Гніздова алопеція: повторний маніфест випадання волосся

Гніздова алопеція, на думку АСЕ (Alopecia Areata Consensus of Experts), – це рецидивуючий аутоімунний стан, за якого в різних ступенях хвилеподібно відбувається випадання волосся у генетично сприйнятливих людей у відповідь на поки невідомі екологічні тригери. Це нерубцевий тип алопеції з поширеністю серед 0,1-0,2% населення у певний момент життя. Найчастіше зустрічається у дітей та молодих людей віком від 30 до 40 років, хоча може виявлятися у будь-який період незалежно від статевої приналежності. Сімейна захворюваність варіює від 10 до 20%. Основними факторами, що спричиняють ГА, є аутоімунна реакція, генетичний фактор, довкілля. Таким чином, гніздова алопеція – це актуальний на сьогодні стан як для пацієнта, так і для лікаря-трихолога.

Клінічний випадок

У 2019 році до клініки на консультацію до трихолога звернулася пацієнтка А., 21 рік, із проблемою випадання волосся у вигляді осередка діаметром 8 на 5 см у тім’яній ділянці у стадії загострення. Під час огляду шкіри скальпа було виявлено таке: шкіра голови схильна до жирності, у місці осередка по периферії – позитивний тест натягу (ознака Сабуро).

Трихоскопічно визначено: в осередку наявність «жовтих точок» – рівномірний розподіл, «чорних точок» – кадаверизоване волосся, «знаків оклику» – ознака активності процесу, волосся з надломами на кшталт вузлуватого трихорексису, дистрофічне анагенове волосся (фото 1 А-С).

 

Фото 1 А-С. Перший маніфест ГА. Трихоскопія осередка

 

За словами пацієнтки, це перший маніфест випадання волосся, що триває з 2018 року. При зборі анамнезу з’ясувалося, що пацієнтка лікувалася протягом року локально кріотерапією рідким азотом. Динаміка була відсутня.

На закінчення консультації призначено лабораторні та інструментальні методи дослідження, в результаті яких було виявлено: дефіцит вітаміну D3, незначне підвищення прямого білірубіну, латентний дефіцит заліза, імуноглобулін G до гліадину негативний, відхилення від норми показників андрогенів (андростендіону глюкуранид, ДГТ).

Пацієнтці було надано такі рекомендації. Консультація лікаря гінеколога-ендокринолога для корекції дисгормонального стану периферичного типу (забігаючи наперед, зауважимо, що гінеколог-ендокринолог рекомендував терапію антиандрогенним препаратом з нестероїдною структурою). Коригування харчування після консультації з гастроентерологом щодо дисфункції жовчовивідних шляхів, виявленої внаслідок ультразвукового дослідження гепатобіліарної системи та біохімічних показників печінки в аналізі крові. Були запропоновані такі рекомендації: дробове харчування 4-6 разів на день, з раціону виключити продукти, що містять холестерин, щавлеву кислоту, ефірні олії та жири, які окислюються при смаженні, обмежити кількість вживання солі, ввести в раціон продукти, багаті на пектини, ліпотропні речовини та клітковину. Призначено вітамін D3 у дозуванні 3000 МО на добу на 2 місяці з подальшим контролем у крові.

Трихологічно рекомендовано: внутрішньоосередкові ін’єкції триамцинолону ацетоніду 8 мг/мл 1 раз на 4 тижні, топічно на осередок – мазь клобетазолу пропіонату 0,05 % на 2 місяці з подальшою корекцією призначень.

У процесі лікування пацієнтка показала позитивну динаміку, осередок активно заростав протягом 4 місяців. Після трихоскопічного дослідження було зазначено зникнення острофазних показників, з’явилося волосся у вигляді «свинячого хвостика», пігментоване гостре волосся.

Пацієнтка дотримувалася всіх рекомендацій та щомісяця приходила на огляди. Результат лікування задовільний.

Рецидив гніздової алопеції

Через 1,2 року пацієнтка звернулася повторно із рецидивом гніздової алопеції. Під час огляду було виявлено кілька осередків. У процесі лікування осередки зливались між собою, збільшувалася зона випадання волосся, з’являлися нові осередки у гострій фазі (фото 2 А-С). Спостерігалася активна стадія розхитаного волосся. Тест натягу – різко позитивний.

 

Фото 2 А-С. Рецидив ГА

 

Трихоскопічно в осередках виявлено у великій кількості «жовті точки», «чорні точки», волосся у вигляді знаку оклику, зламане, конічне волосся.

Позитивної відповіді на лікування (внутрішньоосередкові ін’єкції триамцинолону ацетоніду 8 мг/мл 1 раз на місяць, топічно – мазь клобетазол пропіонат 0,05%) не спостерігалося протягом 5 місяців. Внаслідок цього почали готувати пацієнтку до призначення системних кортикостероїдів або інгібіторів JAK.

Паралельно з лікуванням повторно було призначено лабораторні й інструментальні методи обстеження. Результати аналізів виявились такі: феритин 41,10 нг/мл, вітамін D 64,4 нмоль/л за норми понад 75 нмоль/л, фолієва кислота 5,3 нг/мл за норми від 5,38, білірубін прямий 4,5 мкмоль /л за норми нижче 3,4 мкмоль/л, трансферин 2,1 г/л за норми від 2,15 г/л, імуноглобулін Е 168 од/мл за норми до 158 од/мл, кортизол добовий сечі в нормі. На основі отриманих результатів було прийнято рішення щодо подальшої корекції вітаміну D 3, фолієвої кислоти, трансферину, білірубіну, імуноглобуліну Е.

Крім цього, призначено додаткові лабораторні дослідження: Ig A до деамінізованих пептидів гліадину; Ig G до деамінізованих пептидів гліадину; антинукліарні антитіла Ig G; антинукліарні антитіла Ig А.

Результати виявилися такі: Ig A до дезамінованих пептидів гліадину 30,09 U/ml (норма до 25 U/ml) та Ig G до дезамінованих пептидів гліадину 56,86 U/ml (норма до 25 U/ml), антинукліарні антитіла Ig G – позитивний; антинукліарні антитіла Ig А – негативний, підтверджено непереносимість гліадину.

Спираючись на отримані результати, було ухвалено рішення про спільну консультацію з гастроентерологом. Під час збирання анамнезу виявилася наявність таких скарг у пацієнтки: дискомфорт у животі, метеоризм при вживанні молочної продукції, втрата маси тіла, слабкість. Усі скарги періодично турбують упродовж 2,5 року. При огляді у ротовій порожнині було виявлено глосит – надлишковий наліт на язику. Шкірні покриви тілесного кольору. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Симптоми Керра та Мейо-Робсона негативні. Кишківник безболісний, помірно здутий. За словами пацієнтки, стілець оформлений, 1 раз на 2 дні, утруднений.

За підсумками огляду було рекомендовано додаткове ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та ендоскопічне дослідження з біопсією. В результаті встановлено такий діагноз: целіакія (глютенова ентеропатія) – хронічне аутоімунне захворювання, що вражає травний канал генетично схильних осіб, які мають непереносимість основного білка злаків (глютена), при якому порушується процес всмоктування корисних речовин у тонкому кишківнику. Глютенова ентеропатія може виявлятися у дитячому та дорослому віці. Найчастіше перебігає без гастроентерологічної симптоматики, що ускладнює діагностику захворювання.

Додатково під час опитування пацієнтки з’ясувалася наявність хронічної мігрені з прийомом на регулярній основі знеболювальних та спазмолітичних препаратів (парацетамол 325 мг, напроксен 100 мг, кофеїн 50 мг, дротаверину гідрохлорид 40 мг, феніраміну малеат 10 мг).

Хотілося б зазначити, що після відвідування психотерапевта з’ясувалося, що у пацієнтки протягом тривалого часу відсутнє відчуття радості й задоволення від життя. Психотерапевт дав такі рекомендації: при головних болях – німесулід 2 г одноразово, при мігрені – золмітриптан 2,5 мг одноразово. 

Целіакія: діагностика і лікування

На думку Д. Дж. Тобін (Бредфорд, СБ) та його колег, головний кандидатний ген ГА трихогіалін (TCHH), не має очевидної значущості.

Проте одне спостереження загальногеномного дослідження допомогло нам зрозуміти, що антигенні паралелі між целіакією та ГА можуть призвести до відповідних цільових ВФ-антигенів. Використовуючи комбіновані імуногістохімічні та імуноблотингові підходи, ми продовжуємо знаходити все більше доказів, що підтверджують, що імуногенні епітопи в анагені ВФ можуть бути знайдені на внутрішній кореневій оболонці TCHH. У нас є докази того, що імунна відповідь при ГА може бути спрямована на такі об’єкти, які характеризуються значним рівнем citulination (амінокислоти аргініну), присутніх у TCHH, а також у α-гліадин пептиді, отриманому на основі глютену. Більш того, імунореактивність антигліадинового антитіла з областями ВФ, багатими на TCHH, додатково вказує на можливу перехресну реакцію між не тільки ГА та целіакією, але також й іншими запальними реакціями.

На думку Всесвітньої гастроентерологічної організації, целіакія може згадуватися під назвами «целіакійне спру», «глютен-чутлива ентеропатія» або «нетропічне спру».

Глютен і пов’язані з ним білки, присутні в пшениці, житі, ячмені та вівсі (якщо не вдалося уникнути домішки пшениці), є зовнішнім тригером виникнення целіакії. Захворювання зустрічається виключно у пацієнтів, які експресують головний комплекс гістосумісності (MHC) клас II людського лейкоцитарного антигену, DQ субрегіон 2 (HLA-DQ2) та молекули HLA-DQ8.

Частота цього захворювання зростає протягом понад 20 років. Поширеність целіакії у популяції варіює від одного на 100 до одного на 300 осіб у різних частинах світу.

Як методи обстеження першої лінії симптомних та безсимптомних пацієнтів експерти пропонують дослідження антитіл до тканинної трансглютамінази (anti-tTG) класу IgA та загальний IgA. Тим не менш, для підтвердження позитивного результату першого дослідження або у разі пограничних значень титрів tTG класу IgA рекомендується додатково провести інші імунні тести, які передбачають визначення антитіл до ендомізії (EMA) або позитивний тест IgA-трансглутамінази 2 (TG2), або позитивний тест антитіла до дезамідованих пептидів гліадину (DGP). Комбінація IgG-DGP та IgA-TG2 є надзвичайно корисною як додатковий метод обстеження для виявлення пацієнтів із ЦП та дефіцитом IgA. Повідомляється, що дослідження IgG-DGP допомагає виявити пацієнтів, які продемонстрували негативний результат при аналізі на IgA-TG2. На думку деяких авторів, проведення дослідження IgA-tTG + IgG-DGP – двох тестів, спрямованих на різні антигени, ефективніше, ніж проведення двох аналізів одного й того ж аутоантигену (IgA-tTG + IgA-EMA).

У процесі лікування пацієнти з целіакією не мають вживати продукти, що містять пшеницю, жито або ячмінь. Зазвичай їм необхідно дотримуватися суворої безглютенової дієти протягом усього життя. Можна вживати овес, але він має бути чистим, очищеним від домішок пшениці. Невелика підгрупа пацієнтів з целіакією (менше ніж 5%) може бути нетолерантна до чистого вівса, отже, від додавання його в дієту слід утриматися як мінімум протягом перших трьох місяців лікування.

Золотий стандарт ведення пацієнтів із целіакією, на думку Всесвітньої гастроентерологічної організації, такий:

• клінічна оцінка (зокрема з лабораторними дослідженнями) + консультація дієтолога; серологічні тести й біопсія слизової оболонки кишківника;
• дотримання дієти: постійна та строга БГД, регулярне спостереження дієтолога;
• стимуляція приєднання пацієнта до груп підтримки хворих з целіакією, що мають досвід у цьому захворюванні;
• динамічне спостереження, що передбачає дослідження антитіл: через 3-6 місяців у перший рік і далі один раз на рік стабільних пацієнтів, які відповідають на безглютенову дієту.

На сьогодні досить суперечливі думки щодо ролі повторних біопсій у період динамічного спостереження, тому вони рекомендовані не повсюдно. Обов’язковими є повторні біопсії для серонегативних пацієнтів, а також рекомендовані пацієнтам з персистуючими симптомами на тлі суворої безглютенової дієти.

Клінічний випадок: продовження лікування

На цьому етапі лікування у пацієнтки протягом 2 місяців спостерігається позитивна динаміка. Всі осередки ГА інтенсивно заростають, нові не з’являються, відростає брова (фото 3 А-С).

 

Фото 3 А-С. Позитивна динаміка у лікуванні пацієнта

 

Трихоскопічно: відсутні острофазні показники, у наявності пігментоване гостре волосся у всіх зонах випадання волосся, а також поява закрученого волосся у вигляді «свинячих хвостиків» по всій шкірі скальпу, що вказує на позитивний результат.

Додатково під час огляду й опитування пацієнтка зазначає покращення з боку шлунково-кишкового тракту, а також акцентує на підвищенні якості життя, відсутності перепадів настрою та депресивних епізодів протягом останніх кількох місяців.

На закінчення хотілося б додати, що позитивну динаміку в лікуванні пацієнтки досягнуто завдяки комплексному й індивідуальному підходу лікарів – трихолога, гастроентеролога та психотерапевта. Пацієнтка продовжує перебувати під динамічним наглядом і контролем фахівців.

Статтю вперше було опубліковано в Les Nouvelles Esthetiques Україна, №6 (130), 2021