Діагностика свербежу

---

Севіль Нагієва, лікар-гастроентеролог (Україна)

---

Свербіж – одна з найпоширеніших скарг у дерматологічній практиці, може мати як локальний, так і генералізований характер. І хоча патогенез цього явища досі до кінця не виявлено, а елементи, що лежать в основі сверблячки, іноді настільки незначні, що хворий їх просто не помічає, не слід нехтувати діагностикою свербежу, оскільки він може передувати прояву важких соматичних захворювань

Свербіж шкіри (pruritus, itching) – відчуття, що спричняє потребу розчісувати шкіру, належаить до найпоширеніших скарг у дерматологічній практиці, причому може проявлятися при широкому спектрі захворювань загального характеру [1, 2]. Наявність сверблячки може суттєво впливати на загальний стан та якість життя пацієнтів, провокуючи безсоння, тривожність, а у важких випадках навіть призводити до депресії та суїцидальних думок.

На сьогодні налічується понад ста причин свербежу, проте його патогенез остаточно не з'ясовано [3, 4].

Теорії природи свербежу

Існує кілька теорій, що пояснюють природу такого явища, як свербіж. Відповідно до однієї з них, це різновид болю: і при свербінні, і при болі нейроанатомічні шляхи проведення збудження загальні, але сенсорні ознаки різні. Вільні нервові закінчення, що відіграють роль рецепторів при свербежі, розташовані в сосочковому шарі дерми, поряд з дермоепідермальною межою, і не належать до специфічних [5, 6].

Також відомо, що у формуванні свербежу беруть участь гуморальні та судинні механізми.

Деякі вчені вважають, що вирішальне значення у виникненні цього захворювання мають так звані біогенні аміни, інші припускають, що ферменти.

Гістамін є найбільш глибоко вивченим медіатором свербежу [7, 8], проте певну роль відіграють інші медіатори. Різні аміни (серотонін, адреналін), протеази (каллікреїн), нейропептиди (речовина Р), опіоїди, ейкозаноїди, деякі фактори росту та цитокіни також можуть бути первинними медіаторами свербежу.

Відповідно до класифікації, свербіж може бути гострим або хронічним, локалізованим (обмеженим) або генералізованим (універсальним). У низці випадків він має хронічний характер, будучи єдиним симптомом хвороби. Однак загальноприйнятої класифікації свербежу не існує [1].

Свербіж шкіри може бути симптомом загального (системного) або локального (шкірного) захворювання, а може бути обумовлений звичайною сухістю шкіри, яка часто з'являється в холодну пору року (сезонний свербіж). Проте найчастіше свербіж шкіри – це симптом, тому необхідно шукати його причину.

Що таке локалізований свербіж?

Це поширений симптом дерматологічних захворювань і другий – відразу після косметичних дефектів – привід звернення до лікаря.

Найбільш поширені шкірні захворювання, що супроводжуються локалізованим свербежем:

• кропив'янка;
• педикульоз;
• короста;
• себорея;
• герпетиформний дерматит;
• свербець;
• екзема;
• грибкові хвороби шкіри;
• атопічний дерматит;
• ксеродермія тощо.

До локальної (локалізованої) форми свербежу також належать:

• анальний свербіж –  свербіж в області заднього проходу (проктит, геморой, неохайність, цукровий діабет, паразитарні інвазії);
• свербіж вульви – свербіж в області піхви (гінекологічна патологія, цукровий діабет, дефіцит естрогенів);
• свербіж шкіри голови (себорея, педикульоз).

Генералізований свербіж

На відміну від локалізованого свербежу, який частіше зустрічається в практиці лікаря-дерматолога, генералізований свербіж спостерігається в терапевтичній практиці і супроводжує низку внутрішніх захворювань без шкірних змін. Ендогенні причини шкірного генералізованого свербежу дуже різноманітні.

Ендокринні та метаболічні порушення:

• цукровий діабет: свербіж частіше виникає в аногенітальній ділянці, у слухових проходах, у частини хворих має дифузний характер;
• гіпертиреоз: свербіж спостерігається у 4–10% хворих з тиреотоксикозом та має дифузний, неяскравий, непостійний характер;
• гіпотиреоз: свербіж спричинений сухістю шкіри; генералізований, іноді дуже інтенсивний, аж до екскоріацій;
• клімакс (клімактеричний свербіж): переважно в аногенітальній ділянці, у пахвових складках, на грудях, язику, піднебіння, нерідко має пароксизмальний перебіг.

Захворювання печінки (біліарний цироз печінки, позанирковий холестаз, гепатити різної етіології тощо). Приблизно у 25% всіх хворих, які страждають на жовтяницю, є свербіж шкіри. Свербіж шкіри, обумовлений внутрішньопечінковим холестазом, спостерігається у 20% хворих на хронічний гепатит і у 10% хворих на цироз печінки. Свербіж шкіри спостерігається практично у 100% хворих з первинним біліарним цирозом печінки і найчастіше може бути першим симптомом цього захворювання.

Хронічна ниркова недостатність (уремічний свербіж). Може бути локальним або дифузним, більш виражений на шкірі шиї, плечового поясу, кінцівок, геніталій, носі. Інтенсивний, посилюється у нічний час або відразу після діалізу, а також у літні місяці.

Захворювання крові (залізодефіцитна анемія, дійсна поліцитемія, лімфогранулематоз, лейкози, мастоцитоз). Для цієї групи захворювань характерний генералізований або локальний свербіж. Так, при хворобі Ходжкіна свербіж локалізується над лімфовузлами, при залізодефіцитній анемії спостерігається аногенітальний свербіж, при поліцетемії непокоїть свербіж голови, шиї, кінцівок (має колючий, пекучий характер). Особливістю є аквагенний свербіж, який може протягом декількох років передувати захворюванню.

Пухлини внутрішніх органів. Характерний як локальний, так і генералізований свербіж різної інтенсивності. При деяких формах раку спостерігається специфічна локалізація свербежу: при раку простати – свербіж мошонки і промежини, при раку шийки матки – свербіж піхви, при раку прямої кишки – свербіж періанальної області, при пухлині мозку, що інфільтрує дно IV шлуночка, – свербіж в ділянці ніздрів [ 9].

Психоневрози, неврологічні захворювання. Сюди належить психогенний свербіж, часто пов'язаний з депресією, тривогою, при цьому шкірні зміни відсутні. Може бути поширеним або обмеженим будь-якою окремою, значущою для хворого зоною. Посилюється при стресових ситуаціях, конфліктах. Сон зазвичай не порушується, пацієнти часто описують свої відчуття перебільшено. Свербіж полегшується при прийомі седативних або протисвербіжних препаратів, значно гірше купірується зовнішніми засобами. Глибокі екскоріації, самоушкодження химерної форми, паразитофобії вказують на наявність психозу, а не неврозу. Висновок про психогенну причину свербежу можливий лише після виключення шкірних і системних захворювань [10, 11].

Вагітність. Генералізований свербіж під час вагітності найчастіше зустрічається при терміні понад шість місяців і зникає після пологів. Імовірність його виникнення коливається не більше ніж 0,33–3%.

Прийом лікарських засобів. До лікарських препаратів, які можуть спричинити свербіж шкіри, сприяючи розвитку холестазу, належать фенотіазини, еритроміцин, анаболічні стероїди, естрогени. Привести до свербежу шкіри можуть і пероральні контрацептиви: у 50% випадків – вже у перший менструальний цикл, у 90% – протягом перших шести циклів. Ризик цієї побічної дії вищий у жінок, які страждали на свербіж під час вагітності. Прийом опіатів сприяє генералізованому свербежу за рахунок центральних механізмів. Багато героїнових наркоманів відчувають хронічний свербіж шкіри.

Вік (сенільний свербіж). Зустрічається майже у 50% осіб віком від 70 років, частіше у чоловіків, перебігає у вигляді нічних нападів. Причинами старечого свербежу є переважно ендокринні розлади, атеросклероз, сухість шкіри. Сенільний свербіж – діагноз виключення, для його встановлення потрібно відкинути іншу причину свербежу [12].

Аутоімунні захворювання, інфекції та паразити (ВІЛ-інфекція, гельмінтози). Паразитарна інвазія може спричнити генералізований свербіж – ймовірно, як прояв алергічної сенсибілізації організму господаря.

Діагностика захворювання

Таким чином, як уже говорилося, недооцінювати значення діагностики свербежу не можна. На першому етапі діагностики необхідно провести фізикальне обстеження пацієнта із поглибленим вивченням стану шкірних покривів, а за наявності шкірних проявів – поглиблене дерматологічне дослідження. Фізикальне обстеження при генералізованому свербежі незрозумілого походження має бути спрямоване на виключення дерматологічного фактора та/або виявлення системного захворювання, яке може бути причиною свербежу. Під час огляду пацієнт має бути повністю роздягнений, щоб можна було уважно обстежити всі ділянки тіла (підгортання рукавів та штанин, підйому сорочки недостатньо). Дуже часто спостерігаються розчісування, які зазвичай вказують на місця найбільш інтенсивного свербежу. Внаслідок розчісування може з'являтися пігментація шкіри або розвиватися піодермія. Однак відсутність розчісуванб зовсім не свідчить про відсутність свербежу, а говорить швидше про те, що хворий не розчісує місця, що сверблять.

Якщо огляд пацієнта не дав повних відповідей на запитання, необхідно переходити до другого етапу діагностики.

Він передбачає:

• загальний аналіз крові;
• біохімічне дослідження крові (АЛаТ, АСаТ, загальний білірубін та його фракції, лужна фосфатаза, ГГТП; рівень глюкози натще; рівень холестерину; сечовини, сечової кислоти, креатиніну; визначення загального білка та білкових фракцій; рівень заліза та білків; та залізозв'язувальна здатність сироватки, насичення еритроцитів залізом, СРБ тощо);
• загальний аналіз сечі;
• аналіз калу на приховану кров, гельмінти та їх яйця;
• УЗД (органів черевної порожнини, малого тазу, щитовидної залози);
• ЕГДС з біопсією;
• КТ, МРТ;
• рентгенографію органів грудної клітки;
• консультацію профільного спеціаліста [13,1 4].

Таким чином, на перший погляд, звичайний свербіж, з яким найчастіше пацієнт звертається до лікаря-дерматолога, може бути першим або єдиним проявом серйозного захворювання, лікування якого необхідно проводити в профільній установі під контролем вузького фахівця.

Література
1. Адаскевич В. П. Діагностичні індекси у дерматології. – М.: Мед. Книжка – 2004. – 165 с.
2. Кубанова А. А., Мартинов А. А. Концепція та визначення якості життя хворих у дерматології // Вісник дерматології та венерології. – 2004. – № 4.
3. Адаскевич В. П., Козін В. М. Шкірні та венеричні хвороби. – М.: Мед. літ.. – 2009. – 672 с.
4. Шкірні та венеричні хвороби. Довідник/за ред. О. Л. Іванова. – М.: Медицина. – 1997. – 352 с.
5. Соколовський Є. В., Аравійська Є. Р., Монахов К. Н. та ін. Дерматовенерологія: підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів/під. ред. Є. В. Соколовського. – 2-ге вид., Стер. – М: Видавничий центр «Академія». – 2007. – 528 с.
6. Дядькін В. Ю. Довідник з шкірних та венеричних хвороб для лікарів загальної практики / В. Ю. Дядькін. – Казань: Медлітература. – 2006. – 320 с.
7. Пальцев М. А., Потекаєв Н. Н., Казанцева І. А. та ін. Клініко-морфологічна діагностика захворювань шкіри (атлас). –М.: Медицина. – 2004. – 432 с.
8. Пономарьов А. А., Куликов Є. П., Караваєв Н. С. та ін. Рідкісні шкірно-вісцеральні синдроми. – Рязань. – 1998. – 648 с.
9. Галіл-Огли Г. А., Молочков В. А., Сергєєв Ю. В. Дерматоонкологія. – М.: Медицина для всіх. – 2005.
10. Arndt K., Bowers K., Chuttani A. Manual of Dermatologic Therapeutics. – Boston: Little, Brown. – 1995.
11. Bernhard F. Itch. Mechanisms and Management of Pruritus. – New York: McGraw Hill. – 1994.
12. Молочков В. А., Шабалін В. Н., Кряжова С. С., Романенко Г. Ф. Посібник з геронтологічної дерматології. – М.: МОНІКИ. – 2005.
13. Бакстон П. Дерматологія. Пер. з англ. – М.: «Видавництво БІНОМ». – 2006. – 176 с., іл.
14. Внутрішні захворювання. У 10 книжках. Книга 2/пер. з англ. / За ред. Є. Браунвальда, К. Дж. Іссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа та ін. – М.: Медицина. – 1993. –544 с., іл.

---

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, 2015/№4