ін’єкційні методики – PRP-терапія, PDRN

Використання PRP-терапії є виправданим при лікуванні післязапальної гіперпігментації через те, що нам потрібно «заспокоїти» меланосоми, які перебувають у «збудженому» стані після запалення шкіри. Відомо, що PRP-терапія має доведені протизапальні властивості, а також сприяє пригнічуванню вироблення додаткового пігменту, який міг би синтезуватися у відповідь на подальші терапевтичні дії. Тому часто я саме з цієї методики починаю лікування PIH.

PDRN мають багато корисних властивостей, таких як стимулювання синтезу власного колагену й еластину, підвищення синтезу гіалуронової кислоти, регенерація клітин (відновлюють пошкоджені тканини та приймають активну участь у неоангіогенезі), нейтралізація дії вільних радикалів, захист від УФ-випромінювання й усунення пігментації ( знижують синтез меланіну у клітинах).

Вперше статтю було опубліковано в журналі "Les Nouvelles Esthetiques Україна" №1(131)/2022