Класифікація та методи корекції келоїдних рубців

Наталія Сачук, головний лікар та співвласник МЦ «Фармоза», лікар вищої категорії, дерматовенеролог, трихолог, дерматоонколог, косметолог, член Всеукраїнської академії дерматовенерології, Асоціації псоріазу, Асоціації превентивної та анти-ейджинг-медицини, Товариства трикосологів (Україна)

Травматизація шкіри нижче рівня базальної мембрани та нижньої третини волосяної піхви, покритої епідермісом, призводить до утворення рубцевої тканини. Залежно від глибини та ділянки травми, часу її загоєння, ендокринологічного та імунного статусу рубці можуть мати різний характер, і підхід до їхнього лікування буде зовсім різним.

Класифікація рубців

Всі рубці поділяються на дві великі групи: нормальні та патологічні.

Нормальні рубці:

• нормотрофічні (врівень зі шкірою, без атрофії тканин);
• атрофічні (нарівні зі шкірою, з атрофією тканин);
• гіпотрофічні (втягнуті, з наявністю мінус-тканини).

Патологічні рубці:

• гіпертрофічні (які виступають над шкірою внаслідок гіперпродукції колагену);
• келоїдні (виникають в результаті патологічного розростання грубої волокнистої сполучної тканини).

Патологічні рубці представляють певну складність у лікуванні та діагностиці, тому викликають інтерес та обережність у фахівців естетичної медицини. В основі їх утворення лежать патомеханізми, які мають великий вплив на вигляд рубця:

• патологічні рубці виникають в результаті тривалого запального процесу в місці пошкодження шкіри в результаті приєднання вторинної інфекції;
• надмірне утворення медіаторів запалення призводить до порушення мікроциркуляції в сполучній тканині та посиленого синтезу фібробластами колагену та глікозаміногліканів, індукції хемотаксису та проліферації певних популяцій фібробластів, які відрізняються високим обміном речовин та синтезом колагену;
• набряк та запалення тканин призводять до гіпоксії, накопичення вільних радикалів у тканинах, NO, які також стимулюють метаболізм фібробластів;
• скупчення функціонально активних фібробластів у місці патологічного процесу визначає характер подальших змін тканини.

Важливим моментом впливу на формування рубців служить правильність зіставлення країв рани при її ушиванні, особливо коли шкіра, що облямовує рану, дуже натягнута.

Стадії рубцювання

Після виникнення пускових механізмів формування рубця він проходить три стадії фізіологічного рубцювання:

1. Фібробластична стадія:

• триває до 30 діб
• характеризується проліферацією юних фібробластів, великою кількістю судин, епітелізацією до 18-ї доби, утворенням великої кількості аморфної речовини в рубцевій тканині та продукцією ретикулярних волокон;

2. Волокниста стадія:

• формується до 33-ї доби з моменту отримання травми
• Характеризується присутністю зрілих фібробластів та накопиченням у рубцевій тканині волокнистих структур, насамперед колагенових волокон;

3. Гіалінова стадія:

• формується до 42-ї доби;
• Характеризується гіалінозом колагенових волокон рубцевої тканини, зменшенням кількості клітин та судин.

Важливим є той факт, що до 26 діб фізіологічне (нормотрофічне) та патологічне (келлоідогенез) рубцювання відбуваються аналогічно, а далі все залежить від перебігу процесів, описаних вище: вони можуть стимулювати келоїдогенез.

Основні відмінності стадій формування патологічного рубця:

• у І стадії (фібробластичній) на тлі великої кількості юних фібробластів з'являються їх скупчення – вузлики. Фібробластична стадія в келоїдних рубцях триває до 1 року, з часом дозрівання спостерігається лише у глибоких шарах;
• у ІІ стадії (волокнистої) юні фібробласти продовжують кількісно домінувати та формують великі вузлові скупчення;
• у ІІІ стадії (гіаліновій) кількість юних фібробластів також не змінюється, але активізується синтез незрілих компонентів міжклітинної речовини, надалі тканина не має тенденції до нормальних процесів дозрівання.

Особливості келоїдних рубців

Візуально утворення келоїдного рубця починається через 23 тижні після того, як рана злегка затягнеться. Потім в області ушкодження з'являються ділянки сильно ущільненої тканини, виникають болючі відчуття, підвищена чутливість, печіння і свербіж, на місці рубця формуються тверді глянцеві ущільнення шкіри.

Коли келоїд тільки починає утворюватися, шкіра набуває червоного відтінку або, навпаки, блідне. Контур келоїдного рубця завжди знаходиться за межами основного пошкодження (рани або порізу) і часто перевищує його в 1,5?2 рази. Келоїдний рубець у деяких випадках не припиняє зростання навіть через кілька років. Передбачається аутоімунний процес з утворенням антитіл до фібробластів, посиленням їхньої здатності синтезувати колаген. Вказується і на значення механічних властивостей шкіри, зокрема підвищеного натягу, різного в нормальних умовах у різних зонах, чим пояснюється переважна локалізація у певних частинах тіла, таких як передня поверхня грудини, шия, підборіддя, періоральна область, мочки вух, плечовий пояс, область довкола суглобів.

Люди з темною шкірою схильні до утворення келоїдних рубців. Їх виникненню схильні в рівній мірі і чоловіки, і жінки. Найчастіше спостерігаються у пацієнтів віком від 10 до 40 років. Рідше з'являються у малюків та людей похилого віку. Гормональний, ендокринний статус, стреси впливають формування порушеного імунного процесу.

Види келоїдів

Спонтанні та вторинні келоїди

Спонтанні є щільними пухлиноподібними утвореннями рожевого, червоного або синюшного кольору і різної форми: кулястої, кліщеподібної. Ущільнення більше розташовуються в центральній частині, яка височить над шкірою, має блискучу і гладку поверхню з безліччю телеангіектазій. Шкіра в зоні келоїду напружена, часто запалюється, виразкується з утворенням ерозій, що важко гояться.

Вторинні келоїди, на відміну гіпертрофічних рубців, виходять межі початкової травми, часто мають кулясту чи лінійну форму. Спонтанні келоїди часто мають неправильні зірчасті контури. Характерною є наявність клешнеподібних тяжів, що проникають у здорову шкіру.

Молоді та зрілі келоїди

До молодих келоїдів відносять рубці, що виникли на тілі менше ніж п'ять років тому. Шкіра на таких ділянках може продовжувати рости, відрізняється гладкістю. Рубець виділяється червонувато-синюшним відтінком.

Зрілі келоїди існують понад п'ять років. Зазвичай до цього часу келоїдні рубці припиняють зростання, набувають блідого відтінку. Візуально поверхня пошкодженої ділянки виглядає зморшкуватою.

Справжні та хибні келоїди

Істинний келоїд утворюється спонтанно, частіше на шкірі грудей, верхній третині плеча.

Хибний – може розвинутися будь-де після травми шкіри.

Стадії розвитку келоїдного рубця

Утворення грубої тканини відбувається поступово, тому лікарі ділять процес розвитку келоїдного ушкодження на чотири стадії:

Стадія 1 – епітелізація:

• Рана чи поріз заростає тонкою епітеліальною тканиною.
• Через тиждень епітелій, що утворився, стає щільнішим, набуваючи блідого кольору.
• Через 2-3 тижні після отримання травми місце пошкодження набухає, з'являється шкірна опуклість.
• При торканні ділянки виникають болючі відчуття.

Стадія 2 – набухання:

• Ущільнення відбувається протягом 34 тижнів.
• Приблизно через місяць біль у місці рани пропадає, ділянка, охоплена сполучною тканиною, червоніє.

Стадія 3 – ущільнення:

• Місце ушкодження сильно заростає сполучною тканиною, через що при пальпації відчуваються щільні утворення.
• Рубець нагадує горбок, що височіє над здоровою ділянкою.

Стадія 4 – розм'якшення:

• Рубець поступово втрачає червоний відтінок і стає блідим.
• Новоутворення із щільного перетворюється на м'яке та рухоме.
• При пальпації пацієнти скаржаться на біль, що виникає.

Келоїдний рубець, що пройшов всі чотири стадії, не впливає на здоров'я людини, проте є косметичним недоліком, що діє на психологічний стан. Іноді, займаючи великі ділянки шкіри, келоїди можуть обмежувати фізичну активність. Келоїди ніколи не зникають самі собою, не зменшуються вони у розмірі та з часом. Тільки за допомогою медичних, косметологічних та хірургічних процедур вдається коригувати чи видалити пошкодження.

Лікування келоїдних рубців

При лікуванні келоїдних рубців застосовуються комбіновані методи терапії, які мають бути індивідуальними, з урахуванням виду рубця, місця розташування, розмірів.

Хірургічні методи лікування

Застосовується в основному при застарілих рубцях, найчастіше використовуються наступні види шкірної пластики: вільна, комбінована, шкірним клаптем на ніжці живлення, стебельчаста та інші.

Медикаментозна терапія

Застосовується в основному для плоских, м'яких, свіжих рубців. У тканину келоїду виробляють ін'єкції кортикостероїдів з інтервалом 24 тижні. Використовується "Діпроспан" або "Кеналог". Практика показує, що ці препарати краще розводити фізрозчином, щоб уникнути вираженої атрофії в зоні ін'єкції, а також розвитку телеангіектазій у прилеглих зонах шкіри. Тому ін'єкції повинні проводитися строго в центральну, найщільнішу частину рубця. Кількість процедур, як правило, не перевищує 3?5. Цей спосіб спрямований на контроль вироблення колагену фібробластами.

Актуальним також є використання ферментів, спрямованих на зупинення розвитку сполучної тканини, таких як "Лонгідаза", "Лідаза", "Гіалуронідаза" - 250 МО в 0,5 мл розчину. Для цього беруть флакон з 3000 МО і розчиняють його в 6 мл фізрозчину. Подібні лікарські засоби розщеплюють гіалуронову кислоту – будівельний матеріал келоїдного рубця. До курсу включається від 5 до 10 ін'єкцій. Цю терапію можна повторити через рік, але зазвичай у цьому немає потреби.

Фізіотерапія в лікуванні келоїдів

1. Здавлювання
   Як тільки рубець починає утворюватися (не старше 1 року), на нього накладають силіконову пластину, що здавлює, за рахунок зовнішнього тиску якої зупиняється розростання келоїду. Пластину слід носити цілодобово протягом 912 місяців.
   Якщо є схильність до утворення келоїдних рубців, такий гелієвий силіконовий пластир накладається на рану відразу після первинного загоєння, він повинен закривати і частину здорової шкіри для припинення розвитку нових судин у прилеглих зонах. Пластир бажано використовувати 24 години на добу ⎼ протягом трьох місяців до півтора року.
   Існує силікон у вигляді гелю, який утворює плівку (наприклад, «Содермікс», «Дерматикс»), але він використовується тільки на стадії формування гіпертрофії і вже не ефективний при келоїді, що сформувався.
   
2. Ультразвукова терапія
   Процедури проводяться місцево: на рубець накладаються мазі чи гелі, у яких діючою речовиною є перелічені вище ферменти. Для кращого та швидкого впливу застосовують електрофорез, фонофорез.
   
3. Лазерне шліфування келоїдів
   Дія лазера може бути спрямована на кілька точок: телеангіектазії та деструкцію рубцевої тканини. Живлення новоутворення порушується за рахунок склеювання капілярів лазерним Q-swiched-випромінюванням. У нашому медичному центрі «Фармоза» найчастіше застосовують метод лазерного неаблятивного фракційного ербієвого шліфування рубців. Для досягнення максимального ефекту та попередження рецидивів, які таки можливі, на додаток використовують місцеву кортикостероїдну терапію.
   Неабляційне шліфування використовують курсом до 5-6 процедур, 1 раз на 3-4 тижні, локально, тільки на рубець. При цьому утворюються сухі скоринки на 4-й день, які тримаються до тижня. При використанні аблятивних лазерів дуже великий відсоток повернення келоїду, тому дана методика небажана.
   Важливим є момент післядеструктивного реабілітаційного періоду, оскільки післязапальна реакція може дати рецидив. Для цього використовуються м'які регенеранти, наприклад Бепантен плюс, Вульностимулін, і тільки коротким періодом - до двох тижнів.
   
4. Кріодеструкція – внутрішньоосередкова та локальна зовнішня
   Застосування рідкого азоту внутрішньоосередкове за допомогою кріодеструктора «Кріон» зі спеціальною внутрішньоосередковою насадкою викликає деструкцію келоїду. Тривалість процедури становить 5-15 секунд, цього достатньо, щоб відбулося омертвіння клітин рубцевої тканини. Ефективний на молодих келоїдах. Через високу температуру аплікаційна кріодеструкція застосовується вкрай рідко і дає низькі результати.
   
5. Захист від ультрафіолетового випромінювання.
   Якщо келоїдні рубці знаходяться на відкритих ділянках тіла, тоді на додаток до інших методів лікування використовувати сонцезахисні засоби з SPF 100 для запобігання виникненню гіперпігментації.

На жаль, нерідко пацієнти пізно звертаються до кваліфікованих медиків, займаючись самолікуванням та використовуючи народні методи, які іноді можуть призвести до погіршення ситуації. Потрібно пояснити, що чим раніше розпочнеться лікування, тим ефективнішим буде результат. Це особливо важливо враховувати для призначення місцевої кортикостероїдної терапії.

Ідеального методу лікування келоїдних рубців не існує – лише комплексний професійний підхід допоможе зробити їх менш помітними та звести до мінімуму можливість рецидивів та ускладнень.

Вперше опубліковано в "Les Nouvelles Esthétiques Україна" №1 2017